分級康復治療對腦卒中患者吞咽功能的療效觀察

王金橋　　楊曉曉　　馬春燕.浙江省溫嶺市第一人民醫院康復醫學中心，浙江溫嶺　37500；.浙江省溫嶺市第一人民醫院神經內科，浙江溫嶺　37500

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分級康復治療對腦卒中患者吞咽功能的療效觀察

王金橋1楊曉曉1馬春燕2
1.浙江省溫嶺市第一人民醫院康復醫學中心，浙江溫嶺317500；2.浙江省溫嶺市第一人民醫院神經內科，浙江溫嶺317500

［摘要］目的探討在腦卒中患者中實施分級康復治療對吞咽功能的改善價值。方法將2012年8月～2015年1月到我院治療的72例腦卒中后吞咽困難患者納入研究，將患者隨機分成兩組各36例，對照組根據常規內科標準進行治療，觀察組增加分級康復治療，研究兩組的臨床施治情況。 結果兩組患者實施治療后飲水試驗的效果差異有統計學意義（Z=-2.358，P=0.018），且觀察組患者的住院時間少于對照組（t=6.783，P＜0.01）。出院時與施治后3個月跟蹤隨訪，觀察組的mRS量表評分相比對照組均有明顯下降（KW=84.87，P＜0.01）。與治療前比較，對照組患者治療后3個月的mRS評分明顯降低（d=42.39，P＜0.05），而觀察組患者出院時和治療后3個月的mRS評分明顯降低（d=81.99，P＜0.01；d=100.2，P＜0.01）。結論對腦卒中吞咽困難患者實施分級康復治療進行救治，利于促進患者吞咽功能的恢復，盡量避免發生吸入性肺炎，并改善其日常生活質量，適合加強推廣。

［關鍵詞］分級康復治療；腦卒中；吞咽功能；價值

腦卒中在急性腦血管病中屬于較常見的一類，其多是因腦部血液循環受阻引起，吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的臨床并發癥之一［1，2］，有文獻報道腦卒中急性期患者的吞咽功能障礙發生率可高達64%［3，4］，吞咽障礙易導致患者發生飲水嗆咳、吸入性肺炎、營養不良及脫水等并發癥，對現代中老年人的生理健康甚至生命構成極大危害，需盡早恢復患者的攝取-吞咽功能，以補充足夠的營養和水分預防并發癥發生［5］。據資料顯示，在目前醫院門診中，超過50%的腦卒中患者存在吞咽困難的情況［6］。吞咽障礙目前尚無特效的藥物治療，吞咽功能訓練等康復治療已成為吞咽障礙治療的最主要手段，而且訓練越早期效果越好，早期訓練能提高中樞神經系統的可塑性或修復能力，并可防止口腔及咽部肌群廢用性萎縮［7］。因此，尋找一種切實有效的吞咽功能障礙治療方法極為重要。本研究中，我院主要選擇分級康復療法對36例腦卒中后吞咽困難患者進行治療與對照分析，實驗結果較好，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年8月～2015年1月期間到我院治療的72例腦卒中后吞咽困難患者為主要對象，其中男40例，女32例，年齡46～75歲，平均（61.7±6.7）歲；所選患者在入組前均由顱腦CT或MRI等檢查后證實病情，與全國腦血管會議（第四屆）制定的診斷指南相符［8］。納入已簽署相關知情文件，表示自愿配合本實驗者，排除合并其他重癥、造血系統病變或神志不清者。兩組患者住院期間，觀察并記錄患者吸入性肺炎的發生情況，給予相應治療。同時記錄患者的實際住院時間。

1.2治療方法

根據常規內科標準，對照組患者給予積極降顱內壓、止血、糾正水電解質紊亂與控制水腫等一系列治療，對于腦出血者，增加脫水和護腦等處理；對于腦梗死者，增加阿司匹林抗凝和調節腦循環等處理。

