補陽還五湯聯合針灸治療腦梗死的Meta分析

田　健，曹守梅，普亞琦

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補陽還五湯聯合針灸治療腦梗死的Meta分析

田健1，曹守梅1，普亞琦1

湖北省隨州市中醫院(湖北隨州 441300)，E-mail：664304585@qq.com

摘要：目的 系統評價補陽還五湯聯合針灸治療腦梗死的療效和安全性。方法 計算機檢索Pubmed、The Cochrane library、CNKI、CBM和WanFang Data等數據庫，收集補陽還五湯聯合針灸與其他方法治療腦梗死的隨機對照試驗(RCT)，從建庫至2016年1月14日正式刊載的文獻中篩選出符合納入標準的研究，再從研究中提取資料并對其進行質量評價后進行Meta分析。結果共納入16個RCT，1 446例病人。Meta分析的結果顯示，補陽還五湯聯合針灸治療可以明顯提高腦梗死病人的總有效率[OR=3.24，95%CI(2.41，4.37)，P<0.000 01]，并能明顯降低治療后神經功能缺損評分及血液流變學的部分指標。結論 補陽還五湯聯合針灸治療可明顯提高腦梗死病人的療效，但需要更多更好的隨機、雙盲、對照試驗予以證實。

關鍵詞：腦梗死；補陽還五湯；針灸； Meta分析；隨機對照試驗

隨著人們生活水平的不斷提高，人口老齡化進程的不斷加快，腦梗死長居我國各類腦血管疾病之首，因該病所致的高致殘率及死亡率，嚴重影響著病人的生活質量，并給病人及其家人帶來一定的精神負擔。據統計，導致該病的原因有很多種，其中最主要的是動脈粥樣硬化，其次與高血脂、高血壓、高黏血癥及糖尿病等有密切的關系[1-2]。國內外針對腦梗死的治療方法也一直在不斷摸索中，其中溶栓治療被認為是最有效的治療方法，包括尿激酶、鏈激酶等藥物靜脈溶栓及借助DSA系統，采用Seldinger技術進行超選擇動脈血管內溶栓。然而溶栓治療有嚴格的時間限制，且大型設備的使用及較大的出血風險也限制了該方法在臨床應用中的普及[3-4]?？寡“寰奂幬锶绨⑺酒チ?，腦神經保護劑如胞二磷膽堿等及其他降壓、降脂藥物的使用雖然在一定程度上緩解了腦梗死病人的臨床癥狀，但對病人生活質量的改善并沒有明顯的作用。

筆者在長期的臨床中發現，在常規西醫的基礎上采用補陽還五湯聯合針灸治療腦梗死有很好的效果，且無明顯的不良反應，系統搜集了相關的隨機對照試驗后，發現有部分同樣的臨床研究。鑒于此，本研究采用Cochrane系統評價的方法，對補陽還五湯加減聯合針灸治療腦梗死的療效和安全性進行系統評價，以期為腦梗死的治療提供循證學依據。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型隨機對照試驗，樣本量≥20例，無論是否采用盲法或分配隱藏。

1.1.2研究對象納入標準：腦梗死的診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷要點[5]，且經CT或MRI等影像學檢查證實為腦梗死的病人；排除標準：①非隨機對照的臨床研究；②無對照組的描述性研究或對照組設計不合理影響療效的判定；③腦梗死合并腦出血者；④文獻資料不完整或重復發表的文獻。

1.1.3干預措施治療組：補陽還五湯聯合針灸治療或在對照組的基礎上采用補陽還五湯聯合針灸治療；對照組：常規西藥或基礎治療。

1.1.4結局指標主要結局指標：總有效率、神經功能缺損評分、血液流變學相關指標，包括全血黏度低切值、全血黏度高切值、血漿黏度及紅細胞比容等。次要結局指標：頭顱CT顯示的病灶大小、治療起效時間、日常生活能力(ADL)評分、生活質量指數評分、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分等。

1.2檢索策略計算機檢索Pubmed、 The Cochrane library、CNKI、CBM和WanFang Data等，收集補陽還五湯聯合針灸治療腦梗死的隨機對照試驗(RCT)，檢索的時限均從建庫至2016年1月14日，并運用Google Scholar搜索引擎查找相關的文獻。中文檢索式采用“(腦梗塞 or腦梗死 or 缺血性中風 or 腦血管意外) and(補陽還五湯)and(針灸 or 針刺)”，英文檢索式采用(cerebral infarction or infarct of brain or stroke or apoplexy)and (Buyanghuanwutang or Buyanghuanwu decoction) and (acupuncture and moxibustion or acupuncture)。檢索策略均遵循Cochrane系統評價手冊5.1中RCT檢索策略，盡量采用主題詞與自由詞相結合的方式，并根據具體數據庫調整檢索詞。

