醫養護簽約政策實施現狀及其影響因素分析*
——基于杭州市社區調查數據

吳 霞，潘君虹，楊嘉楠

（杭州電子科技大學 經濟學院，浙江 杭州310018）

醫養護簽約政策實施現狀及其影響因素分析*
——基于杭州市社區調查數據

吳 霞，潘君虹，楊嘉楠

（杭州電子科技大學 經濟學院，浙江 杭州310018）

“醫養護一體化智慧醫療服務”的實現離不開醫養護一體化簽約服務政策的落實。文章統計調查在實施簽約服務的杭州市六大區，以社區居民為調查對象就杭州市醫養護一體化簽約服務實施現狀及其影響因素展開調研。利用SPSS、Excel軟件對收集到的信息進行描述性分析、列聯分析、Logistic回歸分析和因子分析。結果表明，杭州市六大區社區居民的簽約情況影響因素主要包括簽約服務、觀念、簽約醫生、政府、態度、宣傳這六大方面。據此，結合簽約現狀的分析對推進醫養護一體化政策的實施提出相應的對策與建議。

杭州市；醫養護一體化簽約服務；影響因素；Logistic回歸分析；因子分析

一、引言

近年來“醫療”一直都是社會熱詞，醫患關系、新醫改等問題吸引了社會的極大關注。在2014年，除了新醫改之外，還有一個熱詞“醫養護一體化”，確切地說應該是“醫養護一體化智慧醫療服務”，它是綜合利用各方面資源因地制宜推行醫療、養老、護理一體化的健康服務的新模式。醫養護一體化智慧醫療服務的關鍵在于與全科醫生簽約，實行契約服務[1]。要實現該項服務，首要任務就是建立基層醫療機構全科醫生簽約服務模式，也就是醫養護一體化簽約服務，或者稱全科醫生制度。

20世紀60年代，全科醫學理論出現以后，全科醫生（又稱私人醫生、家庭醫生）在普通民眾中已經有了概念，以家庭為單位、維護與促進個人整體健康的私人健康管理服務漸漸有了市場需求。經過了50年的發展，目前在歐美等發達國家私人醫生已廣泛普及[2]。在國內也有許多城市地區正在試行這一制度。2011年6月22日，溫家寶總理主持國務院常務會議，決定建立全科醫生制度[3]。2011年7月2日，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）印發[4]。自《指導意見》提出之后，各省市紛紛試水全科醫生制度，諸如北京、西安、沈陽等地都是全科醫生制度發展較好的城市，浙江省也早在2011年7月就在寧波市鎮海區試行這項制度了。

2014年9月3日，杭州市政府辦公廳正式出臺了《關于印發杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案（試行）的通知》，并決定于2014年10月4日起在杭州市主城區（蕭山、余杭暫不實施）正式施行[5]。

該政策的落實情況直接關系到居民的利益和“醫養護一體化智慧醫療服務”的后續發展，所以了解該政策的實施現狀，發現該政策實施過程中存在的問題，及時提出合理化的改進措施顯得尤為重要?；诖?，本文圍繞該項政策的實施現狀及其影響因素展開調查研究。此次問卷調查的范圍為杭州市六大區（蕭山、余杭區除外），調查對象為社區居民，樣本容量為453，首先采取分層抽樣方法選中江干、下城和濱江三個區，再結合配額和偶遇兩種抽樣方法抽取最終的調查單位。此次調查共發放問卷460份，回收453份，有效問卷數達407份，有效率達89.8%，符合研究要求。

二、樣本基本特征分析

本次調查對象中，男性占比52%，女性占比48%；僅有7%的居民年齡在18歲以下，符合我們重點調查成年人的要求；參保人群占比93%，即大部分調查對象可享受簽約服務。具體樣本特征如表1所示。

表1 樣本特征（一）

就文化程度而言，高中及以上學歷人群比例達75.9%，總體文化程度較高，對政策以及問卷內容的理解程度較好；月收入主要集中在5 000~8 000元，符合大眾收入水平；職業方面，“其他”職業占了24.6%，這與我們調查對象中有19%的60歲以上老年人密切相關。具體樣本特征如表2所示。