觀察組實施分級康復治療，即在腦卒中急性發作期，給予患者上述常規基礎治療，待患者生命體征趨于穩定后，由我院康復人員成立小組，對患者進行電針治療、穴位按摩和吞咽訓練等康復治療，具體步驟如下：（1）電針治療。儀器選擇G6805型電針治療儀，在脈沖電流下對廉泉穴和舌三針［9，10］部位進行刺激，根據患者耐受情況適當調整刺激強度，收針時，對舌前1/3位置與金津玉液穴進行點刺，每次持續20 min，每日治療1次。（2）穴位按摩。①穴位選擇：取廉泉穴、頰車穴、地倉穴和承漿穴等各大穴位；②操作方法：指導患者體位取半坐臥式，主治醫師沿順時針方向對各處穴位進行輕柔，各穴位按壓約4 min，每次持續20 min，每日按摩1次。（3）吞咽訓練。①搖高床頭，使患者取頭高腳低位，指導患者將嘴巴張開，由主治醫師對其雙側咬肌進行按摩，同時進行噘嘴、咂舌和鼓腮等練習；②指導患者張口，通過抵壓患者舌前端1/3部位，使其舌肌做出收縮動作，再對牙齦和軟腭等部位進行按摩；③部分舌肌無力或舌尖無法觸及雙唇者，可取紗布對舌尖進行包裹并扯出，扯出時力度適中，同時作左右搖動動作，再用大棉簽蘸取0℃左右的生理鹽水，對患者軟腭、咽后壁及舌根等幾處進行刺激，以促使患者的吞咽反射恢復，并指導患者抬高舌尖至上顎，同時發出“噠、噠”聲；完成訓練后，取適量溫水對口腔進行沖洗，每次持續30 min，每日練習1次。

1.3吞咽障礙分級及療效判斷標準［11］

兩組分別采用洼田飲水試驗進行吞咽障礙分級的評定，具體方法為：患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察咽下所需時間和嗆咳情況。評定結果分為5級：Ⅰ級：能順利地1次將水咽下；Ⅱ級：分2次以上，能不嗆咳地咽下；Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。評定兩組受試患者飲水試驗療效的標準：無效：治療前后無變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級；顯效：吞咽障礙緩解2級，或接近正常。

1.4腦卒中改良Rankin量表評估［12］

采用腦卒中改良Rankin量表（mRS）評估兩組患者施治前、出院時及施治后3個月跟蹤隨訪的生活質量改善情況，具體評分標準如下：0分：完全沒有癥狀；1分：盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經常從事的職責和活動；2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助；3分：中度殘障，需要一些協助，但行走不需要協助；4分：重度殘障，離開他人協助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5分：嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續護理和照顧；6分：死亡。

1.5統計學方法

2　結果

2.1兩組患者一般情況比較

通過隨機數表法將72例患者分成對照組和觀察組，每組36例，患者的性別、年齡、住院時間見表1。兩組患者的性別（Χ2=0.900，P=0.343）和年齡（t=0.205，P=0.839）之間差異無統計學意義。與對照組相比，觀察組患者的住院時間明顯減少（t=6.783，P＜0.01）。

2.2分級康復治療對腦卒中患者吞咽障礙功能的影響

治療前采用洼田飲水試驗對每個入組患者進行吞咽障礙分級，其中Ⅰ～Ⅱ級者43例，Ⅲ～Ⅳ級者21例，Ⅴ級者8例。分級康復治療后用洼田飲水試驗對每個患者再次進行吞咽障礙分級，觀察組和對照組患者的治療效果有明顯差異（Z=-2.358，P=0.018）。見表2。對照組患者吸入性肺炎發生數量為11例，而觀察組為2例。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　分級康復治療對腦卒中患者吞咽功能障礙的影響［n（%）］

2.3分級康復治療對腦卒中吞咽障礙患者mRS量表評分的影響

兩組患者治療前、出院時和治療后3個月的mRS量表評分結果見圖1和表3，與對照組比較，觀察組患者的mRS量表評分有明顯改善（KW=84.87，P＜0.001；圖1，表3）。治療前，兩組患者的mRS量表評分值無明顯差異（d=-5.264；圖1）。實施分級康復治療后，與對照組比較，治療組患者出院時和治療后3個月的mRS評分均明顯改善（d=47.96，P＜0.01；d=52.58，P＜0.01；表3）。與治療前比較，對照組患者治療后3個月的mRS評分明顯降低（d=42.39，P＜0.05；表3），而出院時的mRS評分與治療前比較有下降趨勢，但差異無統計學意義（d=28.76；圖1）。與治療前比較，觀察組患者出院時和治療后3個月的mRS評分明顯降低（d=81.99，P＜0.001；d=100.2，P＜0.01；表3）。觀察組患者治療后3個月的mRS評分與出院時比較有下降趨勢，但差異無統計學意義（d=18.25；圖1）。

