湘雅醫(yī)院15年間醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查

曾　翠，任　南，黃　勛，馮　麗，龔瑞娥，文細毛，劉珍如，吳紅曼，李春輝，呂一欣，王曼平，易霞云，付陳超，熊辛睿，周鵬程，陳玉華，張瑩，徐秀華，吳安華

(中南大學湘雅醫(yī)院,湖南 長沙　410008)

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湘雅醫(yī)院15年間醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查

曾翠，任南，黃勛，馮麗，龔瑞娥，文細毛，劉珍如，吳紅曼，李春輝，呂一欣，王曼平，易霞云，付陳超，熊辛睿，周鵬程，陳玉華，張瑩，徐秀華，吳安華

(中南大學湘雅醫(yī)院,湖南 長沙410008)

[摘要]目的了解湘雅醫(yī)院感染的實際情況及變化趨勢，為有效預防與控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法采用床旁調(diào)查與病歷調(diào)查相結(jié)合的橫斷面調(diào)查方法，調(diào)查該院2000—2014年(2006年未進行)某一日所有住院患者的醫(yī)院感染現(xiàn)患率、橫斷面抗菌藥物使用率及細菌培養(yǎng)送檢率。結(jié)果2000—2014年醫(yī)院感染現(xiàn)患率從6.30%降低至3.91%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=35.14，P<0.001)；社區(qū)感染現(xiàn)患率為15.61%～15.76%，各年度比較，差異無統(tǒng)計學意義。醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高的科室為綜合重癥監(jiān)護病房(ICU)；醫(yī)院感染與社區(qū)感染均以下呼吸道感染居首位；泌尿道置管率呈下降趨勢，動靜脈置管率呈上升趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為5.21、96.24，均P<0.001)。2008—2014年治療性使用抗菌藥物患者病原體送檢率為36.37%～44.51%，醫(yī)院感染病例病原體送檢率為34.00%～44.99%，醫(yī)院感染病原體檢出率為41.57%～68.48%，均呈增長趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為22.78、10.03、26.49，均P<0.001)。感染病原體以革蘭陰性(G-)菌為主；抗菌藥物橫斷面使用率與聯(lián)合用藥率均呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論該院醫(yī)院感染防控與抗菌藥物管理取得初步成效，醫(yī)院感染現(xiàn)患率與抗菌藥物橫斷面使用率均明顯下降，感染病原體以G-菌為主，感染部位以下呼吸道居首位。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院感染；現(xiàn)患率；病原菌；感染部位；抗菌藥物

[Chin J Infect Control，2016，15(6)：367-373]

醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是目前國際上通用的醫(yī)院感染流行病學調(diào)查方法之一，調(diào)查一定范圍內(nèi)住院患者在某一特定時間段內(nèi)醫(yī)院感染病例，反映在該時間段內(nèi)的活動性醫(yī)院感染存在的實際情況。通過多次現(xiàn)患率調(diào)查，可以反映住院患者醫(yī)院感染患病的長期趨勢，用于醫(yī)院感染防控措施效果的評價。本院自2000年起，除2006年因故未進行以外，每年進行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率以及相關(guān)內(nèi)容的調(diào)查。現(xiàn)將本院2000—2014年14次現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果報告如下。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象2000—2014年(2006年未進行)某日本院所有住院患者，包括當日出院、死亡患者，不包括當日新入院患者。

1.2診斷標準各部位感染及全身感染的診斷依據(jù)臨床診斷(包括病原診斷與病理診斷)確定。醫(yī)院感染病例判定按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[1]進行。醫(yī)院感染與社區(qū)感染分開計算，均僅指調(diào)查時段內(nèi)存在的感染，包括之前感染至調(diào)查時尚未痊愈的病例；但不包括之前感染至調(diào)查時已經(jīng)痊愈的病例，以及調(diào)查時段之后新發(fā)生的病例。

1.3調(diào)查方法

1.3.1人員與分工醫(yī)院感染管理科負責每年調(diào)查的設(shè)計、組織與實施工作。按每50張床位配備1名調(diào)查人員，3～4名調(diào)查人員為一組，每組每日負責調(diào)查3～4個病房(隨機分配調(diào)查區(qū)域)。調(diào)查人員由醫(yī)院感染控制專職人員和臨時抽調(diào)的各病區(qū)主治及以上醫(yī)師組成，由醫(yī)院感染控制專職人員任組長，所有臨時抽調(diào)的臨床調(diào)查人員隨機分配到每一小組，調(diào)查前統(tǒng)一培訓診斷標準與調(diào)查方法。

