托伐普坦治療急性失代償期心衰伴低血鈉癥的近期療效

史明娟，袁紅

(杭州市余杭區第一人民醫院 心血管內科，浙江 杭州 311100)

托伐普坦治療急性失代償期心衰伴低血鈉癥的近期療效

史明娟，袁紅Δ

(杭州市余杭區第一人民醫院 心血管內科，浙江 杭州 311100)

目的 探討托伐普坦治療急性失代償期心衰(acute decompensated heart failure，ADHF)伴低血鈉癥患者的近期療效。方法 53例ADHF患者按隨機數字表法分為對照組(23例)和研究組(30例)。對照組給予常規藥物進行治療，研究組在對照組的基礎上加用托伐普坦。每天記錄患者的體質量、血壓及尿量，并實時觀察有無不良事件發生。7 d后比較2組患者的血鈉濃度、尿量、LVEF、NT-proBNP及心衰體征改善情況。結果 治療7 d后，研究組血鈉濃度、LVEF均較對照組明顯提升(P<0.05)；研究組尿量、NT-proBNP均較對照組明顯改善(P<0.05)。研究組心衰癥狀改善的總有效率為93.3%，明顯高于對照組(69.6%，P<0.05)。結論 托伐普坦可以顯著提高ADHF伴低血鈉癥患者的血鈉水平，增加尿量，降低NT-proBNP，改善患者的心衰體征。

托伐普坦；急性失代償心衰;低血鈉癥

心衰主要由持續性的心室充盈功能及泵血低下造成[1]，據報道，在我國所有心血管病住院患者中，因心衰而住院的患者約占16.3%～17.9%，且以60歲以上老人及男性患者居多[2]。其中，急性失代償期心衰(ADHF)是心衰的急性發作及加重，多伴有低鈉血癥且預后較差。臨床上多采用吸氧、給予利尿劑及血管擴張劑或正性肌力藥物等進行治療[2]。其中，托伐普坦是精氨酸加壓素V2受體的拮抗劑，具有排水不排鈉及提高血鈉濃度的特點[3]。本文旨在探討應用托伐普坦聯合常規方法治療ADHF伴低血鈉癥的近期療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月～2013年9月杭州市余杭區第一人民醫院門診及住院診治的ADHF伴低血鈉癥患者53例，所有患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]及《急性心力衰竭診斷和治療指南》中的診斷標準[2]，且NT-proBNP>1500 ng/L，左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%，血鈉濃度<135 mmol/L。根據NYHA心功能分級標準Ⅲ級38例，Ⅳ15例。排除嚴重的先天性心臟病、原發性心肌病、嚴重心律失常、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、肝腎功能不全及患有低血壓而不能使用血管擴張劑的患者。其中對照組23例，年齡(63.3±9.6)歲，病程6～11 d；治療組30例，年齡(62.7±10.2)歲，病程7～10 d。2組患者在年齡、病程等方面差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對照組(23例)采用常規方法進行治療，給予吸氧、限水限鹽，并應用呋塞米(40～60 mg/d)和多巴酚丁胺(用5%葡萄糖液將80 mg多巴酚丁胺稀釋至100 mL后，以4 μg/kg/min的速度持續靜脈泵注24 h)進行治療。研究組在對照組的基礎上加用托伐普坦片7.5～15.0 mg/d。2組持續治療7 d。

1.2.2 檢測指標：期間每天記錄患者的體質量、血壓及尿量，并實時觀察有無不良事件發生。7 d后比較2組患者的心衰體征改善情況、血鈉水平、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)及N末端B型利鈉肽原(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)。

1.2.3 療效判定標準：根據《急性心力衰竭診斷和治療指南2014》擬定[2]：顯效：臨床癥狀基本消失，心功能提升Ⅱ級，排尿量明顯增多，血鈉水平升高。有效：心功能提升Ⅰ級，排尿量明顯增多，血鈉水平有所提升。無效：臨床癥狀、體征等無變化或加重甚至死亡。總有效=顯效+有效。

2 結果

2.1 2組血鈉濃度、尿量、NT-proBNP及LVEF比較：治療7 d后，2組血鈉濃度、LVEF均較治療前有所提升，但研究組提升幅度更明顯(P<0.05)。此外，治療7 d后2組尿量、NT-proBNP均較治療前明顯改善，且研究組改善更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組患者血鈉濃度、尿量、NT-proBNP、LVEF比較

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 2組心衰癥狀改善情況比較：治療7 d后，研究組心衰癥狀改善的總有效率為93.3%，明顯高于對照組69.6%，差異具有統計學意義(χ2=5.22，P<0.05)。見表2。

表2 2組心衰癥狀改善情況比較 [n(%)]

#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 不良反應及不良事件 治療過程中1例患者出現輕微口干，不影響繼續治療，且所有患者在治療期間均無不良事件發生。

