18F-FDG PET/CT顯像對胃部惡性腫瘤的鑒別診斷價值

胡　斌，毛秋粉， 王錦鋒，謝新立

(1.河南科技大學第一附屬醫院核醫學科，河南洛陽 471003；2.鄭州大學第一附屬醫院核醫學科,鄭州 450052)

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18F-FDG PET/CT顯像對胃部惡性腫瘤的鑒別診斷價值

胡斌1，毛秋粉1， 王錦鋒1，謝新立2

(1.河南科技大學第一附屬醫院核醫學科，河南洛陽 471003；2.鄭州大學第一附屬醫院核醫學科,鄭州 450052)

[摘要]目的探討18F-FDG PET/CT顯像對胃癌及原發性胃淋巴瘤(PGL)的鑒別診斷價值。方法選取2012年6月至2015年6月收治的93例胃癌(23例黏液腺癌及70例非黏液腺癌)及58例PGL[31例彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)及27例黏膜相關組織淋巴瘤(MALT)]患者為研究對象，比較他們的臨床資料、胃壁病灶的最大標準攝取值(SUVmax)、病灶最大厚度、CT值、病灶形態、合并脾腫大及腎門下淋巴結轉移狀況。采用Pearson相關分析SUVmax與病灶最大厚度的關系。結果胃癌組的平均年齡、病灶累及賁門的比例明顯高于PGL組(P<0.05)。胃癌組的SUVmax及脾腫大發生率均顯著低于PGL組(P<0.05)。病灶形態方面，胃癌組以Ⅱ型及Ⅲ型多見，而PGL組以Ⅰ型及Ⅱ型多見，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。進一步分析表明DLBCL的SUVmax明顯高于其他類型(P<0.05)，病灶最大厚度明顯大于胃黏液腺癌及MALT(P<0.05)。Pearson相關分析結果表明不同病理類型患者的SUVmax與病灶最大厚度之間均無顯著相關(P>0.05)。結論18F-FDG PET/CT檢查在胃惡性腫瘤的鑒別診斷方面有重要意義，不同腫瘤、不同病理亞型患者在SUVmax、病灶最大厚度、病灶形態等方面有所不同。

[關鍵詞]正電子發射型計算機斷層顯像；胃腫瘤；原發性胃淋巴瘤；

胃是淋巴瘤最常見的結外原發部位，原發性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma，PGL)絕大部分都是非霍奇金淋巴瘤，其中以彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)及黏膜相關組織淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)最為常見[1-3]。而胃癌是胃最常見的惡性腫瘤，兩者的治療方法及病情預后有較大差異，故其鑒別診斷具有重要意義。由于胃癌和PGL的腹部CT檢查結果類似，均可表現為胃壁局部或彌漫性增厚、脾腫大、腹膜后淋巴結腫大及遠處器官轉移，故臨床上兩者的鑒別診斷主要依靠胃鏡下病理活檢，但其活檢容易因取材問題導致漏診、誤診。18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-2-fluoro-D-glucose，18F-FDG)PET/CT不僅能提供人體的生理和病理解剖結構變化，還能提供人體組織的功能代謝信息,還能了解治療前腫瘤的侵犯范圍，然后進行臨床分期，為臨床治療方案的制訂起到指導作用，從而評價其療效[4-6]。已有研究探討了PET/CT在胃癌及良性病變的鑒別診斷效果，較少研究報道PET/CT在胃癌和PGL的鑒別診斷結果。本研究通過對近3年本院收治的93例胃癌及58例PGL患者臨床資料的回顧性分析，比較兩者的PET/CT結果，為臨床應用提供參考依據，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2015年6月本院收治的93例胃癌(包括23例黏液腺癌及70例非黏液腺癌)及58例PGL(包括DLBCL 31例及MALT 27例)患者為研究對象，分別歸為胃癌組(n=93)和PGL組(n=58)。納入標準：(1)初診為胃癌或PGL，均行病理學檢查確診；(2)均在手術或胃鏡活檢前1周內行PET/CT檢查，且檢查前患者從未進行任何抗腫瘤治療；(3)臨床病理資料完整。排除標準：(1)合并其他部位的惡性腫瘤；(2)因門脈高壓或其他血液疾病導致脾臟腫大；(3)被測前空腹血糖大于6.8 mmol/L。胃癌組的平均年齡明顯高于PGL組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。病灶部位方面，部分患者的病灶可能累及胃的多個部位，其中胃癌組患者病灶累及賁門的比例明顯高于PGL組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。本研究已通過醫院倫理委員會的審核。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有患者均禁食、水6 h，血糖控制在6.8 mmol/L及以下，若血糖升高者則進行注射短效胰島素或平靜休息后再測，直至血糖符合要求后才進行檢查，安靜休息半小時后通過肘靜脈注射18F-FDG，劑量范圍是3.7～4.8 MBq/kg，然后飲1 L的溫開水，安靜、避光休息1 h后行全身的PET/CT檢查，首先進行低劑量的螺旋CT掃描，螺距0.71∶1.00，層厚5 mm，然后進行PET顯像，3 min/床位，共6個床位，用CT作衰減校正、迭代重建得到PET斷層圖像，最后將所有圖像傳入Xeleris工作站，得到PET及CT的冠狀位、矢狀位及水平位斷層融合圖像。

