Mast Quadrant微創通道與傳統開放式內固定治療胸腰椎骨折的臨床比較

張利強，張紹偉，彭李華，趙光榮，廖　濤

(重慶市璧山區人民醫院骨科　402760)

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Mast Quadrant微創通道與傳統開放式內固定治療胸腰椎骨折的臨床比較

張利強，張紹偉△，彭李華，趙光榮，廖濤

(重慶市璧山區人民醫院骨科402760)

[摘要]目的比較Mast Quadrant微創通道微創椎弓根釘內固定與傳統開放內固定治療胸腰椎骨折的效果。方法46例胸腰椎骨折患者隨機分為微創組和開放組，微創組采用Mast Quadrant 微創通道下椎弓根釘內固定，開放組采用傳統開放椎弓根釘內固定，比較兩組患者圍術期相關指標、影像學指標、腰背疼痛改善情況。結果兩組病例在手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量等比較，差異有統計學意義(P<0.05)，住院天數及術后手術傷口疼痛視覺模擬評分法(VAS) 評分等比較，差異有統計學意義(P<0.05)；傷椎椎體前緣高度術前與術后影像學比較，差異有統計學意義(P<0.05)，后凸 Cobb角術前與術后比較差異有統計學意義(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論經Mast Quadrant 微創通道下椎弓根內固定治療胸腰椎骨折具有操作簡單、術中出血少、術后疼痛輕、患者恢復快、住院時間短等優點。

[關鍵詞]胸腰椎骨折；椎弓根釘；微創；內固定

脊柱骨折是骨外科常見疾病，其中約40%為胸腰椎骨折[1]，目前在診療過程中對于判斷胸腰椎骨折的類型、手術適應證及手術方式等方面仍然存在爭議[2]。自1963年有報道應用椎弓根螺釘系統治療胸腰椎骨折以來，后路開放切開復位短節段椎弓根釘棒內固定術已經成為了治療胸腰段骨折的主要方法[3-4]，近年來，經胸腰椎微創牽開器 Mast Quadrant 行微創椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折的方法已廣泛應用于臨床，并取得了不錯的臨床效果[5]。現將本院開展Mast Quadrant 微創手術椎弓根內固定與傳統開放手術治療胸腰椎骨折的臨床對比觀察報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2014年9月，本院收治的46例胸腰椎骨折患者，按患者意愿分為微創組和開放組。微創組24例，其中男15例，女9例，年齡15～63歲，平均(43.2+5.1)歲，受傷至手術時間3～7 d，平均受傷至手術時間4.9 d；開放組22例，其中男14例，女8例，年齡17～65歲，平均(45.7+4.8)歲，受傷至手術時間3～8 d，平均受傷至手術時5.2 d。 所有患者無神經損傷癥狀，無需椎管減壓的單節段椎體骨折，無其他合并傷。兩組患者經CT檢查證實組間術前各影像學指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。骨折患者基本情況見表1。

1.2方法

1.2.1微創組治療方法全身麻醉取俯臥位，手術前在C臂機透視下定位傷椎相鄰上、下椎體的椎弓根位置，并在體表標記；依標記取約1.5 cm的手術切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜層，鈍性分離多裂肌間隙并逐級插入擴張管道，選擇合適深度的Quadrant通道葉片，清理術野中的軟組織，顯露椎弓根進釘點[6]，在傷椎及傷椎上、下鄰近的正常椎體椎弓根內置入椎弓根釘，固定后縱向撐開，使壓縮椎體高度恢復(利用完整的前后縱韌帶的壓迫及牽拉作用)，置入連接棒固定后取出Quadrant系統。再同法完成對側椎弓根釘棒內固定，雙側分別放置引流管，縫合手術切口。

表1　骨折患者基本情況

表2　兩組患者圍術期觀察指標比較±s)

術中出血量：手術中引流量+紗布墊血量(每張紗布墊約20 mL血液)-沖洗量；術后引流量：術后至拔出引流管前所引流的總量。

1.2.2開放組治療方法全身麻醉取俯臥位，在C臂機透視下定位傷椎，以傷椎棘突部位為中心，逐層切開皮膚、皮下組織，充分顯露傷椎及其上下節段正常椎體[7]。C臂透視下精確定位，于傷椎上、下椎各直入2枚椎弓根釘，撐開損傷椎體，恢復其椎體前緣高度，安裝連接棒，拎緊頂絲，復位滿意后采用連接桿固定，以無菌生理鹽水沖洗傷口，放置負壓引流管，逐層縫合[8]。

