經(jīng)陰道彩超在指導(dǎo)臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用

佟紅梅，胡衛(wèi)玉，全昆，譚麗琴，李超

(三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443003)

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經(jīng)陰道彩超在指導(dǎo)臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用

佟紅梅，胡衛(wèi)玉，全昆，譚麗琴，李超

(三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443003)

[摘要]目的：探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在指導(dǎo)臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠中的作用。方法：超聲顯示子宮前壁下段內(nèi)不均質(zhì)混合性包塊(6例)，妊娠囊(3例)；9例患者采用三組不同治療方法，第一組3例行肌注化療殺胚藥甲氨碟呤MTX和亞葉酸鈣加超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；第二組3例肌注殺胚藥后宮腔鏡檢查超聲監(jiān)測剝離開子宮肌層將胚物電切；第三組3例肌注殺胚藥后行子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)，再行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡治療。結(jié)果： 9例均治療成功。治療后經(jīng)陰道彩超檢查子宮前壁下段病灶完全消失，子宮大小形態(tài)正常，血β-HCG正常，所有患者均保留子宮痊愈出院。結(jié)論：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮術(shù)后子宮瘢痕妊娠的早期診斷、指導(dǎo)治療和動態(tài)觀察療效等方面具有重要作用。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；剖宮產(chǎn)術(shù)后；子宮瘢痕

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥之一，如果不及時診斷和正確處理，將有子宮破裂和大出血的危險，甚至有切除子宮的可能。國內(nèi)很多學(xué)者報道了經(jīng)陰道彩超在早期診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的重要作用[2,3]。經(jīng)分析剖宮產(chǎn)后切口瘢痕妊娠患者9例經(jīng)陰道彩超表現(xiàn)，以探討經(jīng)陰道彩超對治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的作用。

1對象與方法

1.1對象

2011年3月至2015年2月經(jīng)我院診斷的子宮瘢痕妊娠患者9例，年齡25～45歲，平均35歲，孕2～6次，平均3次，停經(jīng)時間40～90d，平均60d，就診時血β-HCG 1140～35216mu/L,平均8420mu/L。其中肌注化療藥+清宮術(shù)3例，肌注化療藥+宮腔鏡治療3例，肌注化療藥+UAE+宮腔鏡治療3例。

表1　不同治療方法患者治療前資料

1.2方法

經(jīng)陰道彩超(GE voluson 730 Pro V、mindray M7)檢查發(fā)現(xiàn)所有患者孕囊位置，測量孕囊大小、形態(tài)、血供情況、距前壁漿膜層的距離、剖宮產(chǎn)切口瘢痕處肌層厚度等情況。根據(jù)超聲情況及臨床癥狀制定治療方案。第一步殺死胚胎；第二步為止血；第三步為清除妊娠物。①肌注化療藥甲氨碟呤MTX1mg/(kg·d)+亞葉酸鈣0.1mg/(kg·d)；②UAE法，將導(dǎo)管選擇性插入雙側(cè)子宮動脈處，分別注入MTX50mg并予明膠海綿栓塞；③超聲引導(dǎo)下宮腔鏡治療：彩超引導(dǎo)下吸頭對準(zhǔn)病灶，輕輕吸出病灶物或用小號卵園鉗鉗夾病灶組織或電切除病灶組織。結(jié)束后予縮宮素20u宮頸注射，米索前列醇片0.4μg塞肛。

2結(jié)果

9例患者彩超示：宮腔內(nèi)未見妊娠囊，子宮前壁下段瘢痕處妊娠囊者3例；孕囊一部分位于瘢痕處，一部分位于宮腔下段(部分植入型)3例；宮腔內(nèi)及瘢痕處均未見妊娠囊，呈不均質(zhì)混合性包塊3例。混合性包塊內(nèi)見迂曲管狀無回聲區(qū)，無回聲區(qū)內(nèi)見密集細(xì)小點狀回聲滾動，向?qū)m腔內(nèi)及宮外突出，其前方與膀胱之間肌層變薄，CDFI顯示混合性包塊內(nèi)及周邊見異常豐富血流信號，PW顯示大量紊亂的靜脈血流頻譜及高速低阻動脈血流頻譜。第1組3例妊娠囊內(nèi)見胚芽及原始心管搏動，妊娠囊物在行肌注殺胚藥甲氨碟呤MTX和亞葉酸鈣后，變小，下移，再行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；第2組3例患者行肌注殺胚藥后宮腔鏡檢查超聲監(jiān)測下剝離開子宮肌層將胚物電切，如果包塊距漿膜層厚度<3mm，視子宮漿膜層受侵情況修復(fù)子宮漿膜層；第3組3例患者行肌注殺胚藥，再行子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)后，陰道出血止，胚物面積變小，與子宮漿膜層距離變大，再行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡治療。

