延續護理服務對PICC置管患者護理效果的研究

蔡　華, 陳春梅, 吳　宏, 翁衛群

(南通大學第二附屬醫院, 江蘇 南通, 226001)

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延續護理服務對PICC置管患者護理效果的研究

蔡華, 陳春梅, 吳宏, 翁衛群

(南通大學第二附屬醫院, 江蘇 南通, 226001)

摘要:目的探討延續護理服務對PICC置管患者的護理效果。方法將在本院行PICC置管患者2013年299例為對照組, 2014年313例為干預組。對照組接受常規護理，干預組實施延續護理服務，比較2組患者出院后PICC導管自我護理能力、導管按時維護率、留置時間及并發癥發生率。結果干預組在自我護理能力、導管按時維護率、PICC留置時間均顯著提高，并發癥發生率顯著下降，比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論對PICC置管患者開展延續性護理服務，能夠對PICC置管患者進行有效管理，提高PICC專科護理水平，保證患者PICC置管的安全性。

關鍵詞:延續護理; PICC; 留置時間; 并發癥

外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是一種并發癥發生率低的中心靜脈通路[1-3], 已成為腫瘤及長期患病老年人靜脈給藥的方式之一[4]。雖然其使用安全可靠[5-7], 但仍存在諸多問題，給患者帶來危害，甚至危及生命[8]。延續性護理是指為患者提供多方位的院內外護理及指導[9], 從而能在一定程度上避免因環境的轉移而導致患者的治療終止或中斷[10]。本研究采取建立專業的PICC延續性護理團隊，實行全程責任追蹤制，建立系統的PICC導管質量控制體系，為患者提供個性化護理，觀察延續護理服務對PICC患者自我護理能力、按時維護率、置管時間及并發癥發生率的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標準: ① 年滿18周歲，無智力和認知障礙，具有中文聽說和理解能力者; ② 自愿參加本研究，并簽署知情同意書者; ③ 居住在本市及近郊，交通方便者; ④ 置管順利者。排除標準: ① 不愿參加本研究者; ② 轄區以外因位置偏遠導致交通不便、網絡不通或不愿意配合者。根據入選和排除標準，在本院行PICC置管患者2013年299例為對照組，2014年313例為干預組。將符合入選標準的患者納入研究對象，共612例，其中男319例，女293例，年齡39～83歲，平均年齡61.8歲；對照組男155例，女144例，平均年齡(53.4±7.6)歲；干預組男164例，女149例，平均年齡(57.1±4.9)歲。2組年齡、性別、文化程度、婚姻及付費方式的比較均無統計學意義(P>0.05), 有可比性。

1.2研究方法

對照組采用常規PICC置管健康教育、導管護理及出院指導，發放出院指導手冊，告知門診維護時間及聯系電話。干預組實施延續護理服務，建立專業的PICC延續性護理團隊，實行全程責任追蹤制，根據患者的癥狀、病程及個性化需求，為患者提供專業的從評估置管開始到治療結束拔管的整個過程的延續護理。

1.2.1成立PICC延續性護理小組：成員共21名，包括介入科主任醫師1名、組長1名(由醫院PICC專家擔任)、省級腫瘤專科護士1名、腫瘤科護士長1名及有PICC操作資質的護士5名、院級PICC專科護士12名組成。組長負責全院PICC會診、培訓、協調解決臨床護理工作中發現的疑難問題；置管由具有PICC操作資質的專科護士完成，其余專科護士協同完成患者信息檔案的建立、置管前評估與置管配合的宣教、導管維護和相關健康教育工作，確保每個置管患者能得到規范化、同質化、專業化的服務。

