2000～2014年建水縣孕產婦死亡動態分析

彭艷萍

[摘要] 目的 研究建水縣孕產婦死亡原因及動態變化趨勢，探討孕產婦死亡的相關因素，以降低孕產婦死亡率（MMR），提高婦女的生命質量。 方法 對建水縣1999年10月1日～2014年9月30日17例孕產婦死亡資料進行回顧性分析。 結果 建水縣1999年10月1日～2014年9月30日MMR為19.69/10萬，孕產婦死亡的前3位死亡原因依次是產科出血、羊水栓塞和妊娠合并內科疾病。 結論 加強孕產婦的健康管理，特別是高危孕產婦的篩查和轉診、轉送是降低孕產婦死亡的基礎。

[關鍵詞] 孕產婦死亡；高危篩查管理；產科質量

[中圖分類號] R173 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0165-04

[Abstract] Objective To study the maternal death causes and dynamic change trend of maternal in Jianshui County，to explore the related factors of maternal death，to reduce the maternal mortality rate （MMR），improve the quality of the woman′s life. Methods 17 cases of maternal mortality data from October 1，1999 to September 30，2014 in Jianshui County were retrospectively analyzed. Results MMR for maternal from October 1，1999 to September 30，2014 in Jianshui County was 19.69/100 000，the top three causes of death for maternal was obstetric hemorrhage，amniotic fluid embolism， and pregnancy with internal diseases，respectively. Conclusion To strengthen maternal health management，especially at high risk of maternal screening and referral forwarding is to reduce maternal mortality.

[Key words] Aternal death；High-risk screening management；Obstetric quality

孕產婦死亡率（MMR）是衡量一個國家或地區經濟水平、衛生狀況、醫療保健、母嬰安全和社會發展水平的標準，降低MMR是國家基本公共衛生服務項目和《中國婦女發展綱要》的重要指標之一。降低MMR是現階段婦幼保健工作的核心，為進一步了解建水縣孕產婦死亡狀況、分析影響死亡的相關因素，提出切實可行的干預措施，以降低MMR，現對建水縣孕產婦死亡資料進行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 調查對象

收集建水縣1999年10月1日～2014年9月30日（依據婦幼衛生年報3+1報表模式即上一年第四季度+本年第一、二、三季度為本年度，數據均以本年統稱）死亡孕產婦的相關資料進行回顧性分析。孕產婦死亡即在妊娠期或妊娠終止后42 d內的婦女死亡，但不包括意外或偶然因素所致的死亡[1]。

1.2 方法

每月21～22日由建水縣各個鄉鎮及駐縣各醫療助產機構報送孕產婦保健、住院分娩和婦幼衛生報表到縣婦幼保健院基層保健科，如有孕產婦死亡，由縣婦幼保健院基層科經過專業培訓的婦幼保健醫師收集孕產婦保健手冊、住院病歷、死亡報告卡、個案調查表等相關資料進行入戶調查、核實；每季度由縣婦幼保健院基層科人員進行孕產婦死亡漏報調查和婦幼衛生季報核對；每半年由縣衛生局組織全縣婦產科專家進行孕產婦死亡評審，查找死亡原因，分析存在問題，制定干預措施；每年與計劃生育局、公安局核對孕產婦死亡名冊，避免孕產婦死亡漏報。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對實驗數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MMR的統計

2000～2014年全縣活產總數86 355例，孕產婦死亡17例，MMR為19.69/10萬（表1）。

2.2 MMR的動態變化

2000～2014年間活產數無明顯變化，趨于穩定狀態，MMR有波動（圖1）。

2.3 孕產婦死亡原因及構成比的統計

2000～2014年孕產婦死亡原因構成比中，死亡原因第1位為產科出血8例，占47.05%；第2位為羊水栓塞為4例，占23.52%；第3位為內科合并癥2例，占11.76%；第4位為子宮內翻、異位妊娠和麻醉意外各1例，各占5.89%（表2）。

2.4 孕產婦死亡地點的統計

家中及途中死亡3例，占17.65%，縣級及駐縣級以上醫院死亡14例，占82.35%。

2.5 死亡孕產婦的一般情況統計

2.5.1 一般情況 年齡：最小17歲，最大40歲，平均25.11歲；文化程度：初中文化7例，占41.18%，小學文化9例，占52.94%，文盲1例，占5.88%；職業：農民15例，占88.24%，工人2例，占11.76%。

