開胸手術中應用靜態壓力容量曲線指導個體化保護性單肺通氣的臨床價值

彭姣珍

(監利縣人民醫院麻醉科，湖北 監利 433300)

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彭姣珍

(監利縣人民醫院麻醉科，湖北 監利 433300)

楊用武(監利縣人民醫院普外科，湖北 監利 433300)

[摘要]目的：探討開胸手術中應用靜態壓力-容量曲線(P-V曲線)指導個體化保護性單肺通氣(OLV)的臨床價值。方法：擬擇期行肺葉切除術治療的患者57例隨機分為A組(常規OLV組：Vt=10mL/kg、PEEP=0, n=19例)、B組(Vt=6 mL/kg、PEEP=Pinf+2cmH2O, n=20例)和C組(Vt=6 mL/kg、PEEP=Pinf+0cmH2O, n=18例)。比較各組在側臥位開胸前，TLV、開胸后OLV 5min時平臺壓(Pplat)、氣道阻力(Raw)、肺順應性(Cdyn)等呼吸力學指標變化以及在側臥位TLV、側臥位OLV 20min時動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡動脈氧分壓差[P(A-a)DO2]等動脈血氣指標變化。結果：各組TLV時PaO2、P(A-a)DO2均明顯高于術前(P<0.05)，而OLV時PaO2明顯低于TLV(P<0.05)，P(A-a)DO2明顯高于TLV(P<0.05)，各組不同時間點PaCO2比較無顯著差異性(P<0.05)；各組OLV時Pplat、Raw較TLV明顯升高(P<0.05)，而Cdyn明顯降低(P<0.05)，B、C兩組OLV時Cdyn、Pplat較A組明顯升高(P<0.05)，TLV時Raw明顯降低(P<0.05)，B組OLV時Raw較C組明顯降低(P<0.05)，B、C兩組各時間點PEEP較A組均明顯升高(P<0.05)。結論：OLV期間小Vt(Vt=6 mL/kg)結合TLV時壓力值的PEEP的肺保護性通氣方式可提高開胸手術患者Cdyn、降低Raw，但對術中氧合沒有明顯影響。

[關鍵詞]單肺通氣；靜態壓力-容量曲線；呼氣末正壓；潮氣量

開胸手術期間采取單肺通氣(one-lung ventilation, OLV)時可對患者呼吸系統造成不利影響作用，選擇不恰當的通氣作用方式也可導致或加重肺組織的損傷嚴重程度。目前多認為，根據靜態壓力-容量曲線(P-V曲線)來設置OLV的潮氣量與呼氣末正壓(PEEP)是實施保護性OLV的有效途徑[1,2]。因此本研究擬根據P-V曲線尋找開胸手術患者OLV時最佳的潮氣量和PEEP，從而在術中指導個體化保護性OLV的臨床應用。

1對象與方法

1.1 對象

57例患者均為本院2014年1月至2016年1月期間住院擬擇期行肺葉切除術治療的患者，經詢問既往病史均除外合并有慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘及其他嚴重心腎腦等重要臟器功能障礙者。所有患者根據數字表法隨機分為3組，A組(常規OLV組：Vt=10mL/kg、PEEP=0，n=19例)：男12例，女7例，平均年齡(63.2±7.9)歲，體質量(63.7±8.2)kg，ASAⅠ級14例，ASAⅡ級5例，左側開胸手術7例，右側開胸手術12例；B組(Vt=6 mL/kg、PEEP=Pinf+2cmH2O,n=20例)：男11例，女9例，平均年齡(63.8±7.7)歲，體質量(63.9±7.5)kg，ASAⅠ級13例，ASAⅡ級7例，左側開胸手術6例，右側開胸手術14例；C組(Vt=6 mL/kg、PEEP=Pinf+0cmH2O,n=18例)：男11例，女7例，平均年齡(63.6±7.5)歲，體質量(63.2±8.5)kg，ASAⅠ級12例，ASAⅡ級6例，左側開胸手術6例，右側開胸手術12例。各組在性別、年齡、體質量、ASA分級及開胸部位等方面比較無統計學差異(P>0.05)，所有患者均簽署知情同意書，本研究方案已通過院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

所有患者麻醉前0.5h均肌注阿托品(0.01mg/kg)予以鎮靜，手術期間密切監測生命體征及腦電波、肌肉松弛度等。麻醉誘導方法：經靜脈途徑依次注入舒芬太尼(0.5μg/kg)、咪達唑侖(0.1mg/kg)、羅庫溴銨(1.0mg/kg)、異丙酚(2.0mg/kg)等藥物，經面罩方法祛氮作用5min，將雙腔支氣管導管插入，使用纖支鏡確定導管與套囊處于正確位置后妥善固定處理。麻醉維持方法：經靜脈途徑泵入異丙酚4～12mg/(kg·h)，手術操作期間根據具體情況適當靜脈滴注維庫溴銨和舒芬太尼，七氟醚吸入濃度控制在0.6%～1.0%范圍內，BIS在40～60范圍內，NMT=0，體溫在35～37℃范圍內，平臥位雙肺通氣(TLV)持續低流速法描繪P-V曲線，同時目測確定壓力值，選取平均值。隨后取側臥位。TLV，調整呼吸頻率使得PetCO2處于35～45mmHg范圍內；20min后側臥位健側OLV，調整呼吸頻率使得PetCO2處于28～35mmHg范圍內；笑氣：氧氣為1.5∶1.5、氣體流量設置為3L/min、吸呼頻率比設置為1∶1.5、容量控制通氣、B組及C兩組加選定的PEEP值。

