不同側臥方向穿刺對產婦腰麻后仰臥低血壓綜合征的影響

陳溪，賀爭光，何美波，楊金彪，劉定芬

(江陵縣人民醫院麻醉科， 湖北 江陵 434100)

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不同側臥方向穿刺對產婦腰麻后仰臥低血壓綜合征的影響

陳溪，賀爭光，何美波，楊金彪，劉定芬

(江陵縣人民醫院麻醉科， 湖北 江陵 434100)

[摘要]目的：觀察不同側臥方向穿刺體位下腰麻后對產婦仰臥位低血壓綜合征發生情況的影響。方法：擇期剖宮產術孕婦140例，隨機均分為2組，術前分別采用左側臥位(L組)、右側臥位(R組)于L2-3間隙行腰麻穿刺并注入0.5%等比重布比卡因2mL。比較2組患者麻醉效果、生命體征變化、仰臥位低血壓綜合征的發生情況及其處理的差異。結果：兩組患者麻醉效果差異無統計學意義(P>0.05)，L組麻醉后麻黃堿使用劑量低于R組(P<0.05)；L組患者麻醉后仰臥位低血壓綜合征發生率顯著低于R組(P<0.01)。結論：腰麻下剖宮產產婦采用左側臥位穿刺可以顯著降低麻醉后仰臥位低血壓綜合征的發生率。

[關鍵詞]側臥位；腰麻；穿刺體位；仰臥位低血壓綜合征

仰臥位低血壓綜合征(Supine Hypotension Syndrome，SHS)是指妊娠晚期孕婦仰臥位時，出現頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出冷汗、心跳加快及不同程度血壓下降，當轉為側臥位后，上述癥狀即減輕或消失的一組綜合征。SHS于麻醉后更多見，發生率報道不一，有報道腰麻后孕婦的SHS發生率低者1%～2%[1]，高者30%～90%[2]，其差異如此大的原因可能是評判標準不同的緣故。

SHS的出現增加了孕產婦的痛苦、也增加了麻醉的管理難度和風險，增加了患者的安全隱患。為此，調整各種影響因素，盡量減少孕產婦腰麻后SHS的發生率，對臨床產科麻醉有重要參考價值。剖宮產腰麻穿刺醫師多喜采用側臥位，根據習慣不同，隨機口頭調查麻醉醫師50名，習慣采用右側臥位者37名占74%，左側臥位者4名占8%，隨意選擇者9名占18%。本實驗著重調查腰麻穿刺兩種不同側臥位對麻醉后SHS的影響。

1對象與方法

1.1對象

選取我院擬于腰麻下行剖宮產手術的初產孕婦140例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～35(平均27±4)歲，身高150～171(159±7)cm，體重51～87(平均67±9)kg，孕37～42周。隨機均分為2組，2組孕婦年齡、身高、體重、肥胖指數、ASA分級差異無統計學意義(P>0.05)。所有術前常規禁食8h，禁飲4h。排除標準：溝通困難或合并其它系統性疾病；椎管內麻醉相關禁忌者；多胎妊娠者；腰麻穿刺操作或者麻醉失敗改用其它麻醉方式者。

1.2麻醉方法

孕產婦入室后常規吸氧2L/min，開放上肢外周靜脈，輸注復方乳酸鈉液0.4 ml/(kg·min)，常規連續監測 ECG、HR、BP、SpO2，使用一次性腰硬聯合穿刺包，選擇L2～3間隙為穿刺點并常規消毒鋪巾。L組采取左側臥位，R組采取右側臥位，穿刺至蛛網膜下腔后分別于15s左右緩慢勻速向上推注2ml 濃度為0.5%布比卡因。操作完成后立即取仰臥位，告知孕婦有任何不適即主動訴出。連續檢測其麻醉平面(最高痛覺阻滯平面)，所有孕婦均不預防性使用麻黃堿(預防性給予常用劑量的麻黃堿似乎并無作用[3,4])。當患者出現血壓降低≥術前20%，或出現惡心、嘔吐則使用5～15mg麻黃堿靜脈推注(根據情況可重復推注)，出現心率明顯增快、孕婦自訴有窒息感則墊高右側腰臀部或使孕婦稍偏向左側，并托起孕婦腹部(子宮及胎兒)直至癥狀緩解。記錄腰麻后達到最大運動阻滯程度(評分為3分)所用時間和其最高麻醉平面，阻滯程度采用改良Bromage評分判斷，即：0分—無運動神經阻滯，可以輕松將大腿抬高；1分—不能將大腿抬高；2分—不能夠做屈膝運動；3分—不能彎曲踝關節。最大阻滯平面低于T12或術中麻醉效果減退時則根據情況聯合靜脈強化或全麻，以滿足手術要求為原則。

