基于因子分析法的城市醫療體系協作評價研究

李亞運，錢東福，苗豫東

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基于因子分析法的城市醫療體系協作評價研究

李亞運，錢東福，苗豫東

211166江蘇省南京市，南京醫科大學醫政學院(李亞運，錢東福，苗豫東)；健康領域社會風險預測治理協同創新中心(李亞運，錢東福)

【摘要】目的探討不同模式下城市醫療體系協作開展情況，提出改進意見，為未來的協作方式提供參考依據。方法本研究確定了3種主要的協作模式，分別是南京市中大醫院、鼓樓醫院和所轄社區衛生服務中心的松散協作模式(松散模式)；武漢市第五醫院直管社區衛生服務中心模式(直管模式)；鎮江市醫療集團模式(集團模式)。選取這3種協作模式下協作醫院和社區衛生服務機構的醫務人員與管理者為研究對象。于2013年9月對受訪者進行實地調查，問卷內容包括基本信息、協作開展的基本情況及主要障礙、對協作的認知評價等。在文獻閱讀和專家咨詢的基礎上，結合課題組前期研究，選取13個指標用于評價協作現狀。采用因子分析法提取主要成分，并對不同模式、職業類別受訪者對協作現狀的評價進行綜合分析。結果共提取4個公因子，分別為慢性病預防與管理因子、診療服務因子、信息連續性因子、業務學習進修因子。松散、直管、集團模式受訪者對協作現狀評價的綜合得分分別為-0.12、0.17、-0.08，醫務人員、管理者對協作現狀評價的綜合得分分別為-0.02、0.05。結論慢性病預防與管理、診療服務、信息連續性、業務學習進修4個因子可對協作模式進行綜合評價。不同模式在各個因子上的得分存在差異。管理者和醫務人員對協作開展情況的評價不一致，需要建立有效的利益調整策略和適當的激勵機制。

【關鍵詞】衛生服務；合作行為；城市；因子分析法

李亞運，錢東福，苗豫東.基于因子分析法的城市醫療體系協作評價研究[J].中國全科醫學，2016，19(19)：2241-2245.[www.chinagp.net]

LI Y Y,QIAN D F,MIAO Y D.Evaluation of the collaboration among different urban medical collaboration systems based on factor analysis[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2241-2245.

構建新型基本醫療服務體系，實現優勢互補和分工協作，是新一輪醫改方案的重要內容。2010年2月發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》也明確指出了要建立并完善公立醫院與基層醫療機構的分工協作機制[1]。在這樣的背景下，國內各地對于城市醫療服務體系整合與協作的探索方興未艾，協作的模式也多種多樣。不管何種模式，最終都將由醫務人員和管理者參與落實，其對于協作現狀的評價也更具有發言權。本研究選取了目前3種主要的協作模式，以醫務人員和管理者為研究對象，運用因子分析法評價協作現狀并進行比較分析，以期對未來的城市衛生服務體系協作提供實證依據。

1對象與方法

1.1研究對象根據文獻檢索及前期實地了解，本研究確定了3種主要的協作模式，分別是南京市中大醫院、鼓樓醫院和所轄社區衛生服務中心的松散協作模式(松散模式)；武漢市第五醫院直管社區衛生服務中心模式(直管模式)；鎮江市醫療集團模式(集團模式)。選取這3種協作模式下協作醫院和社區衛生服務機構的醫務人員與管理者為研究對象。納入標準：(1)參與過社區衛生服務機構與大醫院協作工作或對協作服務開展較為了解的醫務人員或行政人員；(2)工作時間至少半年。排除標準：(1)調查期間不在崗的醫務人員或行政人員；(2)不愿合作者。

1.2研究方法

1.2.1問卷調查于2013年9月對受訪者進行實地調查，問卷內容包括基本信息、協作開展的基本情況及主要障礙、對協作的認知評價等。共發放問卷234份，剔除漏填問卷，實際回收有效問卷202份，有效回收率為86.3%。問卷數量滿足因子分析要求。

1.2.2因子分析因子分析本質上是一種降維處理方式，其從變量相關系數的矩陣內部結構入手，對原變量中的信息重疊部分提取和綜合成幾個潛在的因子，并用這些因子去描述原來多個變量的相關關系[2]。