1.3.2調(diào)查程序(1)調(diào)查人員首先從病房登記本/醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得該病房住院患者數(shù)及名單，應查患者數(shù)=調(diào)查日在院患者數(shù)-該日新入院患者數(shù)+該日已出院患者數(shù)；實查患者數(shù)是指實際調(diào)查到的患者數(shù)，實查率=某病房實際調(diào)查患者數(shù)/某病房應查患者數(shù)×100%[2]。(2)每調(diào)查組選派一名醫(yī)生到患者床旁，以詢問和體檢的方式進行床旁調(diào)查，每例患者至少3 min，主要詢問常見感染癥狀，如畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、局部紅腫、傷(切)口流膿等癥狀，并根據(jù)問診資料進行必要的體查，如聽診肺部是否有濕性啰音等。同時，填寫床旁調(diào)查表，必要時訪問相應主管醫(yī)生有關(guān)感染情況。(3)其余人員按名單逐一查看運行病歷與出院病歷，每例調(diào)查對象均應進行調(diào)查，并填寫醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查表。調(diào)查表內(nèi)容會根據(jù)上一年的調(diào)查結(jié)果及調(diào)查目的稍作修改。調(diào)查表內(nèi)容一般包括：患者一般情況、當前診斷、手術(shù)情況(患者在手術(shù)室接受外科醫(yī)生至少在其皮膚或黏膜上作一切口，包括腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)，并在患者離開手術(shù)室前縫合切口)、感染情況、抗菌藥物使用情況、感染患者的病原檢出情況(病原學檢查結(jié)果未出時須追蹤)、治療性使用抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢情況、調(diào)查日期和調(diào)查者簽名。抗菌藥物使用情況是指相應調(diào)查日(調(diào)查日之前的不計)抗菌藥物使用情況，不包括抗結(jié)核治療藥物、抗菌藥物的霧化吸入、抗病毒藥物，不包括眼科(抗菌藥物滴眼)、耳鼻喉科(耳、鼻的滴藥)、燒傷科(燒傷部位抗菌藥物覆蓋)等局部用藥。抗菌藥物用藥目的：單純用于治療者歸為治療用藥，單純用于預防者歸為預防用藥，若兩者兼有則歸入預防+治療；抗菌藥物使用目的不明確者，詢問病房主管醫(yī)生。(4) 醫(yī)院感染與社區(qū)感染的判定，床旁調(diào)查結(jié)果與病歷調(diào)查結(jié)果相結(jié)合，按醫(yī)院感染診斷標準區(qū)分醫(yī)院感染及社區(qū)感染。如有診斷疑問，小組討論后，組長確定。

1.4統(tǒng)計方法應用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1實查率2000—2014年現(xiàn)患率調(diào)查實查率為94.56%～99.18%，總體呈上升趨勢，近5年波動范圍較窄。見圖1。

2.2醫(yī)院感染與社區(qū)感染現(xiàn)患率2000—2014年醫(yī)院感染現(xiàn)患率、例次現(xiàn)患率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為35.14、39.26，均P<0.001)，呈降低趨勢。社區(qū)感染現(xiàn)患率、例次現(xiàn)患率于2008年開始統(tǒng)計，連續(xù)7年未見明顯變化(均P>0.05)。見表1。

圖1 　2000—2014年某院現(xiàn)患率調(diào)查實查率折線圖

年份調(diào)查例數(shù)醫(yī)院感染例數(shù)現(xiàn)患率(%)例次數(shù)例次現(xiàn)患率(%)社區(qū)感染例數(shù)現(xiàn)患率(%)例次數(shù)例次現(xiàn)患率(%)2000—200347002966.303276.96----2004—200748602294.712505.14----2008—201194334534.804925.22148715.76164117.402012—201489283493.913974.45139415.61149916.79

2.3例次現(xiàn)患率排名居前5位的科室2000—2009年醫(yī)院感染現(xiàn)患率高的科室基本集中在綜合重癥監(jiān)護病房(ICU)、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科與燒傷科。2010年本院搬新區(qū)，成立了神經(jīng)外科(神外)ICU、神經(jīng)內(nèi)科(神內(nèi))ICU、胸心外科(胸外)ICU 3個專科ICU后，醫(yī)院感染現(xiàn)患率高的科室基本集中在綜合ICU及3個專科ICU。見表2。2009—2014年社區(qū)感染現(xiàn)患率高的科室基本集中在呼吸ICU、呼吸科、神內(nèi)ICU、綜合ICU。詳見表3。