1.3觀察指標

于麻醉前(T0)和麻醉完成后1min(T1)、3min(T2)、5min(T3)、10min(T4)分別記錄2組孕婦MAP和HR；檢測所有孕婦單次腰麻后達到最大阻滯程度時麻醉平面；各孕婦單次腰麻后致胎兒娩出前所用麻黃堿的總劑量；記錄腰麻完成后至胎兒娩出前孕婦是否出現過下列表現：①血壓降低≥術前20%；②心率顯著增快或減慢≥術前20%；③頭暈；④心慌；⑤胸悶；⑥惡心。出現上述表現中的任意兩項及以上即記錄為SHS。其中使用麻黃堿≥20mg上述癥狀無改善甚至加重或者出現血壓降低≥術前30%，窒息感，嘔吐則記錄為嚴重SHS。

1.4統計學分析

2結果

2.1生命體征

麻醉完成后5min內各時點(T1、T2、T3)MAP 2組均低于麻醉前(T0)，HR高于麻醉前；L組較之R組麻醉前后的血壓、心率改變幅度小(P<0.05)；使用麻黃堿或對癥處理后(T4)血壓回升，心率下降。見表1。

表1　2組孕婦麻醉后不同時間點生命體征的變化

注：MAP變化與R組比較，*P<0.05；HR變化與R組比較，#P<0.05。

表2　2組孕婦腰麻后麻醉效果情況比較

注：與R組比較，*P>0.05。

表3　2組孕婦麻醉后至胎兒娩出前的麻黃堿使用情況比較

注：與R組比較，*P<0.01。

2.2麻醉效果

2組孕婦腰麻后達到最大運動阻滯程度所需時間和痛覺阻滯最高平面差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3麻黃堿使用劑量

與R組比較，L組麻黃堿的使用劑量更低(P<0.05)。見表3。

2.4SHS發生率

麻醉后SHS發生率統計R組顯著高于L組(P<0.01) (見表4)；其中發生嚴重SHS：R組(2例)高于L組(8例)(P<0.05)。

3討論

3.1腰麻在剖宮產術中的優勢

腰麻因操作簡單、性價比高、起效迅速、鎮痛效果確切而穩定、肌松完善、麻醉用藥量小[5]， 在基層醫院廣泛應用。應用于剖宮產的麻醉時，可在產婦清醒時讓嬰兒誕生，避免了全麻藥對胎兒的影響[6]，尤其適合急診剖宮產術。有學者認為局麻藥的用量應取決于孕婦的身高，但實際上大多麻醉醫師仍然使用固定劑量的布比卡因，且有資料證實孕婦的身高、體重、肥胖指數都與阻滯平面的高度無關[7]。等比重布比卡因易停留在藥液被注入部位的髓腔內，麻醉平面均勻且易于控制[8]，故本試驗中所有孕婦腰麻均采用濃度為0.5%的等比重布比卡因。

表4　2組孕婦麻醉后SHS發生情況比較

注：與R組比較，*P<0.01。

3.2SHS發生機制及危害

產婦麻醉后腹部松弛，在仰臥位時重力原因使胎兒及子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫導致下半身血液回流受阻，使回心血量顯著減少；同時產婦對局麻藥相對敏感，麻醉起效過快且為連續性阻滯，麻醉后交感神經迅速被完全阻滯，下肢容量血管擴張，使有效循環血容量更加相對不足，增加了產婦SHS的發生率和嚴重程度，嚴重時甚至出現產婦呼吸困難、惡心、嘔吐甚至瀕死感等。嚴重、持續的低血壓會減少子宮和絨毛間血流量，可導致胎兒低氧、酸中毒[9]和新生兒呼吸抑制[10]。

