鞍區腫瘤切除術經眶上外側入路與單側冠狀入口經額入路的對比分析

代永慶，錢亦華，申向竹

(西安交通大學醫學院附屬漢中3201醫院神經外科，陜西漢中 723000)

?

鞍區腫瘤切除術經眶上外側入路與單側冠狀入口經額入路的對比分析

代永慶，錢亦華，申向竹

(西安交通大學醫學院附屬漢中3201醫院神經外科，陜西漢中 723000)

[摘要]目的探討經眶上外側入路治療鞍區腫瘤的效果及安全性。方法收集該院神經外科2012年4月至2014年12月手術治療的29例鞍區腫瘤患者的臨床及手術資料進行回顧性分析，根據手術入路分為眶上組16例和對照組13例，對兩組患者的手術效果及并發癥的情況進行比較。結果眶上組共有14例患者進行了全切手術，全切率87.50%，對照組的11例患者進行手術全切，全切率為84.62%，但兩種入路方式對患者鞍區腫瘤的全切率影響不明顯(P>0.05)。眶上組的手術時間(187.5±33.9)min、術中出血量(180.2±38.5)mL、住院時間(8.3±2.5)d均顯著的低于對照組的手術時間(249.1±46.3)min、術中出血量(269.5±45.8)mL、住院時間(10.4±2.8)d，差異均有統計學意義(P<0.05)。眶上組和對照組兩組患者手術成功率均為100%；眶上組次日視力顯著改善的有13例(81.25%)，對照組視力顯著改善的有11例(84.62%)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.057，P>0.05)。眶上組的術后并發癥率31.25%低于對照組的38.26%，但差異無統計學意義(P>0.05)。結論經眶上外側入路治療鞍區腫瘤與單側冠狀入口經額入路治療效果相當，但是可以顯著的縮短手術時間、減少術中出血及住院時間，同時不會增加手術并發癥的發生。

[關鍵詞]經眶上外側入路；鞍區腫瘤；單側冠狀入口經額入路；安全性

鞍區腫瘤即蝶鞍及其周圍組織發生的腫瘤，包括鞍內、鞍上與鞍旁腫瘤三類。其病變種類較多，且解剖位置較深，周圍有神經、垂體、頸內動脈等重要神經、血管與組織，手術難以顯露，腫瘤全切除較為困難，手術風險較大，極易遺留并發癥[1]。手術是治療鞍區腫瘤的主要措施，但其手術入路是臨床一直研究的重點，隨著顯微外科技術的發展，其入路途徑不斷增加，常見術式有經眶上外側入路與單側冠狀入口經額入路手術。相關文獻指出[2]，經眶上外側入路在減少中樞神經組織損傷、減少并發癥方面具有顯著的治療作用。本研究對本院收治的29例鞍區腫瘤患者分別實施經眶上外側入路與單側冠狀入口經額入路手術治療，對比分析其臨床療效及并發癥狀況。

1資料與方法

1.1一般資料收集本院2012年4月至2014年12月神經外科手術治療的29例鞍區腫瘤患者的臨床及手術資料，根據手術入路分為眶上組16例和對照組13例。納入標準：(1)患者入院后經CT、MRI檢查確診，術后病理檢查證實；(2)患者入院時臨床主要表現為：視力減退、偏盲、頭痛、發熱、多飲、多尿及性功能障礙等；(3)術前均簽訂知情同意書。排除標準：(1)合并腦血管疾病，腦出血、腦梗死病史的患者；(2)合并嚴重的心、肝、腎功能障礙的患者；(3)合并其他部位的顱內腫瘤的患者；(4)臨床及手術資料不完整的患者。眶上組16例患者，其中男11例、女5例，年齡28～64歲，平均(45.2±13.9)歲，主要包括：垂體腫瘤8例、腦膜瘤4例，顱咽管瘤3例，拉特克囊腫1例，腫瘤大小范圍(1.3 cm×1.2 cm×1.1 cm)～(3.4 cm×2.2 cm×2.8 cm)，平均(9.21±4.97)cm3，均為鞍上或鞍內向鞍上生長的腫瘤，腫瘤壓迫視交叉12例、壓迫三腦室底4例，腫瘤質地：囊實性9例、囊性5例、實性2例，實質部分質地偏軟。對照組13例患者，其中男9例、女4例，年齡33～57歲，平均(43.1±12.8)歲，主要包括：垂體腫瘤6例、腦膜瘤3例、顱咽管瘤1例、拉特克囊腫1例，腫瘤大小范圍(1.2 cm×1.1 cm×1.1 cm)～(3.5 cm×2.1 cm×2.6 cm)，平均(9.18±4.68)cm3，均為鞍上或鞍內向鞍上生長的腫瘤，腫瘤壓迫視交叉10例、壓迫三腦室底3例，腫瘤質地：囊實性7例、囊性3例、實性3例，實質部分質地偏軟。兩組患者年齡、性別等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術前、術后MRI檢查所以患者在治療前后采用MRI檢測，其操作過程如下：選用美國GE公司的Optix1.5T MRI儀，對顱腦及蝶鞍區進行平掃±增強掃描，掃描厚層為2～5 mm，增強掃描造影劑選用非離子型碘對比劑碘佛醇，劑量為800 mL。

