鼻腸管腸內營養在重型顱腦損傷患者中的應用

祁紹艷　王文濤　楚紫棟　劉小軍

鄭州大學第二附屬醫院重癥醫學科　鄭州　450014

?

鼻腸管腸內營養在重型顱腦損傷患者中的應用

祁紹艷王文濤楚紫棟劉小軍

鄭州大學第二附屬醫院重癥醫學科鄭州450014

【摘要】目的探討鼻腸管腸內營養在重型顱腦損傷患者中的應用效果和安全性。方法對我科收治的102例重癥顱腦損傷患者進行腸內營養治療，隨機分為鼻胃管組和鼻腸管組，記錄并比較2組入院第1、7、14天的營養指標：血清白蛋白( ALB) 、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白( TF)和血紅蛋白(Hb)以及14 d內并發癥情況。結果入院第7天、第14天的前白蛋白( PA)、轉鐵蛋白( TF)鼻腸管組明顯高于鼻胃管組( P<0.05)；鼻胃管組嘔吐、反流、肺炎發生率明顯高于鼻腸管組，差異有統計學意義( P<0.05)。結論 重型顱腦損傷患者經鼻腸管給予腸內營養治療，可明顯改善其營養狀況，更為安全、有效。

【關鍵詞】鼻腸管；重型顱腦損傷；腸內營養

重型顱腦損傷其病死率和致殘率均較高，患者均處于高分解代謝狀態，且有不同程度的意識障礙，不能正常進食，因此，對其進行營養支持治療十分重要。如胃腸功能正常，則首選腸內營養，但腸內營養有時會導致喂養不耐受和吸入性肺炎等問題。選擇何種合適的腸內營養途徑與方法尚未達成共識 ，是當前臨床醫務人員的關注課題。本研究對重型顱腦損傷患者采用鼻胃管和鼻腸管兩種不同的腸內營養途徑，分析比較營養狀況及并發癥，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇我科2014-02—2016-02收治的重型顱腦損傷患者102例，均經CT確診，且格拉斯哥昏迷評分(GCS)均≤8分。傷前無明確的胃腸道疾病，無心、肺、肝、腎等重要器官器質性病變；合并其他重要器官嚴重損害的病人除外。按隨機數法分為鼻胃管組和鼻腸管組，鼻胃管組男37例，女14例，年齡15～71歲，平均(36.6±4.4)歲；鼻腸管組男35例，女16例，年齡17～68歲，平均(38.7±5.2)歲。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法

1．2.1置管方法：①鼻腸管置入：應用CORPAK10-10-10方法留置(即靜推10 mg甲氧氯普胺，10 min后置管，管道體外保留10 cm)，采用美國CORFLO胃腸營養管，所有患者均在ICU病房床旁進行，由熟練掌握該技術的ICU 醫師實施。置管前10 min靜脈推注甲氧氯普胺 10 mg以促進胃蠕動，抬高患者床頭約30°，經鼻腔插管至預測量長度(45～60 cm)，由助手向胃空腸管內注入空氣，腹部聽診氣過水聲，判斷置管已達胃腔，抽取液體監測pH值，若pH<5則緩慢向前推送；當出現阻力時，要回撤鼻腸管及導絲，了解導絲置入的通暢程度，必須保證在導絲通暢的情況下緩慢推送，分別在臍上10 cm的位置(包括腹部左側、正中及右側)聽診氣過水聲；待鼻腸管推送至目標位置(男性為110～120 cm，女性為105～115 cm)后，拔除導絲并驗證其通暢后固定。術后行床旁腹部X光檢查，判斷管腔到達小腸段。若連續2次失敗后，需調整為內鏡引導下放置。②鼻胃管置入：常規經鼻留置普通胃管。

1．2.2喂養方法：2組患者均在發病 24 h后循環相對穩定時給予鼻飼腸內營養液(能全力)，并均配合使用胃腸動力藥，患者均床頭抬高30°～45°。營養液量第1天500 kcal/d，依患者具體情況3～5 d逐漸過渡到目標營養量25～30 kcal/(kg·d)，能量不足的部分暫時從腸外脈營養補充過渡。營養泵每天勻速輸注20 h以上。

1．3觀察指標記錄入院第1、7、14天的血清白蛋白(ALB) 、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TF)和血紅蛋白(Hb)水平。觀察2組患者14 d內的并發癥發生情況，包括嘔吐反流、腹脹、腹瀉、上消化道出血和肺炎等。

2結果

2．1營養指標2組患者入院第1天各營養指標相比較，差異無統計學意義(P>0.05)；入院第7天，營養指標均下降，與入院第1天相比，僅PA和TF差異有統計學意義(P<0.05) 。第14天與第7天比較，各營養指標呈上升趨勢，血清PA和TF差異有統計學意義；鼻腸管組第7和第14天的PA和TF水平顯著高于鼻胃管組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者的營養指標±s)