1.3觀察指標

分別在各組患者側臥位開胸手術前，監測TLV、OLV 5min時平臺壓(Pplat)、氣道阻力(Raw)、肺順應性(Cdyn)等呼吸力學指標變化，在術前、側臥位TLV、側臥位OLV 20min后監測動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡動脈氧分壓差[P(A-a)DO2]等動脈血氣指標變化。

1.4統計學分析

采用SPSS17.0統計軟件對本研究數據資料予以分析和處理，計量資料以均數±標準差表示，組內兩兩比較采用配對t檢驗，組間、組內多重比較采用SNK-q檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1各組不同時間點動脈血氣指標變化比較

各組TLV時PaO2、P(A-a)DO2均明顯高于術前(P<0.05)，而OLV時PaO2明顯低于TLV(P<0.05)，P(A-a)DO2明顯高于TLV(P<0.05)，各組不同時間點PaCO2比較無顯著差異性(P<0.05)，見表1。

表1　各組不同時間點動脈血氣指標變化比較

注：與術前比較，*P<0.05；與TLV比較，#P<0.05。

2.2各組在TLV、OLV時呼吸力學指標變化比較

各組OLV時Pplat、Raw較TLV明顯升高(P<0.05)，而Cdyn明顯降低(P<0.05)，B、C兩組OLV時Cdyn、Pplat較A組明顯升高(P<0.05)，TLV時Raw明顯降低(P<0.05)，B組OLV時Raw較C組明顯降低(P<0.05)，B、C兩組各時間點PEEP較A組均明顯升高(P<0.05)，見表2。

3討論

既往開胸手術治療期間實施OLV時多采用較大的潮氣量予以機械通氣，雖然大潮氣量可明顯增加PaO2，但極易導致肺組織受到嚴重損傷[3]。近些年在機械通氣治療ALI/成人呼吸窘迫綜合征期間提出了保護性肺通氣策略，主要包括：小潮氣量、PEEP、pH等[4]，已逐漸應用于開胸手術OLV中，但均為單一方法，且結果存在較大的差異性，Li HB等研究發現[5]，OLV期間使用恰當的PEEP可明顯減少肺組織表面活性物質的丟失量，從而發揮保護肺組織的重要作用。Leong LM等則認為[6]，PEEP不能明顯改善肺組織的順應性和氧合狀態，難以有效達到保護性肺通氣。Yep等[7]研究發現，OLV期間壓力控制通氣、常規潮氣量通氣和小潮氣量結合PEEP機械通氣在血氧飽和度、肺內分流等方面比較無統計學差異。

表2　各組在TLV、OLV時的呼吸力學指標變化比較

注：與TLV比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與C組比較，ΔP<0.05。

取得良好的氧合狀態，避免肺泡因膨脹過度、反復塌陷和復張所引起的肺組織嚴重損傷，從而顯著性提高肺組織的順應性程度，避免對患者血流動力學相關指標產生不良影響，是采用機械通氣予以有效呼吸支持的目標，也是選擇最佳PEEP和潮氣量的金標準[8]。P-V曲線表現為“S”形，位于曲線左下方的轉折點稱為低位轉折點，其為肺泡大量擴張的轉折點，當PEEP水平接近時，大量肺泡在呼氣末將出現異常擴張。故較多研究人員認為此點可作為選擇最佳PEEP的依據[9]。位于曲線右上方的轉折點稱為高位轉折點，提示當潮氣量超過此容量時，肺泡大部分擴張過度，順應性程度明顯降低。由此可知，P-V曲線在個體化選擇潮氣量和PEEP中具有重要的臨床價值[10,11]。

本研究根據TLV壓力值作為選擇OLV的PEEP，采用目測法把P-V曲線上升支曲率的最大點作為低位拐點，具有迅速、簡單及安全可靠等優點。本研究結果提示在OLV期間小Vt(Vt=6mL/kg)結合TLV時壓力值的PEEP的肺保護性通氣方式可提高開胸手術患者Cdyn、降低Raw，但對術中氧合沒有明顯影響。

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[編輯]方多

[收稿日期]2016-03-12

[作者簡介]彭姣珍(1978-)，女，主治醫師，主要從事臨床麻醉工作；通信作者：楊用武，13545698561@139.com。

[中圖分類號]R614

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)24-0012-03

[引著格式]彭姣珍，楊用武. 開胸手術中應用靜態壓力-容量曲線指導個體化保護性單肺通氣的臨床價值[J].長江大學學報(自科版),2016,13(24):12～14.