不同手術體位在老年肥胖患者經皮腎鏡取石術中的應用效果觀察

鄭卓敏　莊澤平　李冕華　黃蕓珊?陳燕東

[摘要] 目的 探究斜仰臥位聯合截石位、傳統俯臥位在老年肥胖患者經皮腎鏡取石術中的應用效果。 方法 選取我院2008年9月～2015年9月收治的行經皮腎鏡取石術老年肥胖患者共112例，按照入院時間順序隨機分為對照組（n=55）與觀察組（n=57），對照組患者采取傳統俯臥位，觀察組采取斜仰臥位聯合截石位，比較兩組患者手術一般情況、一次性結石除凈率及不同體位對患者循環、呼吸的影響。 結果 觀察組手術持續時間、術中出血量均明顯低于對照組，結石一次性除凈率高于對照組（P<0.05）。觀察組患者體位安置后30min SBP、DBP、HR及SaO2%與安置前無明顯差異（P>0.05）。對照組體位安置后30min SBP、DBP、SaO2%低于安置前，HR高于安置前（P<0.05）。對照組不能耐受手術體位擺放人數及VAS 3級以上人數明顯多于觀察組（P<0.05）。 結論 斜仰臥位聯合截石位在老年肥胖患者經皮腎鏡取石術中具有手術操作簡便、創傷性小、對患者循環、呼吸系統影響較小等特點，值得臨床推廣運用。

[關鍵詞] 斜仰臥位；截石位；俯臥位；老年；肥胖；經皮腎鏡取石術

[中圖分類號] R699.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）09-210-03

[Abstract] Objective To explore the application of oblique supine position combined with lithotomy position and traditional prone position in elderly obese patients' percutaneous nephrolithotomy. Methods A total of 112 elderly obese patients which treated with percutaneous nephrolithotomy were selected in our hospital from September 2008 to 2015 September， all patients were randomly divided as the control group（n=55） and observation group（n=57） according to the sequence of hospitalize time. The patients in control group were given the traditional prone position， the patients in observation group were given the oblique supine position combined with lithotomy position. The operation general condition， one-time stone disposable rate and effect of different postures on patients with circulation and respiration were compared between two groups. Results Duration of operation time， intraoperative bleeding in observation group was significantly lower than that in control group， one-time stone disposable rate higher than that of the control group（P<0.05）. SBP， DBP， HR， SaO2 at 30min after placement were not significantly different（P>0.05） with before-replacement in the observation group. SBP DBP， SaO2 at 30min after placement in control group were lower than before-placement， HR higher than before-placement（P<0.05）. The patients who could not tolerate the operation position and the number of VAS 3 in control group significantly more than the observation group（P<0.05）. Conclusion Oblique supine position combined with lithotomy position in the elderly obese patients' percutaneous nephrolithotomy has the advantages of simple operation， traumatic small， little influence on circulatory and respiratory system， it is worth of clinical application.

[Key words] Supine oblique position； Lithotomy position； Prone position； Elderly； Obesity； Percutaneous nephrolithotomy

近年來，隨著人們生活方式的轉變，尿路結石的發病率呈不斷上升趨勢，男性發病率高于女性[1]。經皮腎鏡取石術是治療上尿路結石的主要微創外科方法，具有創傷性小、結石清除率高及術后恢復快等特點[2]。俯臥位是經皮腎鏡取石術中采取的常用體位，但老年肥胖患者多伴有心肺功能不全且術中采取俯臥位會出現呼吸困難、胸悶等不適，且俯臥位不利于麻醉管理與搶救[3-4]。為了進一步提高經皮腎鏡取石術的安全性及舒適性，本研究采用斜仰臥位聯合截石位作為經皮腎鏡取石術的術中體位，取得了較好的手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年9月～2015年9月收治的擇期行經皮腎鏡取石術的老年肥胖患者共112例，納入與排除標準：（1）臨床病史、影像學檢查等輔助檢查滿足上尿路結石診斷標準且滿足經皮腎鏡取石術指征[5]。（2）年齡≥65周歲，體質量指數≥28kg/m2。（3）排除合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全患者。（4）排除隨訪時間短于3個月的患者。（5）排除不愿簽署研究知情同意書的患者。研究內容與隨機分組方法獲得醫院倫理委員批準，利用SAS程序生成隨機數字表，將所有患者按照入院時間日期單雙號順序隨機分為對照組與觀察組。對照組55例，男36例，女19例，年齡65～72歲，平均年齡（68.6±2.1）歲，平均體質量指數（29.14±1.01）kg/m2，輸尿管上段結石29例，腎盂結石13例，腎盞結石14例。觀察組57例，男33例，女24例，年齡65～73歲，平均年齡（69.1±2.0）歲，平均體質量指數（29.55±1.37）kg/m2，輸尿管上段結石27例，腎盂結石11例，腎盞結石19例。兩組患者性別比、年齡及BMI等基線資料無明顯統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術體位

