負荷劑量替格瑞洛在急性心肌梗死行急診PCI術中對無復流的影響

陳雪靜

負荷劑量替格瑞洛在急性心肌梗死行急診PCI術中對無復流的影響

陳雪靜

【摘要】目的研究負荷劑量替格瑞洛在急性心肌梗死患者PCI術治療中對無復流的影響。方法對口服替格瑞洛180 mg（A組80例）和氯吡格雷300 mg（B組82例）的急性心肌梗死患者，行急診PCI治療，統計PCI術中出現無復流的發生率。結果A組無復流發生率2.50%，B組為10.98%，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論口服負荷劑量替格瑞洛的急性心肌梗死患者PCI術中無復流的發生相對較低。

【關鍵詞】替格瑞洛；PCI術；無復流；急性心肌梗死

Objective Studying infarction loading dose of ticagrelor in patients with acute myocardial PCI treatment on no-reflow.Methods Oral ticagrelor 180 mg（80 cases in group A）and clopidogrel 300 mg（82 cases in group B）in patients with acute myocardial infarction，Underwent emergency PCI treatment，The incidence of no-reflow statistics appear in PCI.Results A group of no-reflow incidence of 2.5%，Group B 10.98%，2 group the difference was statistically significant（P＜0.05）。Conclusion Oral loading dose of ticagrelor in patients with acute myocardial infarction undergoing PCI relatively has low occurrence of no-reflow.

【Key words】Ticagrelor，PCI，No-reflow，Acute myocardial infarction

隨著國民生活水平的提高，以及社會壓力的增大、人口老齡化、個人不良嗜好等多種原因，導致我國急性心肌梗死的患病率逐年增加，急性心肌梗死起病急驟，病情危重，死亡率高，藥物治療效果差，再灌注治療是治療急性心肌梗死的最主要的治療措施，包括：（1）靜脈溶栓治療，溶栓治療開通血管的幾率小，且出血風險高；（2）直接冠狀動脈介入治療（PC?），目前急診PC?術開通血管挽救生命是治療急性心肌梗死的有效手段［1］。在行PC?術前要充分抗血小板治療，目前急性心肌梗死在臨床上通常選擇雙聯抗血小板治療—氯吡格雷（300 mg或600 mg）與阿司匹林（300 mg）［2-3］，但目前發現氯吡格雷對一些患者存在無復流現象，而替格瑞洛（180 mg）對急診PC?術中無復流發生率更低，本文對以上論點進行如下研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年3月我院住院的急性心肌梗死患者162例，其中ST段抬高心肌梗死78例，非ST段抬高心肌梗死84例，根據給予抗血小板藥物的不同隨機分為替格瑞洛組（n=80例），年齡（62.00±9.22）歲，其中男性50例（62.50%），及氯吡格雷組（n=82例），年齡（63.00±8.38）歲，其中男性55例（67.07%）。2組患者均有超過20年的吸煙史，每日吸煙超過20支。而在年齡、高血壓、糖尿病等危險因素方面差異無統計學意義（P＞0.05）。其他資料見表1。

表1　兩組患者一般情況比較［n（%）］

入選標準：持續胸痛超過20 min。肌鈣蛋白均高于參考值3倍以上。心電圖提示ST段抬高、病理性Q波或ST段廣泛壓低。排除標準：凝血功能障礙。肝、腎功能嚴重損害者。對氯吡格雷或替格瑞洛過敏者。1年內有腦出血或3個月內有腦梗死。

1.2方法

術前A組服替格瑞洛180 mg，阿司匹林300 mg，瑞舒發他汀鈣10 mg，B組服氯吡格雷300 mg，阿司匹林300 mg，瑞舒發他汀鈣10 mg，2組在血壓、心率允許情況下，加ACE?類或ARB類及β受體阻滯劑。術后2組患者每日均服氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg。2組行冠狀動脈造影檢查明確冠脈血管病變情況。根據患者病變情況選擇PTCA、外科心臟搭橋或PC?術治療，術中觀察發生無復流的例數。