表3　分級康復治療對腦卒中吞咽障礙患者mRS量表評分的影響

圖1　分級康復治療對腦卒中吞咽障礙患者mRS量表評分的影響

3　討論

正常吞咽時，食物可在咀嚼后形成食團，并在舌肌翻卷配合下，經口腔送至胃部，其是特定刺激下發生的一種復雜反射動作，若出現功能性障礙，患者由于雙唇、下頜、軟腭、食管括約肌、咽喉及食管功能受損而不能有效地將食物從口部送至胃部，從而導致其營養攝取困難，使營養無法被充分吸收，影響患者康復［13-15］。患者常伴有發音不清晰、發音費力及水電解質失衡等癥狀，嚴重影響其生存質量，嚴重者甚至會發生誤吸、吸入性肺炎等情況，危及患者生命［16］。在腦卒中后，有超過半數的患者可能發生吞咽障礙，且年齡越大，吞咽困難程度越嚴重［17］。同時有研究認為，急性腦卒中所致的吞咽困難90%可自行恢復，這種恢復被認為與未損害側大腦半球神經可塑性有關［18，19］。因而早期有效的康復治療，對于緩解癥狀、提高患者預后效果意義重大。

分級康復治療是現代臨床醫學中應用日趨普遍的一項新治療服務模式，能夠與患者病程、吞咽障礙程度等緊密結合起來，循序漸進，有針對性地進行康復治療和處理，相比傳統內科治療，分級康復治療更具個性化和全面化。這在近年多項臨床研究中已有報道。許雪華等［20］研究通過分級方式對143例患者進行干預和對照分析，認為此模式更有利于加強患者對運動技巧的掌握，且臨床滿意度達到97.9%。王鳳玲［21］研究認為聯合分級功能訓練法治療，能夠促進患者肢體功能恢復，并盡量規避后遺癥的發生，臨床療效顯著。一項報道對腦卒中后吞咽困難患者進行分級康復治療，提示這還有利于促進吞咽反射功能的恢復，并避免咽部肌群出現廢用性萎縮［22］。此次研究中，我們轉變傳統單純內科治療模式，對觀察組36例患者增加分級康復療法處理，即在急性發作期的藥物治療后，增加電針治療、穴位按摩和吞咽訓練等對患者進行干預處理。本次研究，我們以患者飲水試驗為主要觀察指標，同時也關注了患者的肺炎發生情況、住院時間及改良Rankin量表評分。結果顯示，觀察組及對照組患者的飲水試驗均有改善，但觀察組的飲水試驗有效例數、明顯有效例數相比對照組均更多，差異有統計學意義（P＜0.01），且吸入性肺炎的發生率明顯下降（P=0.006），住院時間明顯縮短（P＜0.01）；通過治療后3個月的電話或上門隨訪，同時借助mRS量表評定患者生活質量改善情況，發現觀察組出院前、施治后3個月的mRS量表評分相比對照組均有明顯降低（P＜0.01），與相關研究結果基本相符［23-25］。

綜上所述，對腦卒中吞咽困難患者實施分級康復療法進行治療，對促進患者吞咽功能的恢復有明確療效，并可明顯減少吸入性肺炎的發生，并改善其日常生活質量，同時還一定程度上縮短了住院時間，適合加強推廣。

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［中圖分類號］R743.2

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0081-04

［基金項目］浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2013ZHB018）

收稿日期：（2016-01-24）

The effects of classification rehabilitation on swallowing function in patients with stroke

WANG Jinqiao1YANG Xiaoxiao1MA Chunyan2
1.Department of Rehabilitation，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling317500，China；2.Department of Neurology，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling317500，China

［Abstract］Objective To investigate the value of classification rehabilitation on the improvement of swallowing function in patients with stroke.Methods From August 2012 to January 2015，a total of 72 patients with dysphagia after stroke were enrolled in the study.Patients were randomly divided into two groups，the control group and the observation group. The control each had 36 cases.group was given routine nursing intervention，while the observation group received the classification rehabilitation.Detailed implementation of the therapy was studied in the two groups.Results After clinical therapy，there was significant difference on the effects of drinking test beteen the two groups（Z=-2.358，P=0.018）. Compared with control group，the length of hospital stay was shorter in observation group（t=6.783，P＜0.01）.At the discharged day and 3 months after clinical therapy，the mRS scores of the observation group markedly decreased compared to those of the control group（KW=84.87，P＜0.01）.Furthermore，compared with the mRS scores before therapy，the scores at 3 months after clinical therapy were lower in control group（d=42.39，P＜0.05），and also decreased at the discharged day and 3 months after clinical therapy in observation group（d=81.99，P＜0.01；d=100.2，P＜0.01）.Conclusion The implementation of classification rehabilitation for patients with stroke dysphagia intervention can be conductive to the promotion of the swallowing function recovery，avoid aspiration pneumonia as far as possible，and improve the quality of daily life，suiting to strengthen the promotion.

［Key words］Classification rehabilitation；Stroke；Swallowing function；Value