表2 樣本特征（二）

總體而言，樣本的性別比例、收入、文化水平等符合社會現狀，年齡、職業、參保類型等符合我們的調查需求與特點，具有較好的代表性。

三、居民簽約情況及其影響因素分析

（一）居民簽約情況描述性分析

本文首先對居民的簽約情況做了描述性分析。根據調查結果，被抽取的三大區的居民自身簽約情況如表3所示。

表3 三大地區居民自身簽約情況

由表3可知，在被調查的三個區中，江干區的簽約比例最高，為29.8%，其次是濱江區，為25.7%，最后是下城區為21.2%。三區的總簽約比例為25.8%。結合調查過程分析，出現上述結果的理由主要表現為：（1）針對江干區，由于其社區醫院環境較好，醫療設施較為完備，且其在與大醫院的轉診方面的機制已較為成熟，并且社區醫院注重簽約服務政策的宣傳從而使得來社區醫院看病的居民較多，簽約人數也自然不少；（2）針對濱江區，雖然其社區醫院總體來說不及江干區，但醫生的服務態度好，切實為居民解決問題，故選擇去社區醫院看病的居民仍較多，多數居民愿意信任醫生并與其簽約；（3）針對下城區，由于社區離大醫院較近，且附近不止一家大醫院，選擇到社區醫院看病的居民較少，故簽約比例較低。

同時調查顯示：三大地區居民家人的簽約比例仍舊為江干區最高，為19.4%；濱江區其次，為16.7%；下城區最低，為11.1%。這一結果也從側面證實了居民自身簽約情況調查結果的可靠性。

（二）居民簽約情況的二值Logistic回歸分析

根據上述描述性分析，本文將居民簽約情況與性別、年齡、文化程度、職業、月收入、參保類型和身體狀況進行列聯分析，結果表明除了性別以外，居民簽約情況與其余各因素均具有顯著性關系。

基于此，以居民的年齡、文化程度、職業、月收入、參保類型、身體狀況這幾個因素為自變量，以居民是否簽約作為因變量，建立二值Logistic逐步回歸模型。模型變量具體定義見表4和表5。

表4 因變量和二分類自變量編碼

基于前進法，利用SPSS軟件對其進行逐步回歸的似然比檢驗。最終結果表明，在5%的顯著性水平下，年齡、身體狀況兩個變量對于回歸方程均是顯著的，得以保留。模型參數估計具體結果如表6所示。

表6中Sig.是Wald檢驗的顯著性概率，然后令年齡（1）、年齡（2）、年齡（3）分別為age1、age2、age3，令身體狀況（1）、身體狀況（2）、身體狀況（3）分別為ht1、ht2、ht3，最終可以得到Logistic回歸方程：

由此可以預測居民的簽約的概率，并且可以具體計算出不同年齡層次和不同身體狀況下的簽約概率見表7。由表7可知，隨著年齡的增加，身體狀況的變差，其簽約的概率總體上呈上升趨勢。

（三）居民簽約的影響因素分析

本次調查問卷中，關于影響居民簽約的因素方面共包含了14個問題，它們之間存在一定的相關性。

在信度檢驗中，原始14個因素的克朗巴哈α系數為0.859，由SPSS軟件計算可知，去除社區醫院的交通便利度這一影響因素之后，克朗巴哈α系數的值將會從0.859提高到0.864。此外，去除其他任一個因素，量表的信度并不會有增加。因此，保留其他因素參與后續因子分析。

表5 多分類自變量編碼

表6 最終回歸系數表

由表8可知，克朗巴哈α系數為0.864，基于標準化項的克朗巴哈α系數為0.860大于0.8，對于社會調查來說，其信度較好，為之后的因子分析奠定了基礎。

由于KMO值為0.857>0.8，說明該部分非常適合進行因子分析。利用主成分分析法提取6個因子，它們的方差貢獻率達到86.855%，可以解釋大部分的原有變量總方差，因子分析效果較理想。本文采用方差最大法對因子載荷矩陣進行正交旋轉，結果如表9所示。