1.3觀察指標

A組與B組術中發生的無復流患者例數。

1.4統計處理

2　結果

急診PC?術中，A組80例中出現2例無復流，B組82例出現9例無復流，B組無復流發生率高于A組，（χ2=4.9，P＜0.05），替格瑞洛在急診PC?術中無復流發生率較氯吡格雷低。見表2。

表2　兩組術中無復流現象比較［n（%）］

3　討論

無復流是指閉塞的冠脈造影再通后，心肌細胞卻無灌注的現象。而心肌細胞有效灌注是PC?術的目的，是減少死亡率，減少惡性心律失常，減少心衰發生的關鍵。在急診PC?術中無復流的發生并不少見，無復流的發生使心肌不能得到有效的灌注，使患者出現心功能不全、惡性心律失常、甚至猝死的可能性增加。無復流的發生機制目前尚不完全明確，有多種原因共同引起，包括冠脈微血管內皮細胞腫脹，白細胞阻塞及滲透，紅細胞停滯，血管外心肌細胞水腫壞死，毛細血管和內皮細胞完整性破壞及血小板激活，微栓塞等導致微血管損傷和微循環障礙，從而導致無復流現象［4］。無復流現象對于PC?術是否成功有很大影響，無復流現象的發生嚴重影響患者的預后。

目前臨床針對無復流現象給予冠脈內注射Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、腺苷、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類等，治療效果均差強人意，故預防無復流現象成了重中之重。結合以上研究，替格瑞洛180 mg比氯吡格雷300 mg能降低無復流的發生率，替格瑞洛組為2.50%，而氯吡格雷組為10.98%。其發生的原因可能與替格瑞洛快速而強效的抗血小板聚集有關，可能與氯吡格雷起效慢有關，也可能與氯吡格雷抵抗有關。首先替格瑞洛為三環戊基三唑嘧啶類藥物，是第一個應用于臨床的、是一種直接作用、可逆結合的新型口服P2Y12受體拮抗劑，沒有構象改變和信號傳遞，并且在停藥后血液中的血小板功能也隨之快速恢復［5-6］。氯吡格雷是新型的二磷酸腺苷受體拮抗劑，屬噻吩吡啶類藥物，約85%被酶化為無活性的代謝產物經腸道代謝，僅有約15%氯吡格雷被活化生成具有活性的代謝產物發揮其抗血小板藥物作用，而且其抗血小板作用還存在個體差異性。其次替格瑞洛起效快，替格瑞洛負荷劑量180 mg 0.5 h后平均血小板抑制（?PA）達41%，給藥2～4 h后達到最大的?PA作用89%，此作用可保持2～8 h。而氯吡格雷300 mg則要5～6 h達峰值。最后與替格瑞洛相比，氯吡格雷抵抗現象是氯吡格雷抗血小板的又一弱點，氯吡格雷抵抗是指給予600 mg負荷劑量的氯吡格雷后4 h對ADP誘導的血小板聚集較基線相比降低＜10%，降低10%～20%則定義為半抵抗，降低＞30%則為正常反應。而替格瑞洛不存在此現象。

無復流現象可能由微血栓引起，血小板活化在血栓形成的初期發揮了重要作用，體內的血小板活化可導致纖維蛋白的形成、血小板聚集及釋放反應，與動脈粥樣硬化斑塊中的斑塊碎片形成微血栓，從而導致無復流現象。所以抑制血小板可能減少無復流的發生，不能有效的抑制血小板，將加速無復流現象的出現。以上研究表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更迅速、更強效的抑制血小板作用，從而降低無復流的發生。

無復流現象的原因復雜，是多種原因共同作用的結果，而抗血小板是減少其發生的主要因素，就目前來說，替格瑞洛能更快更好的抑制血小板，替格瑞洛180 mg可減少無復流的發生，但仍需大規模臨床試驗加以證實。

參考文獻

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【中圖分類號】R542.22

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）11-0109-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.11.074

作者單位：四平市第一人民醫院心內科，吉林四平136000

Effect of Loading Dose of Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Underwent Emergency PCI Surgery on No-reflow

CHEN Xuejing Internal Medicine-Cardiovascular Department，First People's Hospital of Siping City，Siping Jilin 136000，China

【Abstract】