子宮動脈結扎術在前置胎盤剖宮產術中的應用效果

徐秀英 劉偉武 葉雪梅 徐敏蘭

[摘要] 目的 探討子宮動脈結扎術在前置胎盤剖宮產術中的應用效果。 方法 選擇2012年1月～2013年12月我院收治的因前置胎盤行剖宮產術的產婦56例。按照產婦具體情況、醫生評估和家屬意見將其分為對照組28例和實驗組28例。實驗組產婦術中行子宮動脈結扎術；對照組行常規止血。記錄兩組產婦術中出血量和術后恢復狀況。 結果 實驗組產婦手術時間、平均住院天數均顯著短于對照組（P<0.05），術中出血量、術中輸血例數、術后24 h內出血例數均顯著少于對照組（P<0.05），產褥感染率低于對照組（P<0.05）。兩組產婦產后惡露排除率、月經恢復率、月經周期正常率和母乳分泌情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后6、9個月和1年的FSH、LH、E2水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 前置胎盤剖宮產術中應用子宮動脈結扎術可有效減少術中出血量，縮短產后恢復時間。

[關鍵詞] 子宮動脈結扎術；前置胎盤剖宮術；術中出血量

[中圖分類號] R714.46+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0078-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of uterine artery ligation in the cesarean section for placenta previa. Methods 56 pregnant women who admitted in our hospital and received cesarean section for placenta previa from January 2012 to December 2013 were selected.The patients were divided into control group and experimental group with 28 cases in each group according to the condition of the pregnancy，doctor′s evaluation and families′ advices.Patients in experimental group were conducted uterine artery ligation while patients in control group received conventional hemostasis.The bleeding amount and postoperative recovery of patients between two groups were recorded. Results Patients in experimental group had significant shorter operation time，less bleeding amount，blood transfusion volume， bleeding volume within 24 hours after the operation，lower puerperal infection incidence and shorter average hospitalization time than that of control group（P<0.05）.The lochia excretion rate，normal rate of menstruation period and condition of milk secreation had no significant differences（P>0.05）.The FSH，LH and E2 level at 6 months，9 months and 1 year after the operation had no significant differences between two groups（P>0.05）. Conclusion The application of uterine artery ligation in cesarean section for placenta previa can effectively reduce the bleeding amount during the operation and shorten the recovery time.

[Key words] Uterine artery ligation；Cesarean section for placenta previa；Bleeding amount during the operation

正常胎盤附著于子宮體底部、后壁、前壁或側壁，然而由于人工流產、引產、剖宮產等手術因素增加，妊娠期前置胎盤發生率也隨之升高，其與正常胎盤的差異表現為：胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋子宮內口。前置胎盤是妊娠晚期出血的常見原因之一，也是產后出血的高危因素[1]。產后出血起病急、進展快，是威脅產婦生命的急癥之一[2-4]。產后出血傳統治療方法有宮腔填紗術、宮腔內“8”字縫合術、切除子宮等[5-7]。子宮切除能起到一定程度上的治療效果，但使女性永遠喪失了生育能力，給女性帶來難以彌補的心理創傷[8]。前置胎盤孕婦絕大部分須選擇剖宮產終止妊娠，臨床剖宮產術中或術后大出血風險較大，是分娩期產婦較為常見的并發癥之一，嚴重威脅母嬰生命安全，選取恰當的止血方式，降低術中大出血風險是臨床亟需解決的重要問題。本研究分析前置胎盤剖宮產術中子宮動脈結扎術與傳統宮腔填紗術止血的臨床療效，旨在探尋臨床最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月我院收治的因前置胎盤行剖宮產術的產婦56例。按照孕婦具體情況、醫生評估和家屬意見將其分為實驗組和對照組，各28例。實驗組年齡20～39歲，平均（27.9±3.6）歲；孕周（29±38）周；初產婦7例，經產婦21例；剖宮產史13例。對照組年齡19～39歲，平均（27.2±4.1）歲；孕周（28±39）周；初產婦9例，經產婦19例；剖宮產史11例。排除合并有高血壓、肝腎功能異常、血小板減少、凝血功能異常、術前使用抗凝治療等孕婦。兩組孕婦一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方案