2.5.2 孕產期保健情況 孕產次：最多的6孕4產，最少的1孕0產；孕產婦保健手冊：已建冊15例，占88.24%，未建冊2例，占11.76%；產檢次數：最多的9次，最少的1次；高危因素篩查：按《云南省高危孕產婦評分標準》評分有高危因素的11例，占64.71%，無高危因素的6例，占35.29%。

2.5.3 住院分娩情況 住院分娩14例（其中1人住院待產未分娩），占82.35%，家中及途中分娩3例，占17.65%。

2.6 評審結果

可避免死亡6例，占35.29%；創造條件可避免死亡6例，占35.29%；不可避免死亡5例，占29.42%。個別孕產婦死亡是多因素造成的而不僅僅是單一的因素所致。

3 討論

3.1 孕產婦死亡動態分析

孕產婦死亡受個人、家庭、社會團體、醫療資源等多因素的影響。2000～2014年建水縣孕產婦死亡17例，其中農民15例，占88.24%，工人2例，占11.76%；文化程度：初小文化16例，占94.12%，文盲1例，占5.88%；孕產次：多孕多產12例，占70.59%，1孕1產5例，占29.41%；高危因素：有高危因素11例，占64.71%，無高危因素6例，占35.29%；住院分娩：住院14例，占82.35%，未住院3例，占17.65%。因此可見，建水縣孕產婦死亡以低文化程度的農業人口及有高危因素的孕產婦居多，普遍存在經濟比較落后、受教程度低、自我保健意識差及多孕多產的特點，居住環境條件比較差，交通不便，均是導致孕產婦死亡的不利因素。死亡原因分析以產科出血居多，共8例（47.05%），產科出血是孕產婦死亡的首位原因，而產科出血的病因與多孕多產密切相關，存在孕產婦死亡的安全隱患；羊水栓塞4例（23.53%），羊水栓塞是產科少見且兇險的并發癥，一旦發生，死亡率極高，臨床上對于頑固性宮縮乏力，縮宮素應用無效，患者出血量與休克程度不一致應考慮羊水栓塞[2]。

3.2 MMR控制的成效

2014年全國婦幼衛生工作會指出，2013年全國MMR下降到23.2/10萬，較2000年降低了56.2%[3]。建水縣2013年MMR為16.91/10萬，較2000年的53.14/10萬降低了36.23個10萬分點，下降幅度為68.18%，明顯低于全國平均水平。15年來建水縣平均MMR為19.69/10萬，低于紅河州歷年目標要求和《中國婦女發展綱要》的目標要求，且MMR有逐年下降趨勢，2009～2011年實現孕產婦死亡連續3年突破零死亡，提示，建水縣孕產婦死亡得到了有效控制，但孕產婦死亡存在偶然性和必然性。

3.3 具體措施

2000～2014年建水縣MMR控制雖有成效，但分析孕產婦死亡原因仍存在諸多問題，針對問題進行干預，以持續降低MMR。

3.3.1 加強產科質量和產科技術培訓 隨著“降消”項目、農村孕產婦住院分娩補助項目、國家基本公共衛生服務項目的實施[4-6]，強化醫療助產機構產科人員的產科適宜技術和急救知識培訓，推廣產科適宜技術，加強產科質量和產科能力建設，提高高危孕產婦的風險防范意識和危重急癥孕產婦的搶救能力，改善醫療助產機構的硬件設施，成立縣級和州級危急孕產婦搶救中心，開辟危急孕產婦搶救綠色通道[7-10]，并與省級醫院定點轉診危急重癥孕產婦，有效降低孕產婦死亡。

3.3.2 加強縣、鄉、村三級婦幼網絡建設 明確各級婦幼人員的職責，實施目標責任管理，規范各級婦幼衛生工作。明確村醫職責重點是管理孕產婦和督促轄區孕產婦住院分娩，取締接生資格[11-13]；嚴格掌握危急孕產婦轉診轉送制度[14]；縣婦幼院每季下鄉、村進行婦幼衛生工作督導和培訓，提高業務水平，鄉鎮衛生院督促村級婦幼醫生更好地管理好每位孕產婦。2000～2014年17例孕產婦死亡中在家中及途中死亡3例，占17.65%，在縣級及駐縣級以上醫院死亡14例，占82.35%，可以看出孕產婦死亡地點也隨著改變，由家中逐漸轉移到醫療助產機構，醫療助產機構內死亡發生率明顯增加，而死于家中相對較少，主要是加強了對村醫管理，規范了縣、鄉、村三級婦幼保健網絡建設，住院分娩率的提高，使危急孕產婦得到及時救治，有效控制孕產婦死亡。

