自閉癥譜系障礙兒童“地板時光”訓練個案

·　肖　婷

?

自閉癥譜系障礙兒童“地板時光”訓練個案

·肖婷

摘要：分析一例自閉癥譜系障礙兒童接受“地板時光”治療的過程，觀察治療前后個案在社會互動、情緒表達以及親子關系的改變，并以自閉癥療效評估量表、功能情緒發展量表、社會交往問卷等測評結果比較訓練的成效。

關鍵詞：自閉癥譜系障礙兒童；“地板時光”訓練；療效

語言交流障礙、社會交往障礙、興趣行為異常是自閉癥譜系障礙的臨床三大主癥，其中又以社會交往障礙為核心癥狀。近年來，自閉癥譜系障礙發病率呈顯著上升的趨勢，我國兒童青少年中自閉癥譜系障礙的患者約有275萬。然而，迄今為止尚未找到確切病因和特效治療方法，早期干預是目前該領域公認的有效手段。

基于發展、個別差異和人際關系的模式（DIR治療模式）是目前國外用于干預自閉癥譜系障礙兒童的主要方法之一，它能夠系統地檢視兒童獨一無二的生理狀況、家庭關系以及互動方式下的發展和能力，幫助識別、綜合兒童和家庭的需要，并進行治療。這種治療模式包含三個要素：1.發展取向，即DIR的治療理念是基于兒童的發展需要。每個兒童功能情緒發展經歷六個階段（見表1）。2.個別差異，每個兒童的腦神經系統發展存在差異，他們在接受和處理信息、計劃動作步驟等方面的能力不同。DIR的治療理念強調需要了解兒童的獨特需要。3.關系為本，即DIR的治療理念強調與兒童建立關系及產生情感互動的重要性。“地板時光”是DIR干預模式中的一種干預技術和基本的治療過程。“地板時光”用于幫助兒童察覺到他人，察覺到這個世界，并且建立雙向交流。“地板時光”訓練主要是通過跟隨兒童的興趣，增加兒童與成人互動的主動性，幫助兒童實現功能情緒的發展。它是一種特殊的游戲方式，在20—30分鐘的時間內，治療師或家長與孩子“坐在地板上”進行游戲互動，鼓勵孩子通過打開和關閉溝通圈，增加互動。

表1　六個“功能性情緒發展階段”

一、研究方法

（一）兒童基本信息

嬌嬌（化名），女，3歲8個月，母親孕期無特殊情況，3個月會翻身，8個月會爬，2歲時會走并開始會發“bɑbɑ”“mɑmɑ”音。3歲3個月因不會說成句的話、不合群、喜歡咬東西，到南京醫科大學附屬腦科醫院兒童心理衛生研究中心就診，診斷為自閉癥譜系障礙。嬌嬌之前未接受過“地板時光”訓練干預，語言以單字及少量詞為主，如“鴨鴨”“回家”“拜拜”，且口齒不清。能用一些手勢表達需求，能夠參加的游戲種類單一。

（二）臨床評估

干預治療前后，分別用功能性情緒觀察表、社會交往問卷、兒童感覺統合能力發展評定量表、自閉癥療效評估量表對兒童進行心理評估。溝通圈數量也作為行為觀察的指標。一個完整的溝通圈應包括：打開溝通圈、延續溝通圈、關閉溝通圈。舉例：孩子拿著物件看著媽媽笑（打開溝通圈），媽媽回應微笑（延續溝通圈），孩子把物件給媽媽（關閉溝通圈）。

（三）干預過程

1.干預時間

“地板時光”訓練為每周4次，每次40分鐘（其中前20分鐘由治療師與兒童進行互動干預，后20分鐘為家長在治療師的指導下與孩子進行互動），訓練共持續4個月。

2.干預目標及內容

通過“地板時光”訓練，期望增加嬌嬌與人溝通的主動性，推動其功能情緒發展。訓練的具體目標為：增加嬌嬌的自我調節能力，增加其對周圍環境的關注；幫助嬌嬌與成人建立親密聯系；促進嬌嬌主動運用手勢、動作、聲音以及眼神與他人進行雙向溝通。

3.干預的基本過程

干預過程主要分為三個階段：第一階段是評估階段。在治療室觀察兒童的行為表現及反應，記錄行為觀察報告，對兒童的功能情緒進行評估，了解兒童目前所達到的功能情緒階段。在此階段，治療師利用輕松愉悅的游戲互動，與兒童建立親近關系，全面評估兒童能力，并根據兒童特點制定相應的治療計劃。第二階段是治療階段，對兒童進行“地板時光”干預。此階段，治療師針對兒童的問題行為，以一對一游戲方式進行干預。同時，治療師還對家長進行操作培訓，指導家長掌握基本干預技術，并布置家庭作業，督促家長在家庭中進行延續干預。第三階段為再次評估階段。在結束干預之前，治療師再次對兒童進行臨床評估，了解兒童目前所達到的功能情緒階段，比較干預效果，總結并制定下一階段的治療計劃。

