糖尿病對心臟再同步化治療患者療效的影響

陶俊中　陳魁　黨瑜華

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管內科　河南 鄭州　450001)

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糖尿病對心臟再同步化治療患者療效的影響

陶俊中陳魁黨瑜華

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管內科河南 鄭州450001)

【摘要】目的探討糖尿病對慢性心力衰竭(CHF)患者接受心臟再同步化治療(CRT)效果的影響。方法選取CHF且接受CRT治療的患者49例，根據術前OGTT分為非糖尿病組與糖尿病組，非糖尿病組32例(OGTT 2 h血糖<7.7 mmol/L)，糖尿病組17例(OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L)。比較兩組CHF患者CRT植入前及植入后3、6、12個月NYHA心功能分級、6分鐘步行距離(6-MWT)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)、CRT無應答發生率及死亡率。結果非糖尿病組和糖尿病組術后心功能、6-MWT、LVEDD、LVEF均有不同程度改善，但非糖尿病組改善更顯著(P<0.01)。糖尿病組總病死率及無應答發生率較非糖尿病組高(P<0.01)。結論慢性心衰合并糖尿病患者經CRT治療后能改善心臟功能，但比無合并糖尿病患者療效差。

【關鍵詞】心血管病學；慢性心力衰竭；糖尿病；心臟再同步化治療；心功能

慢性心力衰竭是心血管病學治療上的難題，是大多數心血管疾病的最終歸宿及主要死亡原因，一些患者經合理規律用藥可緩解癥狀，但仍有部分患者心力衰竭逐步加重，稱為藥物難治性心力衰竭。心臟再同步化治療至20世紀90年代應用于臨床以來，其運用心臟起搏改善心力衰竭患者的傳導異常，恢復心臟的電機械同步、逆轉心室重塑、降低惡性心律失常發生率，最終改善心臟結構及功能，恢復患者心功能及活動耐量，降低患者再住院率及死亡率，成為慢性心力衰竭的主要非藥物治療方法。但大量臨床觀察表明，仍有約30%患者對心臟再同步化治療(CRT)無應答[1]，為了提高CRT治療的有效率，有必要分析導致無應答的原因。有研究顯示慢性心力衰竭患者中約25%合并有糖尿病[2]，本研究通過術前OGTT將接受心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者分為非糖尿病組與糖尿病組，觀察兩組術前術后各項指標變化，旨在了解糖尿病對CRT療效的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年7月至2014年7月鄭州大學第一附屬醫院住院的慢性心力衰竭患者49例，其中男38例，女11例。心衰病史均>2 a，曾用多種抗心衰藥物治療>3個月，心衰仍反復發作。所有患者NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級，QRS時限≥120 ms，超聲心動圖示左室舒張末期內徑(LVEDD)>55 mm，左室射血分數(LVEF)≤35%，并伴二尖瓣反流，均符合CRT治療Ⅰ類適應證[3]。根據術前OGTT分為兩組，非糖尿病組32例(OGTT 2 h血糖<7.7 mmol/L)，糖尿病組17例(OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L)。兩組治療前基本資料及電極植入位置差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組治療前的基本資料及電極植入位置比較

1.2CRT植入常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，于左鎖骨中點外下方作一平行鎖骨切口，分離皮下組織作皮下囊袋。經左鎖骨下靜脈穿刺，采用冠狀靜脈引導系統，定位冠狀竇開口，應用靜脈球囊導管行冠狀靜脈造影，顯示心臟靜脈后，將左室起搏電極導線送至心臟靜脈的側支。采用Attain左室電極導線2187型3例，4193型28例(Medtronic Inc)，Aescula左室電極導線1056型18例(ST.Jude Medical)。測試左室起搏奪獲的最滿意參數后，再植入右房及右室電極導線。固定電極導線后連接脈沖發生器(Insync 8040型4例，8042型26例，7279型2例，Sentry 1例，Medtronic Inc以及Frontier 5510型4例，5596型10例，V350型2例，ST.Jude Medical)，埋藏脈沖發生器于皮下囊袋中。所有患者均術后1周內在心臟超聲的指導下優化AV間期和VV間期。

1.3觀察指標①兩組CRT術后至1 a內的死亡率(包括心源性及非心源性死亡)；②兩組CRT無應答的發生率(無應答的判斷標準為術后6個月LVEF提高<15%[4])；③對比術前、術后3、6及12個月的NYHA心功能分級、6分鐘步行距離(6-MWT)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)的變化。

2結果

2.1病死率、心衰惡化及無應答發生率非糖尿病組死亡6例(18.75%)，死亡原因：猝死3例，急性心肌梗死1例，心外疾病2例。糖尿病組死亡5例(29.41%)，死亡原因：猝死1例，心衰惡化2例，心外疾病2例。糖尿病組病死率及心衰惡化比例均高于非糖尿病組(P<0.01)。糖尿病組無應答發生率(41.17%)高于非糖尿病組(15.63%)(P<0.01)。

2.2心功能及心臟超聲指標非糖尿病組和糖尿病組術后心功能均有不同程度改善，NYHA心功能分級平均改善1級以上，但非糖尿病組改善更顯著(P<0.01)。糖尿病組術后6-MWT輕度增加(P<0.05)。非糖尿病組術后6-MWT明顯增加(P<0.01)。糖尿病組術后LVEDD、LVEF輕度改善(P<0.05)。非糖尿病組術后LVEDD、LVEF明顯改善(P<0.01)。術后3、6及12個月非糖尿病組各項超聲指標均明顯高于糖尿病組(P<0.01)。見表2。

表2　兩組術前、術后各項指標比較±s)

