自閉癥譜系障礙兒童“地板時光”訓(xùn)練個案

·　肖　婷

?

自閉癥譜系障礙兒童“地板時光”訓(xùn)練個案

·肖婷

摘要：分析一例自閉癥譜系障礙兒童接受“地板時光”治療的過程，觀察治療前后個案在社會互動、情緒表達(dá)以及親子關(guān)系的改變，并以自閉癥療效評估量表、功能情緒發(fā)展量表、社會交往問卷等測評結(jié)果比較訓(xùn)練的成效。

關(guān)鍵詞：自閉癥譜系障礙兒童；“地板時光”訓(xùn)練；療效

語言交流障礙、社會交往障礙、興趣行為異常是自閉癥譜系障礙的臨床三大主癥，其中又以社會交往障礙為核心癥狀。近年來，自閉癥譜系障礙發(fā)病率呈顯著上升的趨勢，我國兒童青少年中自閉癥譜系障礙的患者約有275萬。然而，迄今為止尚未找到確切病因和特效治療方法，早期干預(yù)是目前該領(lǐng)域公認(rèn)的有效手段。

基于發(fā)展、個別差異和人際關(guān)系的模式（DIR治療模式）是目前國外用于干預(yù)自閉癥譜系障礙兒童的主要方法之一，它能夠系統(tǒng)地檢視兒童獨(dú)一無二的生理狀況、家庭關(guān)系以及互動方式下的發(fā)展和能力，幫助識別、綜合兒童和家庭的需要，并進(jìn)行治療。這種治療模式包含三個要素：1.發(fā)展取向，即DIR的治療理念是基于兒童的發(fā)展需要。每個兒童功能情緒發(fā)展經(jīng)歷六個階段（見表1）。2.個別差異，每個兒童的腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展存在差異，他們在接受和處理信息、計劃動作步驟等方面的能力不同。DIR的治療理念強(qiáng)調(diào)需要了解兒童的獨(dú)特需要。3.關(guān)系為本，即DIR的治療理念強(qiáng)調(diào)與兒童建立關(guān)系及產(chǎn)生情感互動的重要性。“地板時光”是DIR干預(yù)模式中的一種干預(yù)技術(shù)和基本的治療過程。“地板時光”用于幫助兒童察覺到他人，察覺到這個世界，并且建立雙向交流。“地板時光”訓(xùn)練主要是通過跟隨兒童的興趣，增加兒童與成人互動的主動性，幫助兒童實(shí)現(xiàn)功能情緒的發(fā)展。它是一種特殊的游戲方式，在20—30分鐘的時間內(nèi)，治療師或家長與孩子“坐在地板上”進(jìn)行游戲互動，鼓勵孩子通過打開和關(guān)閉溝通圈，增加互動。

表1　六個“功能性情緒發(fā)展階段”

一、研究方法

（一）兒童基本信息

嬌嬌（化名），女，3歲8個月，母親孕期無特殊情況，3個月會翻身，8個月會爬，2歲時會走并開始會發(fā)“bɑbɑ”“mɑmɑ”音。3歲3個月因不會說成句的話、不合群、喜歡咬東西，到南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心就診，診斷為自閉癥譜系障礙。嬌嬌之前未接受過“地板時光”訓(xùn)練干預(yù)，語言以單字及少量詞為主，如“鴨鴨”“回家”“拜拜”，且口齒不清。能用一些手勢表達(dá)需求，能夠參加的游戲種類單一。

（二）臨床評估

干預(yù)治療前后，分別用功能性情緒觀察表、社會交往問卷、兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表、自閉癥療效評估量表對兒童進(jìn)行心理評估。溝通圈數(shù)量也作為行為觀察的指標(biāo)。一個完整的溝通圈應(yīng)包括：打開溝通圈、延續(xù)溝通圈、關(guān)閉溝通圈。舉例：孩子拿著物件看著媽媽笑（打開溝通圈），媽媽回應(yīng)微笑（延續(xù)溝通圈），孩子把物件給媽媽（關(guān)閉溝通圈）。

（三）干預(yù)過程

1.干預(yù)時間

“地板時光”訓(xùn)練為每周4次，每次40分鐘（其中前20分鐘由治療師與兒童進(jìn)行互動干預(yù)，后20分鐘為家長在治療師的指導(dǎo)下與孩子進(jìn)行互動），訓(xùn)練共持續(xù)4個月。

2.干預(yù)目標(biāo)及內(nèi)容

通過“地板時光”訓(xùn)練，期望增加嬌嬌與人溝通的主動性，推動其功能情緒發(fā)展。訓(xùn)練的具體目標(biāo)為：增加嬌嬌的自我調(diào)節(jié)能力，增加其對周圍環(huán)境的關(guān)注；幫助嬌嬌與成人建立親密聯(lián)系；促進(jìn)嬌嬌主動運(yùn)用手勢、動作、聲音以及眼神與他人進(jìn)行雙向溝通。

3.干預(yù)的基本過程

干預(yù)過程主要分為三個階段：第一階段是評估階段。在治療室觀察兒童的行為表現(xiàn)及反應(yīng)，記錄行為觀察報告，對兒童的功能情緒進(jìn)行評估，了解兒童目前所達(dá)到的功能情緒階段。在此階段，治療師利用輕松愉悅的游戲互動，與兒童建立親近關(guān)系，全面評估兒童能力，并根據(jù)兒童特點(diǎn)制定相應(yīng)的治療計劃。第二階段是治療階段，對兒童進(jìn)行“地板時光”干預(yù)。此階段，治療師針對兒童的問題行為，以一對一游戲方式進(jìn)行干預(yù)。同時，治療師還對家長進(jìn)行操作培訓(xùn)，指導(dǎo)家長掌握基本干預(yù)技術(shù)，并布置家庭作業(yè)，督促家長在家庭中進(jìn)行延續(xù)干預(yù)。第三階段為再次評估階段。在結(jié)束干預(yù)之前，治療師再次對兒童進(jìn)行臨床評估，了解兒童目前所達(dá)到的功能情緒階段，比較干預(yù)效果，總結(jié)并制定下一階段的治療計劃。