3.3.3 加強孕產婦健康管理 制定孕產婦管理和高危孕產婦管理規范，按《云南省高危孕產婦評分標準》進行高危孕產婦篩查，除平時產前檢查篩查外，建水縣婦幼保健院技術指導組成員每季下鄉鎮進行高危孕產婦篩查，登記個案，按高危評分分級管理，對云南省范圍內各級醫療助產機構發現的高危孕產婦實行每月網絡縱向反饋、橫向聯系，層層落實管理，追蹤隨訪和及時轉診，2015年推行所有醫療機構和所有鄉鎮實行高危孕產婦周報和反饋制度，危急重癥孕產婦實行每日報告和反饋制度，層層落實追訪，有效控制孕產婦死亡。

3.3.4 普及健康教育提高保健意識 建水縣是一個農業大縣，農業人口多，早婚、早育現象尤為突出，多孕多產婦女越來越多，因此，多渠道、多形式、多部門開展健康教育宣傳事關重大，加強健康教育知識的普及，強化群體保健意識仍是現在甚至今后婦幼衛生工作的重點[14-18]。縣婦幼保健院在組織每季下鄉村免費高危篩查時可進行婦幼衛生保健知識講座；每月一次舉辦孕婦學校培訓孕產婦及家屬孕產期保健知識；每日在孕產婦保健門診發放相關宣傳資料和宣傳冊每人達10份以上；利用節假日和科技知識下鄉村等活動進行大型宣傳和咨詢講座。通過各種健康教育活動，提高孕產婦的自我保健意識，促進孕產婦管理質量，達到安全分娩[3]。

3.3.5 國家項目投入促動住院分娩 近年來隨著國家公共衛生服務項目的實施，中央資金和省、州、縣資金大量投入，農村孕產婦住院分娩得到項目和新農合補助[19-20]，農村孕產婦住院分娩幾乎實現全免費，危重急癥孕產婦住院分娩也得到專項資金和民政部門的救助，住院分娩率有了較大提高，遏制舊法接生，MMR逐年下降。

3.3.6 孕產婦死亡評審 死亡原因前3位為產科出血、羊水栓塞、妊娠合并內科疾病，與文獻報道一致[4]。通過評審分析MMR的影響因素：個人、家庭因素中體現文化程度低、自我保健意識差、封建意識強、家庭成員不支持、舊法接生等；醫務人員因素中體現診療處理不當、搶救意識淡薄、產科處理不到位、血源不足、病情估計不足、用藥局限等；延誤因素中交通工具和交通條件延誤、轉診時機延誤、診治延誤等[21-22]。評審結果顯示，不可避免死亡5例，占29.42%，可避免和創造條件可避免死亡12例，占70.58%，建水縣衛生部門針對問題采取了強有力的干預措施，每年組織召開全縣產科建設和孕產婦死亡分析會，不斷加強醫療助產機構產科質量，成立危急孕產婦搶救小組，無論危急孕產婦發生何地危急孕產婦搶救小組專家都不惜代價、全力以赴、積極搶救，縣衛生局組織安排、統一調度、共享醫療資源，認真履行職責，挽救了不少危急重癥孕產婦的生命。

綜上所述，產科出血是引起孕產婦死亡的首位原因，產科人員的技術水平和產科急救水平是導致孕產婦死亡的主要因素，對危急孕產婦風險防范意識不足，產科出血往往低估出血量，延誤了搶救最佳時機。通過評審可避免和創造條件可避免死亡12例，說明孕產婦死亡與產科質量、產科技術水平密切相關，因此提高產科人員的產科技能和搶救能力是今后產科工作的關鍵，應加強健康知識的普及，宣傳婦幼衛生工作的重點，加強婦幼保健三級網絡建設，重點加強孕產婦保健工作，隨訪管理好每位高危孕產婦，落實婦幼衛生項目的實施，切實有效控制孕產婦死亡。

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