1.2.2實行全程責任追蹤制：由組長根據除1名主任醫師以外的19名小組成員的能力、科室分布及班次情況，為每位置管患者確定1名全程跟蹤責任護士，負責自患者置管當日至治療結束導管拔除全過程的質量，包括參與置管前的會診和評估，為患者親自置管或配合置管，親自宣教或向床位護士了解患者及家屬對相關知識掌握情況。出院前1天再次與患者進行對接，負責出院后電話隨訪、提醒門診維護和聯誼會時間、開通網絡服務，必要時進行家庭訪視，保持電話或信息暢通，使患者能在第一時間找到責任人。同時認真填寫隨訪登記本和維護手冊，對發生感染、堵管等并發癥患者認真分析原因，及時給予相關補救措施，避免非計劃性拔管。

1.2.3住院期間護理措施: ① 建立完善的置管前會診和評估制度：對需要行PICC置管的患者，由患者所在科室的專科護士填寫置管會診單，通過院內網發送至護理組長，由組長安排置管護士及時到會診科室，確定全程責任追蹤護士，與科室院專科護士或網絡成員和護士長一起進行置管前評估工作，與床位醫生探討患者病史、相關適應癥及是否存在禁忌癥，這一措施降低了置管前風險，保證了患者置管前的安全。② 完善置管期間健康教育工作：詳細告知患者置管的必要性及相關風險，簽署PICC置管知情同意書，取得患者的合作，置管前播放置管操作DVD資料，讓患者了解置管過程，緩解其焦慮情緒[11], 使其更好地配合置管。耐心細致講解導管護理手冊內容，及時解答患者疑問。發給每位患者一個彈力球并指導其進行握拳運動[12]。如有特殊情況，及時邀請組長會診解決。③ 健全患者置管檔案信息：置管結束后由置管者完成置管記錄單、會診單及PICC傳報表的記錄，內容包括置管日期、導管型號、置管方式、部位、長度、尖端位置、X線號等[13], 24 h內由院內網上報給組長。專人負責置管患者數據庫的管理工作，包括置管信息、維護資料、電話及網絡咨詢資料、聯誼會資料等，確保患者資料的完整性及連續性。④ 實施規范的導管維護：由組長根據各科室置管情況，對院專科護士進行統一排班，每周兩次分片區完成導管相關維護工作，并及時記錄于維護手冊，包括導管深度、局部皮膚情況、導管使用情況并簽名。⑤ 進行全面的出院指導：出院前檢查患者及家屬對帶管相關知識的掌握情況，對于沒有完全掌握的患者，再次詳細地進行健康教育，指導患者避免帶管側手臂提取重物及大幅度運動，前臂置管的患者避免肘部頻繁屈曲運動，防止浸濕局部，不可進行盆浴及游泳[14]。告知患者如出現以下情況應及時返院就診：穿刺處出現紅、腫、熱、痛、活動障礙；敷料：污染、潮濕、翹起、脫落；導管出現漏氣、漏水、脫出、折斷。患者簽帶PICC離院知情同意書，告知患者每次維護時務必帶上維護手冊。建立患者或親屬微信群，告知責任護士等相關電話號碼，遇到問題可隨時電話咨詢。

1.2.4出院后的護理措施：①電話隨訪：于患者出院后第2天開始第1次電話隨訪，以后每周1次，根據患者情況增減次數，及時填寫電話隨訪記錄單，包括患者基本情況、新癥狀、健康行為、手臂周徑、并發癥、家庭支持、心理狀況等7個方面，及時總結反饋，必要時進行家庭訪視。②門診維護：院內專科護士根據組長排班，進行PICC門診維護，確保出院患者能夠得到及時、規范導管維護。患者到門診維護時，由全程責任追蹤護士對患者進行評估，評估內容與電話隨訪內容一致，再次指導患者不正確的自護行為，提高患者自我護理能力。③ PICC患者聯誼會：每季度舉辦1次帶管患者聯誼會，一方面讓帶管患者之間相互交流心得，緩解心理壓力；另一方面促進護理人員與帶管患者的溝通，了解患者需求，提高患者帶管安全性；同時通過活動帶動更多患者了解PICC，促進PICC應用推廣。④ 全程控制導管護理質量：小組制定了PICC置管質量標準、導管維護質量標準、健康教育手冊、滿意度測評表、電話隨訪記錄單等一系列的質量指標，經院護理質量與安全管理委員會審核通過后實施。院部有專項經費鼓勵此項工作的開展。有護理部或質控組長定期或不定期地對在院及出院患者PICC導管使用情況實施質量監控，發現問題及時分析整改，并在每季度、半年和年終全院護理質量分析會議上進行持續改進的反饋，考核結果在績效考核中體現。