在文獻閱讀[3]和專家咨詢的基礎上，結合課題組前期研究[4-5]，選取了13個指標用于評價協作現狀，分別是：綠色轉診通道的實現程度(X1)、信息傳遞及時性(X2)、信息共享程度(X3)、社區醫生到協作大醫院進修情況(X4)、協作大醫院提供業務培訓情況(X5)、協作醫院醫生到社區坐診情況(X6)、協作醫院為社區衛生服務機構患者提供實驗室檢查服務情況(X7)、協作醫院醫生為社區提供會診情況(X8)、協作醫院醫生職稱晉升前到社區衛生服務機構服務一年情況(X9)、共同制定的慢性病治療方案實現程度(X10)、協作醫院醫生提供慢性病防治指導情況(X11)、社區醫生對協作醫院的出院患者進行隨訪管理情況(X12)、協作醫院對社區慢性病管理患者定期體檢和病情評估情況(X13)。指標回答選項參考Likert量表，共5個維度：“非常好”“較好”“一般”“較差”“非常差”，分別對應5～1分。

2結果

2.1基本情況松散、直管、集團模式分別調查受訪者61、75、66例，其中醫務人員與管理者人數比為2.74∶1(148∶54)；社區衛生服務機構與醫院人數比為2.37∶1(142∶60)。不同模式下受訪者的性別、文化程度、職業類別間差異有統計學意義(P<0.05)；而年齡、工作年限、職稱、工作機構間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2基于因子分析法的協作現狀研究

2.2.1適宜性分析因子分析要求原變量具有相關性。相關系數矩陣見表2。采用Bartlett球形檢驗，χ2=1 591.29，P<0.001，拒絕“H0：相關系數矩陣是單位陣”的假設。KMO=0.918。一般認為，KMO>0.900適合做因子分析。

2.2.2數據預處理因子分析首先需對數據進行同向化和標準化處理。本研究中所采用的13項指標均為正向指標，標準化處理則由SPSS軟件自行完成。

2.2.3公因子提取采用主成分法提取公因子，首先提出特征值大于1的因子，得到2個因子，累積方差貢獻率為63.51%。觀察特征值發現，第3、4因子的特征值為0.976和0.757，接近于1，故考慮抽取因子的固定數量為4。此時，累積方差貢獻率為76.84%，即這4個因子可解釋原變量76.84%的信息(見表3)。

表1　不同模式下受訪者的基本情況比較

注：a為F值；松散模式中，文化程度、職稱分別均缺失2例，直管模式中，性別、職稱分別缺失1、8例，集團模式中性別、文化程度、職稱分別缺失2、2、3例

表2　原始變量的相關系數矩陣

注：-代表數據重復，不再予以表示；X1=綠色轉診通道的實現程度，X2=信息傳遞及時性，X3=信息共享程度，X4=社區醫生到協作大醫院進修情況，X5=協作大醫院提供業務培訓情況，X6=協作醫院醫生到社區坐診情況，X7=協作醫院為社區衛生服務機構患者提供實驗室檢查服務情況，X8=協作醫院醫生為社區提供會診情況，X9=協作醫院醫生職稱晉升前到社區衛生服務機構服務一年情況，X10=共同制定的慢性病治療方案實現程度，X11=協作醫院醫生提供慢性病防治指導情況，X12=社區醫生對協作醫院的出院患者進行隨訪管理情況，X13=協作醫院對社區慢性病管理患者定期體檢和病情評估情況

表3　旋轉前后總的解釋方差

2.2.4因子旋轉及命名為突出因子與其載荷較大的變量的聯系，運用最大方差法對成分矩陣進行旋轉(見表4)。13個變量的共同度為0.667～0.894，表明每個變量的大部分方差都可以被所提取的4個因子解釋。從載荷矩陣可以看出，F1在協作醫院醫生提供慢性病防治指導情況、協作醫院對社區慢性病管理患者定期體檢和病情評估情況、共同制定的慢性病治療方案實現程度、社區醫生對協作醫院的出院患者進行隨訪管理情況4個原始變量上有較大載荷，因此將F1命名為慢性病預防與管理因子。F2在協作醫院醫生為社區提供會診情況、協作醫院為社區衛生服務機構患者提供實驗室檢查服務情況、協作醫院醫生到社區坐診情況、協作醫院醫生職稱晉升前到社區衛生服務機構服務一年情況4個原始變量上有較大載荷，因此將F2命名為診療服務因子。F3在信息傳遞及時性、綠色轉診通道的實現程度、信息共享程度3個原始變量上有較大載荷，轉診的綠色通道建立在信息溝通順暢的基礎上，因此將F3命名為信息連續性因子。F4在社區醫生到協作大醫院進修情況、協作大醫院提供業務培訓情況2個原始變量上有較大載荷，因此將F4命名為業務學習進修因子。