1.2.2手術方法(1)眶上組：16例患者采用經眶上外側入路手術治療，患者采用2%利多卡因局部麻醉后，保持仰臥位，使用Mayfield頭架固定，于眉毛外側半行切口，始于眶上切跡之眶上神經，止于眉外側額骨顴突。于顳溝內顳線后行寬25～30 mm、高15～20 mm小孔，游離骨瓣。以弧形方式打開硬膜，懸吊基底向眶，使用牽開器抬起額葉底面，開放蛛網膜下腔引流腦脊液。腦組織回縮后使用顯微鏡充分暴露鞍區結構與腫瘤組織，采用顯微技術分離、切除腫瘤，術中操作時應注意視神經、大腦前動脈與前交通動脈等重要神經血管結構，避免損傷。止血后，使用林格氏液灌注硬腦膜內腔，并縫合，采用1～2鈦連接片固定骨瓣，縫合皮膚。(2)對照組：13例患者采用單側冠狀入口經額入路手術治療，采用翼點入路皮瓣，切口始于距中線3～4 cm處，位于發際線后弧形向下延伸，止于耳前但高于顴弓水平，長約8～10 cm。于帽狀腱膜下層分離皮瓣，骨膜下分離皮瓣，并將其向前下方翻開，充分暴露眶上緣，剝離并懸吊顳肌。于眼眶上方行5 cm×3 cm的骨瓣，在窗內行4 cm×3 cm基底向眶部的硬膜瓣，剪開其4個角，直達骨緣。切開外側裂池，是否腦脊液，抬起額部，切除腫瘤，生理鹽水沖洗硬膜內腔，縫合切口。

2結果

2.1兩組患者鞍區腫瘤全切率比較眶上組14例患者進行了全切手術，全切率87.50%，對照組11例患者進行手術全切，全切率為84.62%，但兩種入路方式對患者鞍區腫瘤的全切率影響不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術情況比較眶上組手術時間(187.5±33.9)min、術中出血量(180.2±38.5)mL、住院時間(8.3±2.5)d均顯著低于對照組的手術時間(249.1±46.3)min、術中出血量(269.5±45.8)mL、住院時間(10.4±2.8)d，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者的鞍區腫瘤全切情況表(n)

表2　兩組患者手術情況比較±s)

2.3兩組患者手術結果及術后并發癥比較眶上組和對照組患者手術成功率均為100%，術中未出現患者死亡；眶上組次日視力顯著改善的有13例(81.25%)、對照組視力顯著改善的有11例(84.62%)，兩組差異無統計學意義(χ2=0.057，P>0.05)。眶上組和對照組均未出現切口感染、和顱內感染，眶上組術后并發癥率31.25%低于對照組的38.26%，但差異無統計學意義(χ2=0.165，P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者的手術并發癥結果比較

3討論

鞍區腫瘤是臨床常見的腫瘤疾病，蝶鞍是垂體窩和鞍背，處于顱內正中位置，包含鞍結節、中床突、視神經管、鞍背、垂體窩、前床突、后床突等多種組織，局部解剖結構較為復雜，一旦發病腫瘤可能累及多個區域，并可能導致患者合并視覺障礙、垂體腺內分泌障礙、顱神經損傷等多種癥狀[3]。鞍區腫瘤因其發病部位的不同而分為不同種類，如垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、膠質瘤、生殖細胞瘤等。手術是治療鞍區腫瘤的重要措施，但由于該腫瘤位于顱底中央，解剖結構較為復雜，病變位置較深，充分顯露病變較為困難[4]。臨床根據手術入路分為經眶上外側入路與單側冠狀入口經額入路，單側冠狀入口經額入路手術雖然能夠切除腫瘤病變組織，緩解臨床病癥，但術后出現皮下積液、眶上神經損傷、尿崩等并發癥發生率較高，皮下積液嚴重者需要穿刺抽吸，并加壓包扎等處理措施，增加了患者機體疼痛，延長術后住院時間，不利于術后機體恢復[5]。