1.3調查工具及方法

使用的自我護理能力測定量表(ESCA)[15]由美國學者根據 Orem 的自我護理理論設計制訂，包括4個維度43個條目，即自我護理技能12個條目、自我責任感8個條目、自我概念9個條目和健康知識水平14個條目，每個條目計0-4分，0-57分為低水平、58-115分為中等水平、116-172分為高水平[16]。得分越高，表示自我護理能力越強。本研究測得該量表的內容效度指數為1.00，各維度的Cronbach′s α系數為 0.86～0.92。采用該表在患者出院前1天、出院1個月及6個月后對其自我護理能力進行評估。

2結果

2.1患者自我護理能力水平比較

干預組自我護理能力總分在出院前1天、出院后1月和出院后6月均較對照組高，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.22組患者護理效果比較

干預組導管留置時間多于對照組，導管按時維護例數多于對照組，并發癥發生少于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表1　2組自我護理能力比較±s)　分

與對照組比較, *P<0.05。

表2　導管留置時間、按時維護、并發癥發生情況

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

使用ESCA量表測評得分越高則說明自我護理能力越高。根據ESCA量表測評結果，干預組患者的自我護理能力出院前1天為(93.26±11.75) 分，出院1個月后為(110.83±13.78)分，出院6個月后為(134.47±9.91)分，患者的自我護理能力逐漸提高。分析其原因為責任追蹤護士采取多種方式持續地對患者進行干預，及時答疑解惑患者所提出的問題，通過定期組織聯誼會，促進患者之間相互溝通、交流和經驗分享，從而使患者對疾病知識的掌握不斷提高且更加穩固。

美國老年醫學會將延續性護理的概念定義為確保高危人群在變更醫療場所，或改變醫療服務的提供者時能夠得到連續、協調的衛生服務，及時預防不良結果的發生而設計的一系列按時間和環境劃分的護理服務[17]，本研究效果顯示，建立專業的PICC延續性護理團隊和系統的PICC導管質量控制體系，能夠對PICC置管患者進行有效的管理，與對照組相比，延長了PICC導管置管時間，降低了導管相關并發癥，取得了滿意的護理效果，給患者提供了更有安全保障的導管護理，在提升專科護理水平的同時提高了患者滿意度。

延續護理服務小組的建立，可確保護理服務連貫協調。本研究為每名PICC置管患者確定一名全程追蹤責任護士，該責任護士職責明確，使患者在得到病區護理的基礎上又多了一位指導者，在出院后又有了一位依靠者，可以提高延續性護理的核心質量，是PICC患者順利實施治療的重要保證，這種模式值得推廣。

參考文獻

[1]YAMADA R, MORITA T, YASHIRO E, et al. Patient-reported usefulness of peripherally inserted central venous catheters in terminally Ⅲ cancer patients[J]. Pain Symptom Manage, 2010, 40(1): 60-66.

[2]LEVY I, BENDET M, SAMRA Z, et al. Infectious complications of peripherally inserted central venous cathetersin children [J]. Pediat Infect Dis J, 2010, 29(5): 426-429.

[3]TREROTOLA S O, STAVROPOULOS S W, MONDSC-EIN J I. etal. Triple-lumen peripherally inserted central catheter in patients in the criticalcare unit: prospective evaluation [J]. Radiology, 2010, 256(1): 312-320.