表2　2000—2014年某院醫(yī)院感染例次現(xiàn)患率排名居前5位的科室

表3　2009—2014年社區(qū)感染例次現(xiàn)患率排名居前5位的科室

2.4感染部位14次現(xiàn)患率調(diào)查中，醫(yī)院感染部位順位稍有差異，總體上以下呼吸道居首位，其余依次為手術(shù)部位、泌尿道、上呼吸道及胃腸道。詳見表4。連續(xù)6次的社區(qū)感染部位以下呼吸道為首位，其次為泌尿道、皮膚軟組織與腹腔內(nèi)組織。詳見表5。

表4　2000—2014年排名居前5位的醫(yī)院感染部位

表5　2009—2014年排名居前5位的社區(qū)感染部位

2.5不同切口類別感染情況2000—2002年及2012—2014年的現(xiàn)患率調(diào)查對不同切口類別的感染情況進行了統(tǒng)計，Ⅰ、Ⅱ類切口感染發(fā)病率均呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義；其余各組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。詳見表6。

表6　不同切口類別感染情況

Aa比較，χ2=19.34，P<0.001；Bb比較，χ2=36.71，P<0.001

2.6侵入性操作使用及其感染情況2000—2002年、2012—2013年對侵入性操作的使用及其感染情況進行了統(tǒng)計，泌尿道置管的使用率有所下降(χ2=5.21，P<0.001)，動靜脈置管的使用率有所上升(χ2=96.24，P<0.001)，而侵襲性機械通氣的使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義。詳見表7。

表7　侵入性操作使用及相關(guān)感染情況

*：僅指動脈及中心靜脈置管，2012年未作此項調(diào)查，2013年共調(diào)查動靜脈置管2 993例

2.7病原體送檢情況2008—2014年治療性使用抗菌藥物患者病原體送檢率從36.37%上升至44.51%(χ2=22.78，P<0.001)，醫(yī)院感染病例病原體送檢率從34.00%上升至44.99%(χ2=10.03，P=0.002)，醫(yī)院感染病原體檢出率由41.57%上升至68.48%(χ2=26.49，P<0.001)，差異均有統(tǒng)計學意義。2008—2011與2012—2014年醫(yī)院感染病原體構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 8.056，P=0.045)；革蘭陰性(G-)菌居第一位，其次是革蘭陽性(G+)菌及真菌，真菌所占比例稍有下降。詳見表8～9。

表8　2008—2014年病原體送檢情況

*：包括治療性，以及預防+治療性使用抗菌藥物

表9　2008—2014年醫(yī)院感染病原體檢出情況

2.8抗菌藥物使用情況2000—2014年抗菌藥物使用率呈降低趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在抗菌藥物使用構(gòu)成中，2000—2014年預防用藥率為36.50%～56.80%，治療用藥率為37.60%～51.04%，預防+治療用藥率為5.60%～12.84%；單一用藥率為60.48%～89.38%，二聯(lián)用藥率為10.17%～36.13%，三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥率為0.45%～3.39%，聯(lián)合用藥率呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表10。

表10　2000—2014年抗菌藥物使用情況(例，%)

*：2002、2003年未作抗菌藥物使用目的調(diào)查

3討論

3.1感染現(xiàn)患率《醫(yī)院管理評價指南(2008 版)》頒布之前現(xiàn)患率實查率不低于90%[3]為合格,統(tǒng)計分析的資料才有價值和說服力，《醫(yī)院管理評價指南(2008 版)》提出實查率應>96%的要求[4]，本院14次調(diào)查實查率均符合要求。本院2000—2014年醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.91%～6.30%，符合衛(wèi)生部要求的醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%[4]的標準，與吳安華等[5]對全國159所醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果(4%～8%)一致。本院作為大型教學醫(yī)院及全國疑難重癥診治中心，收治的患者病情較為復雜。2000—2003年醫(yī)院感染現(xiàn)患率相對較高，經(jīng)過多年感染控制，現(xiàn)患率呈明顯下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義；連續(xù)7年社區(qū)感染現(xiàn)患率為15.61%～15.76%，各年度比較差異無統(tǒng)計學意義，略低于吳小燕等[6]對福建116所醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果(16.35%～22.87%)。本院未對社區(qū)感染進行干預，連續(xù)7年社區(qū)感染現(xiàn)患率相對穩(wěn)定，提示此調(diào)查結(jié)果可靠；經(jīng)過15年的努力，醫(yī)院感染現(xiàn)患率下降3.24%(2000年醫(yī)院感染現(xiàn)患率7.04% VS 2014年醫(yī)院感染現(xiàn)患率3.80%)，提示醫(yī)院感染預防與控制取得實際成效。