兩組患者均在B超或（X線）引導下進行經皮腎鏡穿刺。對照組患者采取俯臥位作為經皮腎鏡取石術手術體位，具體操作為：患者首先仰臥，保持骶尾部與手術床下緣平齊，在上肢建立靜脈通道后由麻醉師為患者套上棉褲腿套，并放置截石位腿架于適當位置，將患者體位擺為膀胱截石位，接受逆行輸尿管插管并留置導尿管。操作完成后轉移至手術操作床位，于腰部使用一軟墊墊高，并使用軟枕墊于鎖骨下，使胸腹部懸高，有利于患者呼吸，保持俯臥位至手術完成，若手術過程中結石滑落至輸尿管或J管置入不暢需要重新調整體位至截石位。術中使患者頭部偏向一側，雙上肢放置于手架上，為避免臂叢神經壓迫造成麻木應在雙上肢下放置軟墊。觀察組患者采取斜仰臥位聯合截石位，具體操作為：患者頭部及腰部以上采取仰臥位，患側手術操作部位保持斜仰臥位，墊高患側45°使患側穿刺部位暴露，健側軀干床旁安置支托手架并固定患者健側上肢，患者下肢安置腿架保持截石位，將患者上下肢下放置軟墊同對照組。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術持續時間、術中出血量、一次性結石除凈率、手術體位對患者循環系統、呼吸系統的影響及術中能否耐受手術體位及手術舒適度相關評分。具體比較兩組患者體位安置前、安置后30min收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2%）的變化。一次性結石清除率于術后3個月隨訪，隨訪內容主要包括輔助檢查觀察結石是否排凈，是否采用藥物干預排石等。手術中不能耐受體位表現為生命體征劇烈變化，患者感受心慌、呼吸困難等不適需終止原體位放置或手術。手術舒適度比較采用視覺疼痛模擬評分（VAS），于手術后6h進行評測，記錄兩組患者VAS評分3級以上人數。

1.4 統計學分析

本研究所有數據均采用SPSS19.0軟件包進行統計分析，計量資料采用（）的形式表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，當P<0.05時表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況比較

兩組患者手術持續時間、術中出血量、一次性結石除凈率比較見表1，由表1可知，觀察組手術持續時間及術中出血量均明顯少于對照組（P<0.05）。觀察組術后3個月后隨訪發現一次性結石除凈率為91.2%，明顯高于對照組一次性除凈率76.4%（P<0.05）。

2.2 體位對循環、呼吸系統的影響比較

兩組患者體位安置前、安置后30min SBP、DBP、HR及SaO2比較見表2，由表2可知，兩組患者體位安置前 SBP、DBP、HR及SaO2%等指標無明顯統計學差異（P>0.05）。安置后30min ，觀察組各項指標與體位安置前無明顯差異（P>0.05）。對照組體位安置后30min SBP、DBP及SaO2%均明顯低于體位安置前，HR高于安置前（P<0.05）。體位安置后30min，觀察組SBP、DBP、SaO2%均高于對照組，HR低于對照組（P<0.05）。

2.3 耐受體位擺放及術后舒適度比較

觀察組未出現不能耐受體位擺放情況，對照組出現5例不能耐受體位擺放而暫時停止手術，變換體位后患者均能耐受手術體位，對照組不能耐受手術體位人數明顯多于對照組（χ2=5.4240，P<0.05）。