1.2.2觀察指標所有患者均由兩名經驗豐富、受過專業培訓的核醫學科醫師獨立進行分析，得出各自的結論，若意見不一致則由科內醫師集體討論決定。觀察CT檢查中的病灶的部位、形態、累及范圍及最大的病灶厚度，根據胃壁的增厚范圍進行病灶形態分型，包括Ⅰ型(彌漫性增厚、增厚范圍大于或等于全胃的1/2)、Ⅱ型(節段性增厚、增厚范圍小于全胃的1/2)、Ⅲ型(局限性增厚或隆起)。然后觀察PET檢查中胃壁病灶的最大標準攝取值(SUVmax)及淋巴結、其他器官有無受到侵犯，本研究以2.5作為臨界值，SUVmax超過臨界值提示為惡性病變。

2結果

2.1兩組的PET/CT結果比較結果表明，胃癌組的SUVmax顯著小于PGL組，差異有統計學意義(P<0.05)，以2.5為臨界值，兩組均各有1例患者的SUVmax<2.5，其余患者均為陽性。病灶形態方面，兩組比較差異有統計學(P<0.05)，胃癌組以Ⅱ型及Ⅲ型多見，而PGL組以Ⅰ型及Ⅱ型多見。胃癌組的脾腫大發生率顯著低于PGL組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的病灶最大厚度、病灶CT值及腎門下淋巴結轉移發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2不同病理類型的PET/CT結果比較結果表明，不同病理類型的SUVmax、病灶最大厚度及病灶形態比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1　兩組臨床資料比較

表2　兩組PET/CT結果比較

表3　不同病理類型的PET/CT結果比較

2.3不同病理類型的SUVmax與病灶最大厚度的關系Pearson分析結果表明，不同病理類型的胃惡性腫瘤患者的SUVmax與病灶最大厚度均無關(P>0.05)，見表4。

圖1　1例彌漫性大B淋巴瘤患者的

圖2　1例胃癌患者的18F-FDG PET/CT檢查結果

2.4典型病例圖片2例采用18F-FDG PET/CT檢查患者的病例圖片，見圖1、2。

表4　不同病理類型的SUVmax與病灶最大

3討論

隨著人們生活水平的提高及飲食結構的改變，以及環境的逐漸惡化，胃癌及PGL的發病率呈逐年上升趨勢，兩者的臨床表現和常規檢查均難以區分，雖然胃鏡下活檢創傷小，是確診的手段之一，但其假陰性率較高，容易因取材問題出現漏診和誤診。PET/CT是一種新型的顯像技術，通過結合PET和傳統CT兩者的圖像來進行綜合診斷，不僅可發現全身各處的解剖形態改變，還能觀察其功能代謝狀況，彌補了傳統的檢查方法的不足，提供了更加全面的信息；目前已在胃癌、PGL的鑒別診斷、臨床分期、輔助治療方面廣泛應用[6-8]，但PET/CT在兩者之間的鑒別診斷效果的研究較少。

本研究結果表明在基線資料方面，與PGL相比胃癌患者的平均年齡更大，病灶更容易侵犯賁門，所以對于病灶累及賁門的老年患者，可首先考慮胃癌的可能，為臨床診斷提供一個參考。PET/CT結果表明，與PGL相比，胃癌患者的SUVmax更小，與以往研究結果[9]類似，但兩組均僅有1例患者的SUVmax<2.5，故其敏感性仍然很高。SUVmax是描述腫瘤細胞對18F-FDG的標準攝取數值，與腫瘤細胞的代謝水平及惡性程度息息相關。與常規CT檢查相比，PET/CT能通過SUVmax值反映組織的代謝情況，可明顯提高胃癌、淋巴瘤等惡性腫瘤的診斷敏感性、特異性及臨床分期的準確度[10-11]。進一步分析結果表明，不同病理類型的胃癌和PGL的SUVmax也有明顯差異，其中DLBCL作為PGL的最常見病理亞型，屬于侵襲性淋巴瘤，其SUVmax最大，明顯高于胃癌及MALT。這可能是由于DLBCL的腫瘤細胞更為密集，無氧酵解能力非常強，導致18F-FDG在細胞內的存留時間很長，對其攝取能力明顯高于其他腫瘤，故對于SUVmax明顯增高的胃惡性腫瘤，應首先考慮DLBCL。對于胃黏膜腺癌和MALT兩者而言，其診斷一直是難點，本研究中兩者的SUVmax無明顯差異，均明顯低于胃非黏膜腺癌和DLBCL，這可能是由于胃黏膜腺癌的腫瘤細胞表面缺乏葡萄糖轉運蛋白1的表達，且細胞內黏液含量較多，故攝取18F-FDG的能力較差。而MALT屬于惰性淋巴瘤，惡性程度不高，腫瘤細胞的代謝水平明顯低于侵襲性淋巴瘤[12]，攝取18F-FDG的能力同樣較差。總之，胃黏膜腺癌和MALT行PET/CT均有相對更容易出現假陰性，導致漏診。本研究中兩者各有1例出現假陰性，提示臨床上對于PET/CT檢查為陰性的胃惡性腫瘤可疑患者，仍然不能掉以輕心，需結合其他檢查結果綜合判斷。