表4　旋轉后的成分矩陣

注：-代表<0.500

2.2.5因子得分與綜合評價運用回歸法計算受訪者的因子得分以進行比較分析，同時為了反映不同模式、職業類別受訪者對協作開展情況的評價，以各因子方差貢獻率占總貢獻率的比值作為因子的系數，計算出綜合得分，F=(24.50×F1+22.63×F2+16.73×F3+12.98×F4)/76.84。不同模式、職業類別受訪者在各個因子上的平均得分和綜合得分及排序見表5。

表5不同模式、職業類別受訪者在各因子上的平均得分和綜合得分及排序

Table 5Average scores,comprehensive scores and sort for each factor of different modes and occupations

組別F1排序F2排序F3排序F4排序F排序模式 松散-0.2130.002-0.193-0.082-0.123 直管0.2210.1010.1410.2710.171 集團-0.052-0.1230.022-0.223-0.082職業類別 醫務人員0.021-0.0420.071-0.172-0.022 管理者-0.0520.121-0.2020.4510.051

注：因子得分為正表明高于平均水平；得分為負表明低于平均水平

3討論

本研究中，慢性病預防與管理因子和診療服務因子占了較大權重，這兩項工作也是醫院和社區衛生服務機構協作的主要內容，而信息連續和業務學習進修也是協作中必不可少的部分，因此綜合評價模型能夠較為客觀地反映協作現狀。同時，也提示未來的協作可以以慢性病服務提供和提升社區衛生服務水平為重要抓手[6]，實現區域衛生服務體系的整體協同發展。

3.1不同協作模式開展情況比較以南京為代表的松散模式開展方式為：醫療機構間簽訂合作協議，互相約定協作內容等，在同等條件下，優先以協作對象作為首要選擇。基于合作協議的模式使得醫院和社區衛生服務中心相互間的約束力較弱。以武漢為代表的直管模式開展方式為：在武漢市衛生局的指導下，武漢第五醫院對轄區內公辦社區衛生服務中心的人、財、物進行直接的全面管理。社區衛生服務機構的法人地位、公益性質以及職責不變[7]。以鎮江為代表的集團模式開展方式為：大醫院以資金和技術為紐帶與社區衛生服務機構開展協作，同時成立相應的管理中心負責協調聯系。但是雙方的協作并不涉及人、財、物的轉變[8]。

盡管3種模式受訪者的性別、文化程度間有差異，但尚未有研究表明這兩因素對于協作服務評價存在影響。從實際角度考慮，對于協作評價的準確性是與其工作年限相關的，而3種模式受訪者的工作年限間并無差異，因此可認為受訪者的基本情況差異對于協作服務評價無明顯影響。從因子得分的平均值可以看出，直管模式下協作能夠較為順暢地展開，各因子的得分均位列第1，且與第2有較大差距。具體措施上，武漢第五醫院派出專家團直管社區衛生服務機構，可有效規避機構目標、運行制度、利益分配的差異，形成真正意義上的

“一家人”。由于管理權和考核權的統一，雙方的資源整合實現最大化。醫院通過開展慢性病防治及其他協作項目可提高社會和經濟效益，社區則提升了服務能力，形成雙贏格局。集團模式下，由于成立了管理中心，統一制定標準、規范，信息連續性較高，同時上下聯動有效開展了慢性病防治項目。但是協作醫院參與社區衛生服務機構診療服務和社區衛生服務機構醫務人員參與業務學習這兩項工作開展的并不順利，這與會診、定期坐診、帶教和培訓工作缺乏有效的經濟激勵措施有關，而社區醫生則因工作瑣碎，無暇參與繁多的培訓[9]。松散模式下由于雙方缺乏共同的利益訴求，因此在慢性病防治和信息連續上開展情況較差，表現出較低的協作度。但是在南京地區，其松散的協作模式中診療服務和業務學習進修情況較好，表明盡管總體協作是松散的，但是在共同提高醫院和社區衛生服務機構的服務能力上，協作對象的目標是一致的，輔以適當的激勵措施，可促使雙方求同存異，使得協作順利進行。