4.干預治療具體方法

根據首次評估觀察結果可發現：嬌嬌的自我調節能力有限，共同關注能力有限，與他人建立親密聯系能力有限，雙向溝通尚未出現，專注時間較短，游戲水平低。為了與嬌嬌建立親密聯系并延長專注時間，治療師選擇與其進行撓癢癢游戲。例如，嬌嬌喜歡小鴨子玩具，治療師拿著小鴨子玩具輕輕地從嬌嬌小手開始順著胳膊往上爬，在這種撓癢癢游戲中，增加與嬌嬌的身體接觸，慢慢建立起親密聯系并延長其專注時間。在游戲過程中，治療師以緩慢而活潑的語言進行預告，讓兒童產生預測和期待，改善其專注力。整個治療時間，治療師選擇嬌嬌喜歡的兒歌為背景音樂，讓干預治療活動在愉快、輕松的氛圍下進行。在干預期間，治療師指導嬌嬌媽媽減少指令行為，以嬌嬌喜歡的游戲為基礎，多與嬌嬌進行互動，幫助其建立起與嬌嬌的親密關系。

治療師還通過設置困難和停頓，來增加嬌嬌利用手勢及有限語言進行溝通的主動性。例如，在吹泡泡游戲中，治療師先吹出很多泡泡，引起嬌嬌的注意，然后調整為只吹一個泡泡，延長嬌嬌專注時間，也讓嬌嬌能夠清楚觀察吹泡泡的過程。其間，治療師給嬌嬌機會讓她嘗試自己吹。如此兩次后，治療師擰緊瓶蓋，設置困難，讓嬌嬌因打不開泡泡瓶蓋而主動求助。當嬌嬌用手勢、眼神、語言求助后，立即給予回應，打開瓶蓋，吹出更多泡泡，強化嬌嬌的主動性。

二、訓練效果

嬌嬌接受“地板時光”干預治療4個月后，在社會互動、語言溝通、感知覺方面均有明顯進步。干預前，嬌嬌只能進行1—2個溝通圈，少有自己的想法，游戲中常漫無目的地更換玩具，或重復性地操弄物件。4個月后，嬌嬌能主動表達自己的一些想法，能進行簡短的對話，也開始能察覺到他人的情緒，溝通圈增加至5個左右。家長也在“地板時光”干預治療后，接納了嬌嬌的行為與情緒，學會與嬌嬌互動，親子關系也變得更親近。

功能性情緒觀察結果顯示，干預前，嬌嬌自我調節及共同關注有限，親密聯系有限，雙向溝通期望未出現。干預后，嬌嬌自我調節及共同關注穩定，親密聯系穩定，但雙向溝通仍然有限，復雜溝通期望仍未出現。

從自閉癥療效評估量表前后測得分可以看到，嬌嬌在語言、社交、感知覺以及行為方面存在較大程度的進步（見圖1）。感覺統合功能方面，干預前嬌嬌感知接收反應低，易分心，未能確認感覺信息；干預后，能確認感覺信息，存在一定敏感度。語言方面，語言量上有所增加，語用能力也有進步。社交方面，主動性增加，與成人親密度增加，目光交流關注時間延長。社交問卷的得分也進一步說明了其在社交能力方面的進步（見圖2）。行為方面，咬東西現象基本消失。

圖1　自閉癥療效評估量表前后得分比較

圖2　干預前后社會交往問卷得分

參考文獻：

［1］Knapp M，Romeo R，Beecham J.Economic cost of autism in the UK.Autism，2009，13（3）:317—336.

［2］Autism and Developmental Disabilities Monitoring Newwork Surveilance Year 2002 Principal Investigators. Revalence of autism spectrum disorders-Autism and Developmental Disabilities Monitoring Newwork，14 Sites，2002.MMWR Surveilance summanries，2007，56（SS01）: 12—28.

［3］Kogan MD，Blumberg SJ，Schieve LA.Prevalence of parent-reported diagnosis of autismspectrum disorder among children in the US，2007.Pediatrics，2009，124 （5）：1395—1403.

［4］Levy SE，Mandell DS，Schultz RT.Autism. Lancet，2009，374（9701）：1627—1638.

［5］香港協康會.“樂在地板時間”社交互動訓練指南［Z］.香港：協康會，2008.

中圖分類號：G764

作者單位：（南京醫科大學附屬腦科醫院，210029）