2．2并發癥發生情況2組腹脹、腹瀉和上消化道出血等方面比較無顯著差異(P>0.05)，鼻腸管組在嘔吐反流和肺炎發生率方面顯著低于鼻胃管組(P<0.05)。見表2。

表2　2組并發癥比較　[n(%)]

3討論

重型顱腦損傷患者處于應激狀態，機體分泌大量兒茶酚胺、糖皮質激素及胰高血糖素等，對能量需求和消耗增加，表現為高分解代謝，蛋白質代謝加快，出現嚴重的代謝紊亂[1]。此類患者往往合并有進食障礙及胃腸動力差等因素，營養元素攝入減少，以致發生營養不良及免疫功能低下，增加感染和多器官功能障礙的風險，影響疾病的轉歸和患者的康復。因此，營養治療在重型顱腦損傷患者的綜合治療中發揮著重要作用。

隨著醫學的不斷發展和人們對營養治療研究的不斷深入，腸內營養治療在重型顱腦損傷患者的綜合治療中日益受到重視。腸內營養較腸外營養更符合人體的正常生理狀態，能夠有效維持胃腸道黏膜的功能和完整性。研究發現，顱腦損傷后3 h即出現明顯的腸黏膜結構和屏障功能障礙，而早期腸內營養可減輕此種損害。在受傷后24～48 h內，在無禁忌證的情況下及早進行腸內營養治療[2]。研究發現，重型顱腦損傷患者48 h內開始腸內營養治療的時間與病人生存率、GCS 評分改善和預后呈正相關[3]。早期腸內營養可降低感染，促進神經功能恢復，降低病死率和致殘率，提高生存質量[4]。

早期腸內營養的優越性日益顯著，已逐步被人們認可并推廣使用，但選擇何種營養治療途徑，仍是目前臨床關注的焦點問題。重型顱腦損傷患者處于應激狀態，存在不同程度的胃蠕動功能障礙。Mentec等[5]研究發現，79%胃內喂養的患者胃排空延遲，導致喂養不耐受，但患者的小腸功能相對處于正常狀態，經鼻腸管腸內營養能夠極大地減少胃潴留，提高腸內營養的耐受性。本研究發現，鼻腸管組嘔吐反流和肺炎發生率顯著下降，入院第7天，營養指標均下降，與入院時相比，僅PA和TF差異顯著。第14天與第7天比較，各營養指標呈上升趨勢，有血清PA和TF比較差異有統計學意義(P<0.05)；鼻腸管組第7和第14天PA和TF水平均明顯高于鼻胃管組。其原因為鼻腸管遠端位于十二指腸或空腸，可有效防止食物反流，減少誤吸和肺炎的發生，且明顯改善營養功效。

鼻腸管植入的方法有：X線透視下置管法、內鏡輔助法和常規床邊盲插。目前，X線和內鏡引導下置管仍是臨床最常用的方法，成功率高，甚至可達100%，但需將患者轉運至放射科或內鏡室，且X線法使患者接受較大量的射線照射，故此兩種方法在危重癥患者中的應用明顯受到限制。常規床邊盲插法，置入腸螺旋管靠胃的蠕動，顱腦損傷患者并發胃動力障礙，故成功率低，而應用CORPAK10-10-10床邊留置鼻腸管法加上CORFLO胃腸營養管明顯提高了床旁盲插管的成功率，為危重癥患者早期腸內營養治療提供了一條更安全有效的途徑。

總之，重型顱腦損傷患者應盡早給予經鼻腸管腸內營養治療，更為安全、有效，值得臨床推廣使用。

4參考文獻

[1]Wilson RF，Tyburski JG.Metabolic responses and nutritional therapy in patients with severe head injuries[J].J Head Trauma Rehabil，1998，13(1):11-27．

[2]杭春華，史繼新，黎介壽，等．創傷性腦損傷后腸黏膜結構和屏障功能的變化 [J].腸外與腸內營養，2005，12(2):94-98．

[3]Chiang YH，Chao DP，Chu SF，et al.Early enteral nutrition andclinical outcomes of severe traumatic brain injury patients in acute stage-A multi-Center cohort study[J]. J Neurotrauma，2012，29(1) :75-80．

[4]孫麗娟，趙長海.重型顱腦損傷后營養支持研究[J].中華神經外科疾病研究雜志，2009，8(5)：478-480

[5]Mentec H，DuPont H，Bocchetti M，et al.Upper Digestive Intolerance during Eternal Nutrition in Critically Ⅲ Patients:Frequency，Risk Factors，and Complications[J]．Crit Care Med，2001，29(10):1 955-1 961．

(收稿2016-03-13)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)14-0086-03