[4]殷容光, 張曙光. 外周靜脈穿刺的中心靜脈置管在心臟內科重癥監護室中的應用[J]. 中國醫藥導刊, 2010, 12(7): 1243-1244.

[5]ABEDINS, KAPOOR G. Peripherally inserted central venous catheters are a good option for prolonged venous access in children with cancer[J]. Pediatric Blood Cancer, 2008, 51(2): 251-255.

[6]AL RAIYB, FAKI M G, BRYAN NOMIDES N. etal. Peripherallyinserted central venous catheters in the acute care setting: a safe alternative to high -risk short-term central venous catheters [J]. Am J Infection Control, 2010, 38(2): 149-153.

[7]FEARONCE G, FARAKLAS I, SAFFLE J R, et al. Peripherally inserted central venous catheters and central venous catheters in burn patients: a comparative review[J]. J Burn Care Res, 2010, 31(1): 31-35.

[8]BURNS KEA, MCLAREN A. Catheter-related right atrial thrombus and pulmonary embolism: a case report and systematic review of the literature[J]. Can RespirJ, 2009, 16(5): 163-165.

[9]錢瑾, 劉菲, 尹小兵, 等. 延續性護理的研究進展[J]. 護理研究, 2014, 28(7): 777-779.

[10]張蘭鳳, 葉赟, 劉敏杰, 等. 延續性護理在癌癥出院患者中的實踐研究進展[J]. 中國護理管理, 2012, 12(11): 91-94.

[11]周美玲. 健康教育路徑對PICC置管腫瘤患者自我護理能力和早期導管相關并發癥的影響效果研究[D]. 安徽醫科大學, 2010.

[12]張梅. 不同靜脈給藥途徑在化療患者中的應用效果觀察[J]. 齊魯護理雜志, 2013, 19(17): 45-46.

[13]林敏. PICC并發癥的原因分析和處理[J]. 中國實用醫藥, 2013, 35(16): 209-210.

[14]程國榮. 探討個體化護理干預對降低PICC并發癥的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2012, 16(2): 48-50.

[15]Yamashita M. The exercise of self-care agency scale. Western Journal of Nursing research, 1998, 20(3): 370-381.

[16]Wang HH, Laffrey SC. Preliminary development and testing of instrumengts to measure self-care agency and social support of women in Taiwan[J]. Kaohsiung J Med Sci, 2000, 16(9): 459-467.

[17]Coleman E A, Bouh C E. Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J]. Jam Geriat Soci, 2003, 51(4): 556-557.

Effect of continuing nursing service on treatment of patients with PICC catheterization

CAI Hua, CHEN Chunmei, WU Hong, WENG Weiqun

(TheSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu, 226001)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of continuing nursing service on treatment of patients with peripherally inserted central catheter (PICC). MethodsA total of 299 patients with PICC in 2013 were selected as control group, and 313 patients with PICC in 2014 were selected as intervention group. The control group was given the routine nursing, while the intervention group was given the continuing nursing service. Self-care ability, the frequency of regular catheter maintenance, the incidence rate of complications and indwelling time were compared between the two groups. ResultsThe self-care ability, the frequency of regular catheter maintenance and the indwelling time of PICC in the intervention group were significantly higher than those in the control group, and the incidence rate of complications was significantly lower than that in the control group (P<0.05). ConclusionImplementation of continuing nursing service for patients with PICC can effectively manage the patients with PICC, improve the level of specialized nursing and ensure the safety of patients with PICC.

KEYWORDS:continuing nursing; peripherally inserted central catheter; indwelling time; complications

收稿日期:2015-12-25

基金項目:江蘇省南通市社會事業科技創新與示范計劃項目資助(HS2014018)

通信作者:翁衛群, E-mail: wengweiqun011@163.com

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-056-03

DOI:10.7619/jcmp.201612018