由表9可知，前6個因子解釋了簽約情況影響因素的86.855%。其中，因子1解釋了43.08%的原因，表明簽約服務所收取的費用、簽約服務內容、簽約服務醫療方式、簽約后享有的優惠這四項是影響簽約情況的重要因素；因子2、因子3分別解釋了20.915%和11.631%的原因，表明自己對政策的了解程度、家人的意見、朋友的意見、朋友的簽約情況、簽約醫生的辦事效率和簽約醫生的醫療水平這六項是影響簽約情況的較為重要因素；因子4、因子5和因子6分別解釋了5.098%、3.351%、2.78%的原因，起到了補充作用。

表7 不同年齡/身體狀況簽約意愿概率表

表8 調整后的信度系數表

四、結論與建議

本文通過居民簽約情況的二值Logistic逐步回歸分析得出居民的簽約概率與年齡、身體狀況存在顯著性關系，且隨著年齡的增加，身體狀況的變差，居民簽約的概率總體上呈上升趨勢。之后利用因子分析方法，得出影響居民簽約的因素主要由簽約服務、觀念、簽約醫生、政府、態度、宣傳這六個因子構成，其中簽約服務因子為最主要的因子。基于此，結合所調查的三大區簽約比例存在差異的原因，為推進醫養護一體化政策的實施給出如下建議：

（一）政府加大宣傳力度，社區醫院積極配合

鑒于江干區簽約比例高離不開社區醫院的宣傳，所以政府應加大宣傳力度，要求各個社區醫院切實落實政策宣傳，起到主導和監管作用。而社區醫院要積極配合，在社區醫院內部可使用廣告牌、滾動播放等宣傳方式，并且在社區內部可通過發放宣傳冊、張貼海報、組織宣講會等以提高居民對政策的了解程度。

（二）積極建設社區醫院，縮小與大醫院間的差距

分析所調查的三大區的簽約比例存在差異的原因，得出社區醫院的環境建設、設備配置和人才培養情況對引導居民就診具有重要意義。要想實現分級診療，推動簽約服務政策的實施，就必須加強社區醫院建設，轉變社區醫院在居民心中的地位。政府應給予財政支持，幫助社區醫院引進先進的醫療設施，改善社區醫院醫療環境。同時，針對簽約醫生的辦事效率和醫療水平對居民簽約情況影響較大的現狀，社區醫院應加強培養醫生的能力水平，例如定期組織醫生前往大醫院與專家進行交流學習。

（三）完善簽約服務政策內容，切實解決居民轉診不便問題

首先，從影響居民簽約情況的重要因素即簽約服務的費用、內容、醫療方式、優惠政策這四方面著手，切實了解居民所需，修改和完善簽約服務政策內容，以求最大程度地提高居民的簽約率。其次，由于簽約之后所帶來的轉診問題是居民普遍認為非常麻煩的問題，雖然其初衷是為了實現首診在社區，達到分級診療的目的，但政策的實施最重要的還是給居民帶來便利，故政府需要完善簽約服務政策內容，對該項規定做出明確的修改以達到利民惠民的目的，例如可以視不同情況給出不同的轉診要求。

[1]董琴，袁貞明，郭清.醫養護一體化智慧醫療服務模式的探討[J].衛生經濟研究，2015（7）：51-53.

[2]新浪深圳消費.美國Love-way家庭醫生模式已引入國內[N/OL]. [2014-12].http：//gd.sina.com.cn/szconsume/huli/2014-12-03/ 16539526.html.

[3]新華網.溫家寶主持國務院常務會議決定建立全科醫生制度[N/OL].[2011-06].http：//news.xinhuanet.com/politics/2011-06/22/ c_121571010.htm.

[4]國務院辦公廳.國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[N/OL]. [2011-07].http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

[5]市政府辦公廳關于印發杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案（試行）的通知[S/OL].[2014-09].http：//www.hangzhou.gov.cn/main/ wjgg/zxwj/xzgf/ZJAC01/T497736.shtml.

（責任編輯：C 校對：L）

C913.6

A

1004-2768（2016）12-0070-03

2016-10-18

*本主題的調查報告獲得浙江省“民生民意杯”第四屆大學生統計調查方案設計大賽二等獎

吳霞，女，浙江淳安人，杭州電子科技大學經濟學院；潘君虹，女，福建建寧人，杭州電子科技大學經濟學院；楊嘉楠，女，浙江嘉興人，杭州電子科技大學經濟學院。