1.3數據提取與質量評價由2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取相關數據資料并交叉核對，意見有分歧時討論或參考第3位研究者的意見解決。提取數據的內容有：①一般資料，題目、作者、發表日期和文獻來源； ②研究對象，一般情況、基線可比性、方法學、干預措施；③結局指標，數據及結果。并采用Cochrane系統評價員手冊5.1版本對納入研究的文獻質量進行評價，包括隨機分配方法、分配隱藏方案、是否采用盲法、數據報告的完整性及是否存在其他偏倚等。

1.4統計學處理采用RevMan5.2軟件對所收集的

數據進行統計分析。其中二分類變量采用比值比(OR)表示，連續性變量采用均數差(MD)或標準化均數差(SMD)表示，并均以95%的置信區間(CI)表示。研究結果間的異質性采用χ2檢驗，當各研究間異質性統計學結果P≥0.1、I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析。當各研究間異質性統計學結果P<0.1、I2>50%，采用隨機效應模型進行分析，并對可能導致異質性的因素進行亞組分析；若異質性過大則采用描述性分析。

2結果

2.1檢索結果及納入研究的基本特征初檢獲得214篇文獻，最終納入16個RCT[6-21]，共1 446例病人，其中治療組738例，對照組708例。文獻的篩選流程、結果及納入研究的基本特征分別見圖1、表1。

圖1　文獻篩選流程及結果表1　納入研究的基本特征

2.2納入研究的文獻質量評價納入的16個RCT均采用隨機分組，其中3個研究[6，15，17]采用隨機數字表法，1個研究[8]采用計算機SAS軟件Proc Plan程序法，其余均未描述具體的隨機方法；除1個研究[20]采用單盲法外，其余研究均未提及分配隱藏及具體盲法；所有研究均無失訪情況，亦未采用ITT分析。納入研究的文獻質量評價結果具體見表2。

表2　納入研究的文獻質量評價

2.3Meta分析結果

2.3.1總有效率16個研究[6-21]均對補陽還五湯加減聯合針灸治療腦梗死與對照組的總有效率進行了比較，所有研究結果間無統計學異質性(P=1.0，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析，其結果顯示補陽還五湯聯合針灸治療腦梗死的療效明顯優于對照組，差異具有統計學意義[OR=3.24，95%CI(2.41，4.37)，P<0.000 01]，見圖2。此外，對納入的16個研究進行漏斗圖分析發現，漏斗圖分布左右不對稱，提示該16個研究可能存在發表偏倚，見圖3。進一步按療效不同評價時間，即1個月以內及1個月以后進行療效評價的不同進行敏感性分析，結果顯示補陽還五湯加減聯合針灸治療腦梗死的療效仍然明顯優于對照組，差異有統計學意義[OR=3.11，95%CI(2.19，4.44)，P<0.000 01(治療1個月以內進行療效評價)；OR=3.56，95%CI(2.06，6.18)，P<0.000 01(治療1個月以后進行療效評價)]，提示該Meta分析的結果較可靠。詳見圖4、圖5。

圖2　兩組總有效率比較的Meta分析

圖3　納入研究的漏斗圖

圖4　兩組治療1個月內總有效率比較的Meta分析

圖5　兩組治療1個月后總有效率比較的Meta分析

2.3.2神經功能缺損改善情況6個研究[8，10-12，14-15]均對治療前后神經功能缺損進行評分，所有研究治療前神經功能缺損評分差異均無統計學意義，具有可比性。 Meta分析結果顯示：所有研究結果間無統計學異質性(P=0.31，I2=16%)，仍采用固定效應模型進行分析，治療后補陽還五湯聯合針灸治療腦梗死組的神經功能缺損評分明顯低于對照組，差異有統計學意義[MD=-4.43，95%CI(-5.19，-3.66)，P<0.000 01]。詳見圖6。

圖6　兩組神經功能缺損評分比較的Meta分析

2.3.3血液流變學改善情況4個研究[10-11，13，16]分別對治療前后血液流變學相關指標進行統計學分析。其中3個研究[10-11，13]分別對各組治療前后全血黏度低切值及全血黏度高切值進行統計分析，4個研究均對各組治療前后血漿黏度及紅細胞比容進行統計分析。所有研究治療前血液流變學相關指標差異均無統計學意義，具有可比性。Meta分析結果顯示：各研究結果間存在較高的異質性，故均采用隨機效應模型進行分析，治療后補陽還五湯聯合針灸治療腦梗死組全血黏度高切值、血漿黏度及紅細胞比容均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而全血黏度低切值與對照組比較，差異無統計學意義(P=0.09)。詳見表3。