觀察組術后6h VAS評分3級以上人數為8例，對照組術后6h VAS評分3級以上人數為17例，對照組VAS評分3級以上人數明顯多于觀察組（χ2=4.5966，P<0.05）。

3 討論

經皮腎鏡取石術作為治療上尿路結石的主要微創方法，具有創傷性小、安全性高且術后易恢復等優勢。經皮腎鏡取石術常采用仰臥位、俯臥位、斜仰臥位及截石位等體位作為手術體位，但不同體位不僅會影響手術操作與手術效果，還會影響患者術中循環、呼吸系統相關指標[6-7]。

本研究對比研究了經皮腎鏡取石術常用的俯臥位與斜仰臥位聯合截石位，結果發現，觀察組患者手術持續時間、術中出血量明顯明顯低于對照組，結石一次性除凈率明顯高于對照組，患者對體位耐受明顯高于對照組（P<0.05）。這是由于患者采取俯臥位時，不利于術者操作，患者需先經過截石位放置導尿管后再搬動至俯臥位，搬動過程中增加了患者的不適感與手術操作時間[8]。患者手術區域保持斜仰臥位時，穿刺腎盞后的穿刺針與工作通道夾角較小，使工作痛到保持水平，更加有利于結石的取出及沖洗，若患者保持俯臥位，結石清除過程中易出現結石堆積至腎盞處[9]，故觀察組結石一次性除凈率高于對照組。同時，手術區域采取斜仰臥位時，穿刺針在B（或X線）超引導下從第12肋腋后線與肩胛下角之間進針，并可以保持與水平夾角呈0～5°，穿刺過程中避開了大血管，由腎臟Brodel線后側穿刺至腎盞，可以減少穿刺過程中的出血量，安全性高[10]。

本研究結果還發現，體位安置30min后，觀察組循環、呼吸系統指標如SBP、DPB、HR及SaO2變化無明顯統計學差異，但對照組患者相關指標較體位安置前有明顯變化（P<0.05）。說明俯臥位對循環、呼吸系統影響較大。觀察組患者采取斜仰臥位聯合截石位，優點在于：（1）患者頭部及腰部以上保持仰臥位，手術操作區域墊高45°，避免了俯臥位時重力作用對患者心、肺的壓迫，并且由于下肢保持截石位，結石滑落或J管脫落時不必再重新調整體位[11-12]。（2）患者手術操作區域保持斜仰臥位，較易觀察腹部是否有異常隆起，利于術中觀察病情，且手術操作過程中，患者結腸向前內側移動，避免了穿刺過程中出現結腸損傷[13-14]。（3）對循環、呼吸系統影響較小：兩組患者均采取連續硬膜外麻醉，麻醉平面為T3～L3，內臟自主神經也同時被麻醉，導致腹部回心血量減少，對照組患者首先采取截石位，后調整為俯臥位，有研究表明[15]，調整體位可導致有效循環血量可下降約40%左右。斜仰臥位聯合截石位避免俯臥位時的壓迫作用，俯臥位時胸腹部對胸廓有擠壓作用，且膈肌上移，造成了血氧飽和度下降，同時患者會出現胸悶、呼吸不暢等不適[16-17]。實施斜仰臥位聯合截石位還應注意以下幾點：（1）麻醉師同術者進行體位擺放時，由于重力作用或不同術者力度不同，進行體位擺放時注意勿使患者偏向健側從而墜床，建議于患者健側腰部固定骨盆架可有效防止墜床。（2）手架腿架擺放高度及位置要適中，選擇患者舒適且不影響手術操作的高度，并在上下肢下放置軟棉墊，避免臂叢神經、腓總神經長時間壓迫造成患者肢端麻木不適感，此外，患者兩腿外展避免角度過大，應保持約90°，防止過度拉伸造成肌肉拉傷。

綜上所述，老年肥胖患者經皮腎鏡取石術采取斜仰臥位聯合截石位作為手術體位有利于手術操作，創傷性較小，結石清除率高，對患者循環、呼吸影響小，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2016-01-29）