經眶上外側入路手術結合了鎖孔技術與顱底外科技術的優點，在減少額葉腦組織功能影響下，能夠充分暴露鞍區術野，被分的顳肌蒂部與設計的小骨瓣外下方相連，在開顱時不易丟失骨質，能夠達到滿意的固定與復位，無需骨性重建，術后外貌恢復較為理想[6]。其臨床治療優勢主要為以下幾個方面：(1)與傳統術式相比，經眶上外側入路手術選擇了位置相對較低的眉弓切口，更靠近顱底，能夠充分排空腦池內的腦脊液，開放顱內解剖間隙，使腦組織自然回縮以顯露病變范圍，對正常腦組織損傷較小，減少手術對額、顳葉的牽拉與嗅束的損傷[7]。(2)手術切口短，無需剝離過多的顳肌，骨窗小、手術時間短、出血量少，降低了手術輸血率與相關風險[8]。(3)切口與皮膚文理相一致，藏于眉弓，滿足患者的美觀需求，減少心理壓力；手術切口隱蔽，開顱骨窗小，充分保護患者顳肌于額肌的神經與血供，促進術后切口恢復[9]。(4)術野小，減少了腦組織的暴露，利于降低熟手感染、因腦組織干燥所致損傷。但在術中操作時，術者應注意輕柔操作，避免腦壓板引發腦挫裂傷，對鞍區進行充分解剖，顯微鏡下應沿腦間隙操作，避免損傷重要神經血管結構[10]。該術式由于骨窗小，其手術路徑狹窄，視覺角度受限，手術操作中需借助顯微鏡與手術床的調節，擴大深部視野[11]。本研究中， 眶上組手術時間、術中出血量、住院時間均顯著的低于對照組，且兩組患者術后未出現切口感染、顱內感染，眶上組術后出現皮下積液、眶上神經損傷、尿崩等并發癥的發生率低于對照組。這說明，經眶上外側入路手術切口小，無需剝離過多的顳肌，術后不良反應小，術后無皮下積液，且在開顱、關顱時時間短，對軟組織及骨質創傷小，失血少，手術入路小，減少了許多損傷性操作；縮短住院時間，降低醫療費用，增加醫院的工作效率。本研究還發現，兩組患者手術成功率均為100%，且對患者鞍區腫瘤的全切率影響不明顯，兩組患者術后視力改善效果無差異，這表明鞍區腫瘤患者應用經眶上外側入路手術與單側冠狀入口經額入路術式的治療效果相似，但經眶上外側入路在手術時間、術中出血量與術后并發癥方面具有顯著作用，具有開顱時間短、手術創傷輕、暴露良好、切口美觀等特征，這一結果與相關文獻的報道相一致[12]。

綜上所述，經眶上外側入路治療鞍區腫瘤與單側冠狀入口經額入路治療效果相當，但是可以顯著的縮短手術時間、減少術中出血及住院時間，同時不會增加手術并發癥的發生，值得臨床應用。

參考文獻

[1]耿素民，張玉坤．顱底腫瘤的現代外科手術治療[J/CD]．中華腦科疾病與康復雜志(電子版)，2013，3(5)：287-289．

[2]陳靖，石松生，楊衛忠，等．鞍結節腦膜瘤的手術入路及顯微手術技巧[J]．福建醫科大學學報，2013，47(6)：372-375．

[3]蔣衛紅，謝志海，章華，等．經鼻內鏡手術治療硬腦膜外來源的海綿竇區腫瘤[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，19(5)：381-387．

[4]Song Y,Li H,Liu H,et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal approach for sellar tumors beyond the sellar turcica[J].Acta Otolaryngol,2014,134(3):326-330.

[5]Chen G,Wang Z,Zhou D.Lateral supraorbital approach applied to sellar tumors in 23 consecutive patients:the Suzhou experience from China[J].World J Surg Oncol,2013,11(1):41.

[6]劉黨奇，黃權，葉小帆，等．根治性切除和視神經管減壓對鞍區腦膜源性腫瘤切除術后視力的影響[J]．中華顯微外科雜志，2013，36(5)：431-435．

[7]栗振中，王振海，張濤．經眉弓眶上鎖孔入路鞍區腫瘤切除的手術配合[J]．中國實用神經疾病雜志，2013，16(2)：76-77．

[8]楊柳，嚴耀華，陳建國，等．經顱顯微外科切除鞍區腫瘤臨床資料分析和手術入路的選擇[J]．南通大學學報(醫學版)，2014，1(4)：274-277．

[9]王立忠，劉洪泉，王洪生，等．經額外側鎖孔入路切除鞍區腫瘤39例臨床分析[J]．中國綜合臨床，2013，29(4)：347-348．

[10]卞留貫，孫青芳，蔣峰，等．經眉眶上匙孔手術治療前顱底、鞍區病變[J]．中華解剖與臨床雜志，2014，9(4)：303-306．

[11]王立忠，劉洪泉，王洪生，等．經額外側鎖孔入路切除鞍區腫瘤臨床療效分析[J]．國際神經病學神經外科學雜志，2012，39(2)：143-145．

[12]殷義明，陳罡，王中．眶上外側入路在鞍區腫瘤顯微手術中的評估[J]．中華醫學雜志，2014，1(25)：1956-1959．

作者簡介：代永慶(1969-)，主任醫師，在讀碩士，主要從事神經外科腦腫瘤，腦血管病臨床研究。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.034

[中圖分類號]R743

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)17-2402-03

(收稿日期：2015-12-25修回日期：2016-02-02)