3討論

本研究結果表明慢性心衰合并糖尿病患者經CRT治療后能改善心臟功能，降低死亡率等終點事件發生率，但相比無合并糖尿病患者仍有較高的死亡率及無應答發生率。多中心臨床研究表明，心臟再同步化治療能降低寬QRS波、低左室射血分數心力衰竭患者的病死率，CRT可明顯減輕心衰癥狀、改善心功能，降低再住院率[5]，然而仍有許多患者表現為CRT無應答。已有研究證實CRT應答與基線QRS波寬度、左室電極的植入位置、基礎心臟病、腎功能等有關。

Martin等[6]依據MADIT-CRT研究為基礎，證實CRT可明顯減少慢性心衰合并糖尿病患者主要終點事件，但未說明糖尿病對CRT療效及心衰預后的影響。Dei Cas等[7]根據臨床數據證實慢性心衰合并糖尿病患者再住院率明顯增加，預后較差。本研究數據顯示術后非糖尿病組及糖尿病組心功能、活動耐量、死亡率等方面差異有統計學意義。糖尿病組心功能、活動耐量的恢復較非糖尿病組差，死亡率及無應答發生率均比非糖尿病組高。慢性心力衰竭主要表現為心肌舒張及收縮功能降低，而糖尿病不僅能夠影響心肌舒張功能，而且還能通過各種機制降低心肌收縮功能。已有研究表明，糖尿病增加高血壓及冠狀動脈粥樣硬化疾病發病風險，而高血壓及冠狀動脈粥樣硬化疾病通過引起血管重構、血管炎性病變、血管狹窄等機制加重心肌缺血，造成心肌舒張及收縮功能降低。另外糖尿病還能引起心肌本身病變，主要表現為進展性心肌纖維化，造成心室舒張功能降低，加重心衰進展[8]。近期研究還發現糖尿病在直接損傷心肌收縮功能中也起著重要作用，主要通過降低肌質網對鈣攝取能力[9]、改變細胞膜磷脂信號通道[10]、改變鈉氫離子通道引起細胞內pH紊亂[11]、增加線粒體脂肪酸氧化率造成能量代謝紊亂[12]、過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮等神經激素途徑[13]等機制影響心肌收縮功能，使心臟射血分數降低，影響心臟收縮功能。

慢性心力衰竭是各種心臟病變的終末階段，不僅降低患者生活質量，而且增加家庭及社會的經濟負擔。如今CRT已成為慢性心力衰竭的標準非藥物治療方法，提高了心衰患者的生活質量，但多種因素影響著CRT療效，糖尿病是慢性心力衰竭的常見合并癥，通過各種機制降低心臟舒張及收縮功能，進而影響CRT療效，增加CRT無應答發生率。

參考文獻

[1]Van Bommel R J,Bax J J,Abrahan W T,et al.Characteristics of heart failure patients associated with good and poor response to cardiac resynchronization therapy:a PRORSECT(Predictors of Response to CRT) sub-analysis[J].Eur Heart J,2009,30(20):2470-2477.

[2]Dei Cas A,Khan S S,Butler J,et al.Impact of diabetes on epidemiology,treatment,and outcomes of patients with heart failure[J].JACC Heart Fail,2015,3(2):136-145.

[3]Brignole M,Auricchio A,Baron-Esquivias G,et al.2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:the task force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology(ESC).Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association(EHRA)[J].Eur Heart J,2013,34(29):2281-2329.

[4]Chung E S,leon A R,Tavazzi L,et al.Results of the predictors of response to CRT (PRORSECT) trial[J].Circulation,2008,117(20):2608-2616.

[5]張澍,黃德嘉,華偉,等.代表中華醫學會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家工作組.心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議(2009年修訂版)[J].中華心律失常雜志,2010,14:46-58.

[6]Martin D T,McNitt S,Nesto R W,et al.Cardiac resynchronization therapy reduces the risk of cardiac events in patients with diabetes enrolled in the multicenter automatic defibrillator implantation trial with cardiac resynchronization therapy(MADIT-CRT)[J].Circ Heart Fail,2011,4(3):332-338.

[7]Dei Cas A,Fonarow G C,Gheorghiade M,et al.Concomitant diabetes mellitus and heart failure[J].Curr Probl Cardiol,2015,40(1):7-43.

[8]Yilmaz S,Canpolat U,Aydogdu S,et al.Diabetic Cardiomyopathy:Summary of 41 Years[J].Korean Circ J,2015,45(4):266-272.

[9]Dhalla N S,Takeda N,Rodriguez-Leyva D,et al.Mechanisms of subcellular remodeling in heart failure duo to diabetes[J].Heart Fail Rev,2014,19(1):87-99.

[10]Tappia P S,Dhalla N S.Mechanisms for the defects in phospholipid signal transduction in diabetic cardiomyopathy[J].Indian J Biochem Biophys,2014,51(6):431-440.

[11]Mohamed I A,Mraiche F.Targeting osteopontin,the silent partner of Na+/H+ exchanger isoform 1 in cardiac remodeling[J].J Cell Physiol,2015,230(9):2006-2018.

[12]Fillmore N,Mori J,Lopaschuk G D,et al.Mitochondrial fatty acid oxidation alterations in heart failure,ischaemic heart disease and diabetic cardiomyopathy[J].Br J Pharmacol,2014,171(8):2080-2090.

[13]Waddingham M T,Edgley A J,Tsuchimochi H,et al.Contractile apparatus dysfunction early in pathophysiology of diabetic cardiomyopathy[J]. World J Diabetes,2015,6(7):943-960.

通訊作者：陳魁，E-mail：chenkui@hotmail.com。

【中圖分類號】R 541

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.026

(收稿日期：2015-10-11)