1.2.3術后處理兩組患者術后平臥或側臥，均常規靜脈注射抗生素48 h后，開放組患者24 h內引流小于50 mL拔出引流管，微創組術后48 h內拔除引流管[9]。微創組術后臥床休息3～5 d，開放組術后臥床休息7～10 d，佩帶腰圍逐漸下床行走。囑患者術后3個月內避免腰部過度負重和彎腰過度，12～18個月行內固定取出術。

1.2.4療效評價臨床指標觀察：手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量、住院天數等。疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[10]評估術前、術后 1、2周及術后1個月隨訪患者傷口疼痛情況。影像學評估：全部病例術后1周行X線檢查，并與術前X線片對比觀測，測量矢狀面 Cobb 角、傷椎前緣高度。

2結果

2.1圍術期指標觀察兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量等比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2VAS評分比較兩組患者術后疼痛明顯緩解，微創組與開放組1個月內傷口疼痛 VAS 評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。輸血例數：微創組0例；開放組3例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。術后使用止痛藥：微創組4例，開放組15例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3影像學評估兩組病例傷椎椎體前緣高度術前與術后比較，差異有統計學意義(P<0.05)；后凸Cobb角術前與術后比較，差異有統計學意義(P<0.01)；但組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4典型病例患者，女，46歲，因高處墜落傷致腰背部疼痛、活動受限2 h入院。入院診斷為：腰1椎體爆裂性骨折，入院后第4天行經 Mast Quadrant 微創通道下椎弓根內固定術，見圖1。

表3　兩組患者各時期VAS評分比較±s，分)

表4　兩組患者影像學參數比較±s)

*：P<0.05，組內與術前比較；△：P<0.01，組間術后比較。

A：術前側位X線片；B：術前正位X線片；C：術前CT；D：術后正位X線片；E:術后側位X線片。

圖1典型病例影像資料

3討論

由于傳統開放手術中椎旁肌肉廣泛的剝離和術中長時間的牽拉，會引起局部肌肉壞死及纖維瘢痕化，從而導致遠期的腰背部慢性疼痛及僵硬等不適感[11-13]；且具有手術創傷大、出血量多、恢復較慢等缺點[14]。因而微創手術得到了患者和醫生的歡迎。采用Mast Quadrant微創通道行后路椎弓根釘棒固定，經鈍性分離多裂肌束并插入擴張通道管，由椎旁肌的肌間隙進入并顯露上關節突及橫突根部，可在直視下置入椎弓根釘內固定，無需大范圍剝離椎旁肌，大大降低了對肌肉的損傷，有效保留椎旁軟組織的生理功能，并降低術后腰背痛的發生率。

本研究結果顯示，微創患者可進行早期下床活動，有效減少了長期臥床可能導致的多種并發癥的發生[15]。與傳統開放手術相比，微創具有以下優點：(1)手術時間更短；(2)手術切口小；(3)術中出血量和術后引流量更少；(4)術后患者傷口疼痛 VAS 評分明顯降低；(5)對脊柱后柱軟組織及骨性結構的副韌帶損傷小，術后早期恢復時間短；(6)患者住院時間縮短。微創的適應證有：(1)單純的椎體壓縮性骨折；(2)爆裂性不穩定型骨折，椎管內無占位或輕度占位且無神經系統損傷的患者；(3)部分可以保守治療，但不愿長時間臥床的患者。但適應證與禁忌證是相對的，隨著微創技術的發展，現在已有部分學者報道在微創通道下行胸腰椎骨折需椎管減壓的手術治療。術中操作要點及注意事項：(1)注意體位的擺放，使胸腰段保持過伸位，利用體位使骨折部分復位，但要防止過伸角度過大，避免加重骨折；(2)注意體表準確的定位，反復在C臂透視下定位并作好標記，避免手術部位發生錯誤；(3)選擇理想的椎弓根螺釘的進針點，反復準確使用C臂透視，按照“寧上勿下、寧外勿內”的原則，避免損傷脊髓及神經根，造成嚴重的并發癥；(4)術中使用撐開復位器利用后縱韌帶及椎間盤的軸向撐開力使椎管內小骨塊閉合復位，糾正后凸成角，恢復脊柱的生理彎曲。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證的前提下，經 Mast Quadrant 微創通道行椎弓根內固定術，不需剝離椎旁肌，對腰背肌功能影響極小，與傳統開放手術方式相比具有操作簡單、術中出血少、術后疼痛輕、恢復快等優勢，具有臨床推廣使用價值。

參考文獻

[1]Defino HL，Canto FR.Low thoracic and lumbar burst fractures:radiographic and functional outcomes[J]． Eur Spine J，2007，16(11):1934-1943．

[2]翟樹超，魯世保.胸腰椎骨折的分類系統及手術治療研究進展[J].實用骨科雜志，2014，20(10)：914-917.