3.2感染現(xiàn)患率高發(fā)科室2000—2009年醫(yī)院感染現(xiàn)患率居首位的科室為綜合ICU，其次內(nèi)科以神經(jīng)內(nèi)科、血液內(nèi)科為感染高發(fā)科室，可能與其住院患者體質(zhì)虛弱、抗病能力差，老年患者對感染的抵抗力低，以及患者機體免疫缺陷有關(guān)[7-8]；外科以神經(jīng)外科與燒傷外科為感染高發(fā)科室，與董葉麗[9]的研究相同。外科是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域，外科手術(shù)患者經(jīng)歷了麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷后自身抵抗力較弱，并實施了較多的侵襲性診療措施，另外，由于術(shù)后大量使用抗菌藥物引起耐藥菌株增多，菌群失調(diào)，致使醫(yī)院感染時有發(fā)生。其中神經(jīng)外科患者由于血腦屏障的破壞,機體抗感染能力下降,術(shù)后易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，并且神經(jīng)外科是機械通氣使用最多的科室，因此下呼吸道感染是其主要感染部位[10]；燒傷患者醫(yī)院感染率高主要是因為燒傷后細菌入侵途徑增多，感染部位以皮膚軟組織感染為主。2010年我院搬新區(qū)，成立了神外ICU、神內(nèi)ICU、呼吸ICU、胸外ICU 4個專科ICU后，醫(yī)院感染現(xiàn)患率高的科室基本集中在綜合ICU及神外、神內(nèi)、胸外3個專科ICU，社區(qū)感染現(xiàn)患率高的科室則集中在呼吸ICU、神內(nèi)ICU、綜合ICU。由于ICU危重癥患者集中，患者基礎(chǔ)疾病嚴重、侵入性操作頻繁等因素，客觀決定其是醫(yī)院感染高發(fā)場所，同時也是感染控制的重點部門。

3.3感染部位分布14次現(xiàn)患率調(diào)查醫(yī)院感染部位順位稍有差異，總體上以下呼吸道居感染部位首位，其次為手術(shù)部位、泌尿道、胃腸道與皮膚軟組織等，提示下呼吸道感染為醫(yī)院感染控制的重點。比較2000—2002年與2012—2014年不同切口類別的感染情況，Ⅰ、Ⅱ類切口感染現(xiàn)患率呈明顯下降趨勢，說明手術(shù)部位感染的預防控制初見成效，與本院多年開展手術(shù)部位目標性監(jiān)控有關(guān)。但與國內(nèi)文獻報道[11]數(shù)據(jù)相比，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口感染現(xiàn)患率都較高(Ⅰ類切口感染率0.44% VS 1.84%，Ⅱ類切口感染率2.59% VS 3.01%，Ⅲ類切口感染率8.85% VS 6.50%)，需進一步降低。從2009年開始，現(xiàn)患率調(diào)查中加入了社區(qū)感染部位的內(nèi)容，連續(xù)6次社區(qū)感染部位以下呼吸道為首，其次為泌尿道、皮膚軟組織與腹腔內(nèi)組織。

3.4不同侵入性操作使用及其感染情況12%～16%的成人住院患者在入院后的某些時間段需要使用導尿管，而在留置導尿管期間，每留置日導尿管發(fā)生菌尿癥的風險為3%～7%[12]，除引起感染外，使用導尿管還可產(chǎn)生其他不良預后，包括無菌性尿道炎、尿道狹窄、機械性損傷和活動受限。如何減少不必要的導尿和最大程度縮短導尿管留置時間是我們關(guān)注的重點。2000—2002年本院導尿管的使用率為41.56%，遠高于同期全國178所醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)(13.94%)[13]。通過十年的宣傳教育，泌尿道置管率呈下降趨勢，與2012—2013年數(shù)據(jù)(19.81%)相比，差異有統(tǒng)計學意義。與同期國內(nèi)數(shù)據(jù)[13]相比，2000—2002年本院動靜脈置管率(4.47% VS 6.78%)略低，與2012—2013年數(shù)據(jù)(10.83%)相比，差異有統(tǒng)計學意義，可能與臨床對動靜脈置管的使用越來越廣泛，以及多個危重癥專科ICU的開設(shè)有關(guān)。2000—2002年本院呼吸機使用率(9.02% VS 4.08%)較同期國內(nèi)數(shù)據(jù)[13]高，十年間變化不大，與2012—2013年數(shù)據(jù)(9.95%)相比，差異無統(tǒng)計學意義。