4.干預(yù)治療具體方法

根據(jù)首次評估觀察結(jié)果可發(fā)現(xiàn)：嬌嬌的自我調(diào)節(jié)能力有限，共同關(guān)注能力有限，與他人建立親密聯(lián)系能力有限，雙向溝通尚未出現(xiàn)，專注時間較短，游戲水平低。為了與嬌嬌建立親密聯(lián)系并延長專注時間，治療師選擇與其進(jìn)行撓癢癢游戲。例如，嬌嬌喜歡小鴨子玩具，治療師拿著小鴨子玩具輕輕地從嬌嬌小手開始順著胳膊往上爬，在這種撓癢癢游戲中，增加與嬌嬌的身體接觸，慢慢建立起親密聯(lián)系并延長其專注時間。在游戲過程中，治療師以緩慢而活潑的語言進(jìn)行預(yù)告，讓兒童產(chǎn)生預(yù)測和期待，改善其專注力。整個治療時間，治療師選擇嬌嬌喜歡的兒歌為背景音樂，讓干預(yù)治療活動在愉快、輕松的氛圍下進(jìn)行。在干預(yù)期間，治療師指導(dǎo)嬌嬌媽媽減少指令行為，以嬌嬌喜歡的游戲為基礎(chǔ)，多與嬌嬌進(jìn)行互動，幫助其建立起與嬌嬌的親密關(guān)系。

治療師還通過設(shè)置困難和停頓，來增加嬌嬌利用手勢及有限語言進(jìn)行溝通的主動性。例如，在吹泡泡游戲中，治療師先吹出很多泡泡，引起嬌嬌的注意，然后調(diào)整為只吹一個泡泡，延長嬌嬌專注時間，也讓嬌嬌能夠清楚觀察吹泡泡的過程。其間，治療師給嬌嬌機(jī)會讓她嘗試自己吹。如此兩次后，治療師擰緊瓶蓋，設(shè)置困難，讓嬌嬌因打不開泡泡瓶蓋而主動求助。當(dāng)嬌嬌用手勢、眼神、語言求助后，立即給予回應(yīng)，打開瓶蓋，吹出更多泡泡，強(qiáng)化嬌嬌的主動性。

二、訓(xùn)練效果

嬌嬌接受“地板時光”干預(yù)治療4個月后，在社會互動、語言溝通、感知覺方面均有明顯進(jìn)步。干預(yù)前，嬌嬌只能進(jìn)行1—2個溝通圈，少有自己的想法，游戲中常漫無目的地更換玩具，或重復(fù)性地操弄物件。4個月后，嬌嬌能主動表達(dá)自己的一些想法，能進(jìn)行簡短的對話，也開始能察覺到他人的情緒，溝通圈增加至5個左右。家長也在“地板時光”干預(yù)治療后，接納了嬌嬌的行為與情緒，學(xué)會與嬌嬌互動，親子關(guān)系也變得更親近。

功能性情緒觀察結(jié)果顯示，干預(yù)前，嬌嬌自我調(diào)節(jié)及共同關(guān)注有限，親密聯(lián)系有限，雙向溝通期望未出現(xiàn)。干預(yù)后，嬌嬌自我調(diào)節(jié)及共同關(guān)注穩(wěn)定，親密聯(lián)系穩(wěn)定，但雙向溝通仍然有限，復(fù)雜溝通期望仍未出現(xiàn)。

從自閉癥療效評估量表前后測得分可以看到，嬌嬌在語言、社交、感知覺以及行為方面存在較大程度的進(jìn)步（見圖1）。感覺統(tǒng)合功能方面，干預(yù)前嬌嬌感知接收反應(yīng)低，易分心，未能確認(rèn)感覺信息；干預(yù)后，能確認(rèn)感覺信息，存在一定敏感度。語言方面，語言量上有所增加，語用能力也有進(jìn)步。社交方面，主動性增加，與成人親密度增加，目光交流關(guān)注時間延長。社交問卷的得分也進(jìn)一步說明了其在社交能力方面的進(jìn)步（見圖2）。行為方面，咬東西現(xiàn)象基本消失。

圖1　自閉癥療效評估量表前后得分比較

圖2　干預(yù)前后社會交往問卷得分

參考文獻(xiàn)：

［1］Knapp M，Romeo R，Beecham J.Economic cost of autism in the UK.Autism，2009，13（3）:317—336.

［2］Autism and Developmental Disabilities Monitoring Newwork Surveilance Year 2002 Principal Investigators. Revalence of autism spectrum disorders-Autism and Developmental Disabilities Monitoring Newwork，14 Sites，2002.MMWR Surveilance summanries，2007，56（SS01）: 12—28.

［3］Kogan MD，Blumberg SJ，Schieve LA.Prevalence of parent-reported diagnosis of autismspectrum disorder among children in the US，2007.Pediatrics，2009，124 （5）：1395—1403.

［4］Levy SE，Mandell DS，Schultz RT.Autism. Lancet，2009，374（9701）：1627—1638.

［5］香港協(xié)康會.“樂在地板時間”社交互動訓(xùn)練指南［Z］.香港：協(xié)康會，2008.

中圖分類號：G764

作者單位：（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，210029）