[3]Gelb D,Ludwing S,Karp JE,et al.Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation[J].J Spinal Disord Tech,2010,23(5):293-301.

[4]Verlaan JJ,Diekerhof CH,Buskens E,et al.Surgical treatment fractures of the thoracic and lumbar spine:a systemic review of the literature on techniques,complications,and outcome[J].Spine,2004(29):803-814.[5]吳增志，賴茂松，熊浩,等.微創通道與傳統內固定治療胸腰椎骨折的療效比較[J].實用骨科雜志，2014，20(10)：925-927.

[6]汪學軍，吳亞鵬，李開南，等.微創椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折中期椎體運動節段高度維持的研究[J].四川醫學，2010,31(1)：30-32.

[7]劉憲義，李淳德，邑曉東，等.球囊擴張椎體成形與椎弓根釘置入內固定治療胸腰椎爆裂性骨折的效果對比[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010,14(22):4131-4134.

[8] 吳亞鵬，王達義，常巍，等.微創內鏡下椎弓根釘固定治療無神經損傷胸腰椎骨折[J].實用骨科雜志，2010,16(7)：520-521.

[9]常躍文，匡勇，張磊，等.椎弓根釘棒內固定結合開放后凸成形術治療胸腰段椎體新鮮爆裂性骨折[J].脊柱外科雜志，2010,8(4)：233-235.

[10]李廣宇.疼痛程度評估:視覺模擬評分法[N].醫藥經濟報，2011-8-22.

[11]Kim DY,Lee SH,Chung SK,et al.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength:percutaneous versus open pedicle screw fixation[J].Spine,2005(30):123-129.

[12]Wild MH,Cless M,Plieschnegger C,et al.Five-year follow-up examination after purely minimally invasive posterior stabilization of thoracolumbar fractures:a comparison of minimally invasive percutaneously and conxentionally open treated patients[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(5):335-343.

[13]Stevens KJ,Spenciner DB,Griffiths KL,et al.Comparison of minimally invasive and conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic resonance imaging and retraction pressure studies[J].J Spine Disord Tech,2006,19(2):77-86.

[14]王洪偉，李長青，周躍,等.微創與傳統開放附加傷椎經椎弓根螺釘內固定手術治療胸腰椎骨折的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(2)：112-116.

[15]杜順杰.微創與傳統切開椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的比較[D].石家莊：河北醫科大學，2012.

Clinical comparison between minimal invasive internal fixation with Mast Quadrant and traditional open internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures

Zhang Liqiang,Zhang Shaowei△,Peng Lihua,Zhao Guangrong,Liao Tao

(DepartmentofOrthopedics,BishanPeople′sHospital,Chongqing402760,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the curative effect between minimal invasive internal fixation with Mast Quadrant and traditional open internal fixation for treating thoracolumbar fractures.MethodsA total of 46 cases suffered thoracolumbar fractures were randomly divided into the minimally invasive group (MQ) and the traditional open group (TO),the patients in MQ group received minimally invasive pedicle internal fixation under Mast Quadrant minimal invasive channel;the patients in TO group received pedicle internal fixation under traditional open channel.Perioperative related indicators,imaging indicators and improvements of low back pain were recorded and statistically compared respectively.ResultsThe different of the volume of blood loss,operation time and length of incision and postoperative volume of drainage between the two groups were statistically significant (P<0.05),the different of the volume of hospital duration,postoperative VAS score between the two groups were statistically significant(P<0.05).The different of the volume of flange height in injured vertebral fanterior,Cobb Angle between preoperative and postoperative were statistically significant(P<0.05).And comparison between groups had no statistical significance(P>0.05).ConclusionCompared with traditional open operation,minimally invasive pedicle internal fixation under Mast Quadrant minimal invasive channel has the advantage of more simple operation,less intraoperative bleeding and postoperative pain less invasive,fast recovery and short hospitalization stay.

[Key words]thoracolumbar fracture;pedicle screw;minimally invasive;interna

作者簡介：張利強(1980-)，主治醫師，本科，主要從事脊柱及創傷骨科工作。△通訊作者，Tel:13983220875；E-mail:2542185779@qq.com。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.021

[中圖分類號]R683.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)17-2367-03

(收稿日期：2015-12-08修回日期：2016-01-11)