3.5病原體送檢率2008—2014年治療性使用抗菌藥物患者病原體送檢率為36.37%～44.51%，醫(yī)院感染病例送檢率為34.00%～44.99%，醫(yī)院感染病原體檢出率為41.57%～68.48%，均呈增長趨勢，說明本院醫(yī)院感染防控取得成效，臨床醫(yī)生在診斷與治療方面對感染病原學的重視程度明顯提高。雖然提高了送檢率，但醫(yī)院感染病原體的檢出率仍較低[14-15]，如何送檢合格標本，提高檢驗水平及病原學診斷水平仍值得我們深思。醫(yī)院感染病原體構(gòu)成中，G-菌居第一位，其次是G+菌及真菌，與2001年全國現(xiàn)患率調(diào)查中病原體構(gòu)成相似[15]。

3.6抗菌藥物橫斷面使用情況2000—2014年抗菌藥物使用率呈降低趨勢，至2014年抗菌藥物使用率已降至30%左右，已接近數(shù)個歐美國家的文獻報道：2002年加拿大抗菌藥物日使用率為36.3%[16]，2007—2008年荷蘭41所醫(yī)院抗菌藥物日使用率為30.9%[17]，2006年歐洲抗生素使用監(jiān)測機構(gòu)(European Surveillance on Antimicrobial Consumption，ESAC)公布的抗菌藥物日使用率為30.1%[18]，2011年英國抗菌藥物日使用率為34.7%[19]，說明本院抗菌藥物使用情況日趨合理。2000—2014年預防+治療用藥率呈下降趨勢，可能與臨床醫(yī)生用藥目的更趨明確，調(diào)查人員對用藥目的判定更加準確有關(guān)。

[參 考 文 獻]

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(本文編輯：文細毛)

Survey on prevalence of healthcare-associated infection in Xiangya Hospital in 15 years

ZENGCui，RENNan，HUANGXun，F(xiàn)ENGLi，GONGRui-e，WENXi-mao，LIUZhen-ru，WUHong-man，LIChun-hui，LVYi-xin，WANGMan-ping，YIXia-yun，F(xiàn)UChen-chao，XIONGXin-rui，ZHOUPeng-cheng，CHENYu-hua，ZHANGYing，XUXiu-hua，WUAn-hua

(XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the prevalence rate of healthcare-associated infection(HAI) in Xiangya Hospital，and provide reference for preventing and controlling HAI.MethodsThe cross sectional surveys on prevalence rates of HAI, cross-sectional antimicrobial use, and bacterial detection among all hospitalized patients on the given days in 2000-2014 (except 2006) were carried out by combination of bedside investigation and medical record reviewing.ResultsThe prevalence rates of HAI in 2000-2014 decreased from 6.30% to 3.91%, difference was statistically significant (χ2=35.14，P<0.001); prevalence rates of community-associated infection(CAI)were 15.61%-15.76%, there was no significant difference among each year. General intensive care unit (ICU) had the highest prevalence rate; respiratory tract was the most common site of both HAI and CAI; urinary catheterization rate showed a decreased tendency, arteriovenous catheterization rate showed a increased tendency, difference were both significant(χ2=5.21,96.24，respectively, bothP<0.001). In 2008-2014, pathogenic detection rates for specimens from patients receiving therapeutic antimicrobial agents were 36.37%-44.51%，from patients with HAI were 34.00%-44.99%，detection rate of pathogens causing HAI were 41.57%-68.48%,all showed a increased tendency, difference was significant (χ2=22.78， 10.03,26.49, respectively, allP<0.001). Gram-negative bacteria were the main pathogens causing infection; both cross sectional and combination antimicrobial usage rates declined (P<0.05).ConclusionPrevention and control of HAI,and antimicrobial management has achieved preliminary success, prevalence rate of HAI and cross sectional antimicrobial usage rate declined obviously, the main pathogen is gram-negative bacteria，and the major infection site is lower respiratory tract.

[Key words]healthcare-associated infection；prevalence rate；pathogen；infection site; antimicrobial agent

[收稿日期]2016-01-25

[基金項目]湖南省衛(wèi)生計生委課題(B2016107)

[作者簡介]曾翠(1987-)，女(漢族)，湖南省長沙市人，主管護師，主要從事醫(yī)院感染臨床監(jiān)測研究。 [通信作者]吳安華E-mail：dr_wuanhua@sina.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.002

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)06-0367-07

·論著·