3 討論

ADHF發作迅速，可由多種原因引起(如慢性心衰的急性加重、急性心肌梗死等)，其預后差，6個月內再住院率高達50%。其中低鈉血癥為其常見并發癥，據報道[4]在因心衰惡化入院的患者中低鈉血癥患者發病率高達20%。此外，多篇文獻均指出：低鈉血癥與心衰預后密切相關，是預測心衰患者死亡、再住院的獨立危險因子。因此積極治療低鈉血癥對于降低ADHF死亡率及改善預后具有重要意義[5-7]。

呋塞米為一種作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑，靜脈注射用可以迅速降低容量負荷，因此被廣泛應用于治療充血性心衰及水腫。此外，呋塞米還可用于稀釋性低血鈉癥及高血壓。多巴酚丁胺為正性肌力藥物，為一選擇性心臟β1-受體興奮劑，可以直接激動心臟β1受體以增強心肌收縮力，加大心排血量，從而加大腎血流量及尿量。多巴酚丁胺多用于心衰的短期支持治療，具有改善心衰癥狀及降低低血壓風險的作用[8]。托伐普坦為新型利尿藥，研究顯示[9-13]其能夠有效緩解ADHF患者體液潴留的癥狀，改善ADHF患者的短期預后。李冰等[12]指出：托伐普坦能夠提升心衰患者的血鈉濃度，可改善其生活質量，且有較好的安全性及耐受性。邊甌等[14]通過對9例高齡急性心力衰竭老年患者進行治療得出：在維持長期治療方案基礎上，加用托伐普坦能夠有效增加ADHF患者的尿量，改善其心力衰竭癥狀及近期預后，治療7d患者N-pro-BNP水平與基線水平相比下降50%以上(P<0.01)，且在治療過程中無嚴重不良事件發生。此外，元朝波等[15]通過對托伐普坦治療心衰的8個研究(共計4908例患者)進行meta分析得出：托伐普坦能有效治療及預防心衰患者低鈉血癥的發生，同時還能夠減輕體質量，嚴重不良反應較少，患者耐受性好。

本研究中，在應用常規藥物治療ADHF合并低血鈉癥的基礎上，加用托伐普坦取得了較好的臨床效果。經治療7d后，研究組患者心衰癥狀改善的總有效率明顯高于對照組(93.3% vs. 69.6%，P<0.05)。研究組患者的治療7d后的血鈉濃度、LVEF均較對照組明顯提升(P<0.05)，而尿量、NT-proBNP均較對照組顯著改善(P<0.01)，尤其是研究組的NT-proBNP較治療前降低了50%以上，而尿量較治療前增加了近一倍。

綜上所述，托伐普坦不但具有顯著降低NT-proBNP、增加尿量的作用，同時，還可以改善ADHF合并低血鈉癥患者的心衰癥狀、血鈉濃度及LVEF。然而，由于研究本身存在的局限性(如樣本量小)，關于托伐普坦治療ADHF伴低鈉血癥的療效及安全性還有待于進一步研究，以期獲得更客觀、嚴謹的證據。

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(編校：譚玲)

Short-term effect of tolvaptanon in treatment of acute decompensated heart failure combined with low sodium blood sickness

SHI Ming-juan, YUAN HongΔ

(Department of Internal Medicine-Cardiovascular, The First People’s Hospital of Yuhang District of Hangzhou, Hangzhou 311100, China)

ObjectiveTo investigate the short-term effect of tolvaptan in treatment of acute decompensated heart failure (ADHF) combined with low sodium blood sickness.MethodsFifty-three cases of ADHF combined with low sodium blood sickness patients were randomly divided into control group (23 cases) and study group (30 cases). The control group were treated with normal medicine, while the treatment group were given tolvaptanon on the basis of control group. The patient’s body quality, blood pressure, urine volume, and adverse events in real time were recorded. the serum sodium level, serum sodium level,LVEF, NT-proBNP and heart failure symptoms after 7days’treatment were compared.ResultsThe serum sodium level and LVEF of the study group were all significantly improved than that of the control group after 7days’treatment(P<0.05); the urine volume and NT-proBNP of the study group were all significantly improved than that of the control group(P<0.05). The total effective rate of the heart failure symptoms of the study group was 93.3%, which was higher than that of the control group (69.6%,P<0.05).ConclusionThe therapy of tolvaptan can significantly improve the serum sodium level, increase the urine volume and reduce the NT-proBNP level for patients suffered with ADHF combined with low sodium blood sickness. And it can also improve the heart failure symptoms.

tolvaptan; acute decompensated heart failure; low sodium blood sickness

史明娟，女，本科，副主任醫師，研究方向：心血管內科疾病的臨床治療，E-mail：smjmyemail@163.com；袁紅，通信作者，女，博士，主任醫師，研究方向：心血管內科臨床，E-mail：yuanhongy@163.com。

R541.6

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.03.14