兩組產婦均采用前置胎盤常規剖宮產術娩出胎兒，并進行常規處理。針對首次剖宮產孕婦，取下腹橫切口進行常規切腹，非首次剖宮產孕婦則采用切除原瘢痕切口后進腹方案；手術過程中避開臍帶根部附著部位，靜脈滴注適量催產素，切開子宮快速娩出胎兒，并進行常規處理，宮體注射縮宮素（20 U）和卡前列素氨丁三醇（250 μg），同時按摩子宮、徒手剝離胎盤，脫離胎盤過程中采用溫生理鹽水蛇毒凝血酶紗墊壓迫胎盤剝離面。實驗組采用子宮動脈結扎術進行止血。取出子宮，將膀胱腹膜反折下推，在剖宮產子宮切口下方2～3 cm處觸摸子宮動脈搏動，采用1-0可吸收線由子宮動脈上行支內側2～3 cm處進針，從前向后穿過子宮肌層，但不穿透子宮內膜，再從闊韌帶子宮靜脈叢的最外側無血管處自后向前穿過，最后在子宮動脈上行支處打結，采用同樣的方法處理對側。對照組采用“8”字縫合胎盤剝離面進行止血，并進行宮腔填塞處理，將經過環高壓滅菌的4 cm×600 cm紗條自子宮切口置入宮腔，紗條斷端經宮頸塞入陰道內2～3 cm，更換卵圓鉗后迅速將紗條自子宮下端向宮底填塞，不留死腔。觀察15～30 min，若無活動性出血現象，縫閉子宮切口，并進行相應的后期處理，紗條放置24 h取出。

1.3 檢測指標

檢測并記錄兩組產婦的手術時間、術中出血量（稱重法聯合面積法估計，即吸引器中去除羊水量，15 cm×15 cm紗布約吸收15 ml血；經陰道流血量采用稱重法，即產后血污染手術巾、墊單稱重減去初重量再除以1.05即換算得毫升數）、術中輸血例數、術后24 h內出血例數、產褥感染率、住院天數，并隨訪術后產后惡露排除、產后晚期出血、子宮復舊、月經恢復、術后不同時間點血清FSH、LH、E2。采用西門子自動化學發光免疫分析儀IMMULITE 1000系統及其配套試劑測定雌激素水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦手術相關指標的比較

實驗組產婦手術時間、平均住院天數顯著短于對照組（P<0.05），術中出血量、術中輸血例數、術后24 h內出血例數少于對照組（P<0.05），產褥感染率低于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組產婦術后恢復情況的比較

兩組患者產后半年惡露排除率、月經恢復率、月經周期正常率和母乳分泌率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。兩組患者術后6、9個月和1年的血清FSH、LH和E2的水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

子宮動脈是妊娠子宮血流的主要源頭，約90%的血液來自于子宮動脈。子宮動脈上支較粗，沿子宮側壁迂回上行，供應子宮及子宮底的血液循環，與卵巢動脈的輸卵管動脈支及卵巢分支吻合。前置胎盤剖宮產術中通過結扎子宮動脈可從根源上預防大出血[9-10]，本研究結果顯示，子宮動脈結扎術可有效縮短手術時間、減少術中出血量、減少術中需要輸血人數、降低術后24 h內出血風險，提示前置胎盤剖宮產術中采用子宮動脈結扎術可有效降低術中及術后產婦大出血風險，其臨床療效顯著優于傳統止血方案，與相關報道結果一致[11-13]。