所有病例彩超檢測，動態(tài)觀察，肌注殺胚藥后，包塊不同程度地縮小，血β-HCG水平下降，距漿膜層的最小距離增厚，在超聲引導(dǎo)下行宮腔鏡下清宮術(shù)或?qū)m腔下電切術(shù)，清出機化組織。術(shù)后病檢結(jié)果為變性壞死的絨毛組織。第三組術(shù)中見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處一紫藍(lán)色的包塊向?qū)m內(nèi)外突出，術(shù)后病檢結(jié)果為變性的絨毛組織侵入子宮肌層。所有9例患者經(jīng)治療后，治療后經(jīng)陰道彩超檢查子宮前壁下段病灶完全消失，血流信號稀少呈點狀或完全消失，RI>0.6，子宮大小形態(tài)正常，血β-HCG正常，所有患者均保留子宮痊愈出院。

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠是少見而危險的，Seow等[3]報道其發(fā)生率0.045%，目前發(fā)生機制尚不明確，可能由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，促進(jìn)剖宮產(chǎn)切口瘢痕處胚胎種植。或者受精卵通過瘢痕裂隙侵入子宮肌層，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁[4]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠一般發(fā)生在有剖宮產(chǎn)史及有多次人工流產(chǎn)史的婦女。臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后或人流后反復(fù)陰道出血，一般無腹痛等其它癥狀，對停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血的患者，經(jīng)陰道彩超發(fā)現(xiàn)子宮宮腔中上段未見孕囊，宮頸管內(nèi)未見孕囊，孕囊位于子宮下段，且有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)警惕剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的可能。經(jīng)陰道彩超檢查需明確孕囊附著部位、大小、形態(tài)、回聲、血流分布特征，胚囊與膀胱及子宮漿膜層的距離，孕囊附著部位子宮肌層厚度。

過去為了挽救患者生命，絕大部分患者行子宮切除術(shù)。但不少患者需要保留子宮和生育能力，所以現(xiàn)在婦產(chǎn)科醫(yī)生多采用保守治療。保守治療的目的是殺滅胚胎，減少出血，保留子宮，保留生育能力[5]。本組9例患者應(yīng)用化療藥物殺胚、子宮動脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)綜合治療，均治療成功，保留了子宮，治愈出院。

我們的體會：①經(jīng)陰道彩超提示胚囊在瘢痕裂隙內(nèi)、胚囊距漿膜層厚度≥5mm可肌注殺胚藥，再行清宮術(shù)；②胚囊距漿膜層厚度3～5mm，局部血流豐富，RI≥0.4,可肌注殺胚藥，再行宮腔鏡治療；③胚囊距漿膜層厚度≤3mm，應(yīng)肌注殺胚藥，行UAE，再行宮腔鏡治療；④治療成功的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道彩超顯示子宮前壁下段病灶消失，前壁下段肌層≥5mm，回聲連續(xù)，血流信號稀少，RI≥0.6。

總之，經(jīng)陰道彩超檢查能夠及時診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠，可以清楚地顯示病灶的大小、回聲及病灶血供情況，病灶處子宮肌層的厚度，病灶距漿膜層的距離。指導(dǎo)臨床制定正確的治療方案，動態(tài)觀察病灶治療期間的變化，對治療效果的評估具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]焦光瓊,凌海立，錢尚萍.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠中的價值[J].上海醫(yī)學(xué)影像雜志，2004,13(3)：16～18.

[2]許劍萍，張琴芳 楊海麗，等. 經(jīng)陰道超聲對子宮峽部妊娠診斷價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2004；13(2):144～145.

[3]Seow K W, Huang L W ,Lm Y H ,et al. Cesarean scar pregnancy tissues in management [J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3) :247.

[4] Ryan G L ,Qinn T J,Symp C H ,at al. Placenta accrete post partum [J]. Obstet Gynecol,2002,100:1069.

[5]Lee C L,Wang C J,Chao A,et al. Lap aroscopic management of an ectpic pregnancy in a previous cesarean section scar[J].Hum Reprod,1999,14:1234.

[編輯]一凡

[收稿日期]2015-12-18

[作者簡介]佟紅梅(1970-)，女，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷及介入治療工作；通信作者：胡衛(wèi)玉，735237911@qq.com。

[中圖分類號]R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)24-0038-02

[引著格式]佟紅梅，胡衛(wèi)玉，全昆，等. 經(jīng)陰道彩超在指導(dǎo)臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版),2016,13(24):38～39.