3.3左側臥位穿刺的優勢

SHS的發生與阻滯平面的高低、產婦的體位以及是否采取了預防措施有關。本試驗隨機采用左側和右側兩種不同的穿刺體位進行對照研究，觀察結果顯示，L組腰麻阻滯后產婦SHS的發生率明顯低于R組。可能與以下因素有關，采用左側臥位麻醉穿刺操作，即使麻醉完成后取平臥位，胎兒及子宮共同的重心在采取平臥位后一段時間內更容易滯留在腹部左側，從而減少了對下腔靜脈和腹主動脈的壓迫，使有效循環血量下降相對減少，降低了SHS發生率，從而減輕了產婦缺血缺氧的癥狀，在效果上和右側臀部墊高或者托起子宮有異曲同工之妙。實際上無論是將手術床左傾或者是右側墊高常常會引起產婦和醫務人員的焦慮。

綜上所述，對于剖宮產手術而言，采用左側臥位進行腰麻穿刺，麻醉后產婦生命體征相對平穩，麻黃堿需求量更低，可以顯著降低腰麻后SHS的發生率，并延緩或減輕其癥狀，從而降低了剖宮產的麻醉和手術風險，減少了產婦剖宮產術中的痛苦，也能進一步保障母嬰安全。

[參考文獻]

[1]Kiefer R T, Ploppa A, Dieterich H J. Aortocaval compression syndrome[J]. Anaesthetist,2003, 52(11): 1073～1083.

[2] Saravanan S, Kocarev M, Wilson R C, et al. Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post～spinal hypotension in Casarean section[J].Br J Anaesth, 2006, 96(1):95～99.

[3] Tsen LC, Boosalis P, Segal S, et al: Hemodynamic effects of simultaneous administration of intravenous ephedrine and spinal anesthesia for cesarean delivery[J].Journal of Clinical Anesthesia,2000, 12(5):378～382.

[4] Lee A, Ngan Kee WD, Gin T, et al: A dose-response meta-analysis of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean delivery[J]. Anesthesia&Analgesia, 2004, 98(2):483～490.

[5] Riley ET, Cohen SE, Macario A, et al: Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section: A comparison of time efficiency, costs, charges, and complications[J]. Anesthesia and analgesia, 1995, 80(4):709～712.

[6] Pinder A.Complications of obstetric anaesthesia[J]. Current Anaesthesia &Critical Care, 2006, 17(2): 151～162.

[7] Norris MC.Height, weight and the spread of subarachnoid hyperbaric bupivacaine in the term parturient [J]. Anesthesia and analgesia, 1998, 67(6):555～558.

[8] Atef H, El～Kasaby AE, Omera M, et al. Optimal dose of hyperbaric bupivacaine 0.5% for unilateral?spinal anesthesia?during diagnostic knee arthroscopy. Middle East journal of Anesthesiology[J]. Anesthesia and analgesia, 1998, 67(6):555～558.

[9] Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, et al. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery[J]. Anesthesiology, 2002, 97(6):1582～1590.

[10] Ngan Kee WD, Lee A, Khaw KS, et al. A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery:the effects on fetal acid～base status and hemodynamic control[J]. Anesth Analg, 2008, 107(4): 1295～1302.

[編輯]何勇

[收稿日期]2016-03-03

[作者簡介]陳溪(1985-)，女，主治醫師，主要從事臨床麻醉及研究工作，290288110@qq.com。

[中圖分類號]R614.3；R544.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)24-0015-03

[引著格式]陳溪，賀爭光，何美波，等.不同側臥方向穿刺對產婦腰麻后仰臥低血壓綜合征的影響[J].長江大學學報(自科版) ,2016,13(24):15～17.