表3　補陽還五湯聯合針灸治療腦梗死血液流變學相關指標Meta分析結果

2.3.4安全性情況除有1個研究[6]報道了無明顯血液學毒性及特殊不良反應外，其余所納入的文獻均未報道不良反應的發生情況。

3討論

腦梗死屬中醫“中風病”范疇，多因元氣耗傷、過食肥甘、精神抑郁等而致瘀血阻滯、痰熱互結、氣血逆亂，終至上沖于腦，脈絡瘀阻而見語言謇澀、半身不遂、口眼歪斜，甚或神昏譫語、二便失禁。其中氣虛血瘀是其主要病機，而由清代著名醫家王清任所創的補陽還五湯，正是治療這一證型的經典良方。現代藥理研究也證實該方可以保護神經細胞、減少腦梗死所致的腦損傷范圍，且能有效調節血管內皮細胞的抗凝及纖溶功能[22-23]。此外，針灸是我國傳統醫學的另一瑰寶，具有更為悠久的歷史，在中風的治療上發揮著重要的作用。借助現代醫學研究也發現，針刺可有效改善腦梗死病人的血液流變學相關指標，進而增加腦血流灌注量減輕中風癥狀[24]。招遠祺等[25]的研究認為針灸治療中風可能是通過其調節Notch信號通路，促進內源性神經干細胞的增殖、分化而實現的。

本Meta分析的結果顯示：與對照組比較，補陽還五湯聯合針灸治療可明顯提高腦梗死病人的總有效率，并能明顯降低治療后的神經功能缺損評分及血液流變學的相關指標，包括全血黏度高切值、血漿黏度及紅細胞比容，差異均有統計學意義，但對全血黏度低切值的影響不大?？紤]各研究間的異質性較高，可能與研究者所使用的儀器敏感度、測定方法等的不同有關，因原文未詳述，故無法做進一步的亞組分析。劉永平等[6]觀察治療前后病人頭顱CT顯示的病灶大小的變化，發現治療組病人病灶好轉明顯優于對照組，且治療組的起效時間為10.96 d±4.18 d，明顯短于對照組的13.64 d±4.76 d，差異有統計學意義。石博等[8]尚對兩組病人治療前后的ADL評分及生活質量指數評分進行比較，均發現補陽還五湯聯合針灸治療能更好地改善病人的日常生活能力及生活質量，差異有統計學意義。但由于該研究的樣本量較小，故結論的有效性及真實性尚需要通過增加樣本例數進一步驗證。此外，汪澤棟等[20]在研究中采用MoCA量表對兩組病人治療前后的認知能力進行統計分析，結果顯示：與對照組比較，補陽還五湯聯合針灸治療能夠更好地提升病人的認知能力，但結論的有效性及真實性仍受限于納入研究的較小的樣本量。本系統評價共納入16個隨機對照研究，除4個研究報道了隨機方法外，其余均未詳細描述隨機方法。且僅1個研究描述采用單盲法，其余均未提及分配隱藏及具體盲法，所有研究亦均無失訪情況，亦未采用ITT分析。從Meta分析倒漏斗圖看，納入的研究可能存在發表偏倚、選擇性偏倚等。此外大部分研究存在樣本量小的問題，各研究間具體中藥的藥物組成、劑量及針刺方式、部位、時間等也存在一定的差異，從而導致本研究存在一定的局限性。

綜上所述，補陽還五湯加減聯合針灸治療可明顯提高腦梗死病人的臨床療效，但今后需要通過設計更多更合理的大樣本、多中心，采用盲法及ITT分析的RCT，并盡可能多的統計除有效率以外的神經功能缺損評分、血液流變學指標、生活質量的改善、起效時間、頭顱CT顯示的病灶大小的改變以及治療相關的血液學毒性、不良反應等。以更好地驗證該法的療效及安全性，為腦梗死的更好治療提供循證學依據。

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(本文編輯郭懷印)

Buyang Huanwu Decoction Combining with Acupuncture for the Treatment of Cerebral Infarction：A Meta-Analysis

Tian Jian，Cao Shoumei，Pu Yaqi

Suizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Suizhou 441300，Hubei，China

Abstract：ObjectiveTo systematically evaluate the effectiveness and safety of Buyang Huanwu decoction (BHD) combining with acupuncture for treatment of cerebral infarction.MethodsSuch databases as PubMed，Cochrane Library，CNKI，CBM and WanFang data were searched to collect randomized clinical trials (RCTs) on cerebral infarction from inception to January，2016.Then according to the exclusion and inclusion criterias，extracted data and assessed the methodological quality.At last，the meta-analysis was performed using RevMan 5.2 software.ResultsSixteen trials were included involving 1 446 patients.The meta-analysis results showed that BHD and acupuncture improved the effects of cerebral infarction [OR=3.24，95% CI(2.41，4.37)，P<0.000 01].The scores of neural function defect scale and the hemo rrheology indices were significantly lower in BHD and acupuncture group after the treatments.ConclusionCompared with the control group，BHD could improved the effects of cerebral infarction，but it needs much more and better randomized，double-blind，controlled trials to confirm.

Key words：cerebral infarction；Buyang Huanwu decoction；acupuncture；meta-analysis；randomized clinical trials

中圖分類號：R743R289.5

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.007

文章編號：1672-1349(2016)11-1204-06

(收稿日期：2016-03-11)