臨床評價手術方案不僅體現在其是否可以有效降低產婦出血風險，還體現在手術方案是否對產婦術后恢復造成不良影響。因此，為了綜合評估子宮動脈結扎術在前置胎盤剖宮產術中的作用，本研究對產婦術后恢復狀況進行統計分析，結果表明傳統宮腔填紗術和子宮動脈結扎術均可在術中有效止血，且產后均未出現出血現象，但是子宮動脈結扎術可以縮短產婦住院天數，降低產褥感染風險等。這一結果提示子宮動脈結扎術與傳統宮腔填紗術均可有效發揮止血的作用，但是子宮動脈結扎術在前置胎盤孕婦剖宮產術中優勢體現在可以有效提高臨床效率，有利于產婦恢復，與Ferrazzani等[14]的報道結果一致。本研究還發現，子宮動脈結扎術與傳統宮腔填紗術對產婦術后子宮及雙側附件、子宮形態恢復、母乳分泌、惡露排出、月經周期及月經量、血清中性激素（FSH、LH及E2）表達等均無明顯差異，提示前置胎盤剖宮產術中行子宮動脈結扎術或傳統宮腔填紗術并未影響產婦術后恢復，與Duan等[15-16]報道結果相一致。

綜上所述，子宮動脈結扎術用于前置胎盤孕婦分娩過程中可阻斷宮體供血從而達到止血目的，該術式因具有可以保留女性生育能力、止血效果好、不需要特殊儀器設備、對產婦術后恢復無不良影響等優點而易被廣大醫務工作人員和孕婦所接受。子宮動脈結扎術用于前置胎盤孕婦分娩手術耗時短，術中出血量少，且對術后產婦恢復無不良反應，是控制前置胎盤剖宮產術中出血的有效治療方案，應在臨床前置胎盤孕婦剖宮產中廣泛推廣。

[參考文獻]

[1] 劉淑允.產后出血危險因素探討[J].中國實用醫刊，2015， 42（24）：64-65.

[2] Kocaoglu N，Gunusen I，Karaman S，et al.Management of anesthesia for cesarean section in parturients with placenta previa with/without placenta accreta：a retrospective study[J].Ginekol Pol，2012，83（2）：99-103.

[3] Shahin AY，Farghaly TA，Mohamed SA，et al.Bilateral uterine artery ligation plus B-Lynch procedure for atonic postpartum hemorrhage with placenta accrete[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108（3）：187-190.

[4] 楊萬敏.結扎子宮動脈上行支治療剖宮產術中出血18例分析[J].海南醫學，2006，17（1）：95-96.

[5] Joshi VM，Otiv SR，Majumder R，et al.Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage[J].BJOG，2007，114（3）：356-361.

[6] 趙野，崔薇，趙彤.中央型前置胎盤剖宮產時宮腔填紗止血方法的探討[J].中國婦幼保健，2008，23（19）：2764-2765.

[7] Chou YC，Wang PH，Yuan CC，et al.Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels to manage delayed postpartum hemorrhage[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9（4）：541-544.

[8] 陳年芳，黃紅英，凌麗.結扎子宮動脈上行支治療產后出血25例臨床分析[J].海南醫學，2009，20（5）：263-264.

[9] 張莉萍，姜小英，黃鳳如.子宮動脈上行支結扎在剖宮產術中大出血的臨床療效觀察[J].中國當代醫藥，2013，20（30）：170-171.

[10] 姜景玉.剖宮產術中難治性大出血的臨床治療探討[J].中國當代醫藥，2013，20（7）：191-192.

[11] O′Leary JL，O′Leary JA.Uterine artery ligation for control of postcesarean section hemorrhage[J].Obstet Gynecol，1974，43（6）：849-853.

[12] 趙斌.子宮動脈結扎術治療剖宮產術中出血的療效分析[J].中國衛生標準管理，2015，6（6）：108-109.

[13] 趙巖.剖宮產術中結扎患者子宮動脈上行支阻斷子宮大出血的效果觀察[J].中國民康醫學，2015，27（10）：60-61.

[14] Ferrazzani S，Guariglia L，Triunfo S，et al.Conservative management of placenta previa-accreta by prophylactic uterine arteries ligation and uterine tamponade[J].Fetal Diagn Ther，2009，25（4）：400-403.

[15] Duan XH，Wang YL，Han XW，et al.Caesarean section combined with temporary aortic balloon occlusion followed by uterine artery embolisation for the management of placenta accrete[J].Clin Radiol，2015，70（9）：932-937.

[16] Prasad S，Gupta T，Divya A.Correlation of the day 3 FSH/LH ratio and LH concentration in predicting IVF outcome[J].J Reprod Infertil，2013，14（1）：23-28.