本研究還發現胃癌和PGL患者的病灶形態有明顯差異，胃癌患者中Ⅲ型最為常見，提示胃癌患者的病灶更加局限，而PGL患者最容易出現Ⅰ型，與以往研究[13]結果類似。提示PGL病灶波及范圍更廣，這可能是由于兩者的起源部位和生長方式不同導致，胃癌起源于胃的黏膜層，主要是從淺到深生長，更容易出現局部的明顯隆起，且主要突向胃腔，一般波及范圍不超過胃的一半；而PGL起源于黏膜下層，主要是沿著胃壁的長軸進行浸潤性生長，更容易出現全胃多處增厚，范圍更廣泛。因此，對于胃壁廣泛增厚的患者應首先考慮有是否為淋巴瘤引起，病灶形態評價起來更簡便，可作為一個簡單、重要的鑒別參考依據。病灶最大厚度方面，本研究中雖然胃癌組和PGL組兩組之間比較無顯著差異，但進一步分析后結果表明胃黏膜腺癌和MALT的病灶最大厚度明顯小于DLBCL和胃非黏液腺癌，這與他們的SUVmax值的大小類似，胃黏膜腺癌和MALT的SUVmax同樣最小，提示SUVmax與病灶最大厚度可能有關。雖然本研究中4個病理類型患者的r值均較低，兩者之間無顯著相關，與以往的研究報道[14]不一致，這可能是由于本研究納入的病例數較少導致，故更確信的結果有待大樣本的多中心研究所證實。此外，本研究中PGL患者更容易出現脾大，但腎門下淋巴結轉移率無明顯差異，提示對于可疑胃惡性腫瘤患者應查一下有無脾腫大，若有則應考慮PGL可能。病灶CT值方面，不同類型的胃惡性腫瘤之間沒有明顯差異，提示常規CT檢查對胃惡性腫瘤的鑒別診斷意義不高，需要結合代謝狀況等其他指標來綜合評估[15]。

綜上所述，18F-FDG PET/CT檢查在胃惡性腫瘤的鑒別診斷方面有重要意義，胃癌患者的SUVmax值較低，以Ⅲ型最常見，更容易出現脾腫大，而DLBCL的SUVmax明顯升高，病灶更厚，Ⅰ型更常見。

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The differential diagnostic value of18F-DG PET/CT imaging on gastric malignancies

Hu Bin1,Mao Qiufen1,Wang Jinfeng1,Xie Xinli2

(1.DepartmentofNuclearMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang,Henan471003,China;2.DepartmentofNuclearMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450052,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the differential diagnostic value of18F-DG PET/CT imaging on gastric malignancies and primary gastric lymphoma(PGL).MethodsA total of 93 cases of gastric cancer (23 cases of mucinous adenocarcinoma and 70 cases of non mucinous adenocarcinoma),58 cases of PGL and 31 cases of Diffuse Large b Cell Lymphoma(DLBCL) and 27 cases of Mucosa associated tissue lymphoma (MALT) treated in our hospital from Jun 2012 to Jun 2015 were involved in this study.Their clinical data,SUVmax,maximum lesions thickness,CT value,lesion shape,merge splenomegaly and lymph node metastasis were compared.The relation between SUVmax and maximum lesions thickness were analyzed with Pearson analysis.ResultsThe average age and the lesions involve cardiac orifice rate of the gastric cancer group were significantly higher than that of PGL group(P<0.05).The occurence rate of SUVmax and splenomegaly in the gastric cancer group were significantly lower than that of PGL group (P<0.05).From the perspective of lesion shape,type Ⅱand Ⅲ were mostly found in gastric cancer group,while type Ⅰand Ⅱwere mostly seen in PGL group,the difference was significant(P<0.05).Further analysis showed that the SUVmax of DLBCL was significantly higher than other type(P<0.05);the maximum lesions thickness of DLBCL was significantly higher than gastric mucous adenocarcinoma and MALT(P<0.05).Pearson analysis showed that there was no significant difference between SUVmax of different pathological type and the maximum lesions thickness(P>0.05).ConclusionThe diagnostic value of18F-FDG PET/CT in gastric malignancies was high,and patients with different cancer and pathological type were different in SUVmax,maximum lesions thickness and lesion shape.

[Key words]positron emission tomography;gastric cancer;primary gastric lymphoma

作者簡介：胡斌(1963-)，主任醫師，本科，主要從事臨床核醫學工作。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.022

[中圖分類號]R817.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)16-2229-04

(收稿日期：2015-12-06修回日期：2016-01-20)