總之，在選取的3種模式中，綜合來看，直管模式的協作開展情況優于集團模式，集團模式優于松散模式。綜合得分的位次表明了行政力量在協作中的重要性。同時，在協作中需要協調處理好各方的利益訴求，針對各利益相關者的角色定位制定合理有效的利益調整策略[10]，此外，需要輔以適當的考核激勵措施，使得醫務人員有動力參與到協作服務之中。當利益訴求難以達成一致時，可在利益分歧較小的方面先行開展協作，最終實現以點帶面的效果。

3.2不同職業類別人員對協作開展情況的認知比較本研究中3種模式受訪者的職業類別間有差異，進一步探討不同職業類別受訪者對協作服務的評價，結果顯示在各因子中，醫務人員和管理者的認知評價并不完全一致。管理者認為在協作中，診療服務和業務學習方面開展情況較好。但作為這兩項協作的最終落實人和參與者，醫院人員對于這兩項的評價并不高，這與醫院人員工作繁重有關，倘若缺乏有效的考核激勵，對于管理者下達的任務也只是疲于應付，實際效果并不佳。此外，管理者對于目前協作中的慢性病防治與信息連續的開展情況給予了較低的評價，體現了管理者對于這兩項工作的重視與期望，但是就醫務人員而言，承擔這兩項工作似乎是額外工作。對于額外的付出，若缺乏激勵措施，則無法激發工作的積極性，只會安于現狀，因此醫務人員給出了目前開展情況尚可的評價。

管理者和醫院人員對協作開展情況的評價差異歸根到底是立場的不同，若要在政策期望效果和實際獲得效果上取得一致，有賴于管理者和醫務人員的換位思考，明確雙方在協作中的關切點。管理者應通過制定適當的政策激勵措施，激發醫院人員參與協作的意愿，促進協作工作更有力的實施。

作者貢獻：李亞運負責資料收集、撰寫文章，并對文章負責；錢東福負責調查設計與評估，并對文章進行指導；苗豫東負責試驗實施，并對文章進行審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Evaluation of the Collaboration Among Different Urban Medical Collaboration Systems Based on Factor Analysis

LIYa-yun,QIANDong-fu,MIAOYu-dong.

SchoolofHealthPolicy&Management,NanjingMedicalUniversity,Nanjing211166,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the situation of urban medical collaboration under different modes and come up with suggestions for improvement in order to provide references for further collaboration.MethodsThe study identified three major collaborative modes:loose cooperative mode of Nanjing Zhongda Hospital,Gulou Hospital and community health service centers (loose mode);the mode of community health service centers under the direct administration of the Fifth Hospital of Wuhan (direct administration mode);the medical group mode of Zhenjiang (consortium model).The medical workers and administrators of cooperative hospitals and community health service centers under the three collaborative modes were chosen as subjects.In September 2013,we conducted field investigations on the subjects,and the questionnaire content included basic information,the situation and major barriers of collaboration,and the evaluation of collaboration,etc.On the basis of literature reading and expert consultation and according to the preliminary studies,we selected 13 indexes for the evaluation of collaboration status.Main components were extracted using factor analysis,and comprehensive analysis was made on the collaboration status evaluated by subjects under different modes and of different occupations.ResultsFour common factors were extracted,namely chronic disease prevention and management,diagnosis and treatment,information continuity,and further education on professional work.The comprehensive scores given on collaboration status by subjects under loose mode,direct management mode and consortium mode were -0.12,0.17 and -0.08 respectively,and the comprehensive scores given on the collaboration status by medical workers and administrators were -0.02 and 0.05 respectively.ConclusionComprehensive evaluation on the collaborative mode can be performed in terms of four factors which are chronic disease prevention and management,diagnosis and treatment,information continuity,and further education on professional work.Difference exists in the score of each factor under each mode.Inconsistency exists in the collaboration status evaluated by managers and medical workers,thus effective strategies for benefit adjustment and proper incentive mechanism are needed.

【Key words】Health services;Cooperative behavior;Cities;Factor analysis

基金項目：國家自然科學基金面上項目(71173118)——醫院和社區協作模式下慢性病醫療服務提供整合評估與改進策略研究；江蘇省“青藍工程”項目資助

通信作者：錢東福，211166江蘇省南京市，南京醫科大學醫政學院，健康領域社會風險預測治理協同創新中心；

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.003

(收稿日期：2016-02-10；修回日期：2016-04-15)

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

E-mail:dongfu016@126.com