子宮切除術同時切除雙側輸卵管對非絕經女性卵巢功能的影響①

宋繼榮，辛　秀

(佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154003)

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子宮切除術同時切除雙側輸卵管對非絕經女性卵巢功能的影響①

宋繼榮，辛秀

(佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：探討非絕經女性因子宮良性疾病行子宮切除術同時行雙側輸卵管切除對其卵巢功能的影響。方法：選取2014年1～12月因子宮良性疾病于我院行子宮全切術或次全切除術患者共92例，隨訪至術后半年，失訪2例，完成隨訪90例。其中同時切除雙側輸卵管45例(觀察組)，保留輸卵管45例(對照組)。觀察兩組患者手術前后血清AMH水平的變化、盆腔包塊的再發率以及圍絕經期癥狀。結果：<45歲患者中，觀察組術后1、3、6個月AMH水平明顯低于對照組(P<0.05)；再發盆腔包裹性積液少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月圍絕經期癥狀明顯高于對照組(P<0.05)。≥45歲患者中，觀察組術后1、3、6個月AMH水平及圍絕經期癥狀相較于對照組均無顯著差異(P>0.05)；再發盆腔包裹性積液少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：因子宮良性疾病行子宮切除術中同時切除雙側輸卵管降低了盆腔包裹性積液的發生率，但對45歲以下患者卵巢功能有影響，可致卵巢功能早衰，而對45歲以上患者影響輕微。

關鍵詞：子宮切除術；輸卵管；AMH；卵巢功能

子宮肌瘤及子宮腺肌病等婦科常見疾病，近年來發病率明顯升高[1]。子宮切除術是治療子宮良性疾病的主要手段之一,占腹部手術的第3位,且呈逐年上升趨勢[2]。國內外有研究表明，子宮全切術或次全切除術同時切除輸卵管后，盆腔漿液性腺癌及殘留卵巢綜合征發病率有可能降低。也有學者研究認為，子宮及雙側輸卵管切除術后圍絕經期婦女提前出現了卵巢衰竭。筆者選擇我院90例子宮切除患者進行分析，以探討同時切除雙側輸卵管對其卵巢功能的近期影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1～12月因子宮良性疾病于佳木斯大學第一附屬醫院婦產科行子宮全切術或次全切除術且符合入組標準的患者共92例，隨訪至術后半年，失訪2例，完成隨訪90例。診斷包括子宮肌瘤40例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病23例，子宮腺肌病17例，闊韌帶肌瘤2例，功血3例，子宮內膜息肉2例，巨大子宮肌瘤3例。其中包括輸卵管結扎術后4例。手術方式包括開腹全子宮切除術22例，開腹子宮次全切除術18例，腹腔鏡下子宮次全切除術28例，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術12例，陰式全子宮切除術10例。其中同時切除雙側輸卵管45例(觀察組)，保留輸卵管45例(對照組)。各觀察組及對照組按年齡分為<45 歲及≥45 歲2 組。入組標準：①無生育要求；②術前月經規律且無圍絕經期癥狀；③半年內未用過性激素治療；④無宮頸、子宮內膜惡性病變及卵巢良、惡性病變；⑤兩組患者均在充分知情同意的基礎上選擇手術方式。

1.2研究方法

觀察組和對照組術前均用ELISA 方法檢測血清 AMH 水平。術中觀察組患者行子宮切除術同時切除雙側輸卵管，對照組常規保留輸卵管，僅行子宮切除術。術后 1、3、6 個月常規門診復查時用ELISA 方法檢測血清 AMH 水平；盆腔超聲檢查有無盆腔包塊等并發癥；采用改良Kupperman評分法[3]進行圍絕經期癥狀問卷，評分>6分即認為圍絕經期癥狀。

1.3統計學方法

2結果

2.1血清AMH水平的變化

觀察組與對照組術前血清AMH水平無顯著差異(P>0.05)，術后均呈下降趨勢，術后1個月下降明顯，術后3個月有所回升但仍低于術前，術后6個月再次下降，與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)。在<45歲患者中，觀察組術后1、3、6個月血清AMH水平明顯低于對照組(P<0.05)；≥45歲患者中，觀察組術后1、3、6個月血清AMH水平與對照組相比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2盆腔包塊的再發率

隨訪至術后半年，采用超聲診斷術后盆腔包塊的總發生率為：14%，且均為盆腔包裹性積液。<45歲患者中，觀察組術后盆腔包塊2例，發生率為10%(2/20)，對照組術后盆腔包塊4例，發生率為20%(4/20)，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；≥45歲患者中，觀察組術后盆腔包塊2例，發生率為8.0%(2/25)，對照組術后盆腔包塊5例，發生率為20%(5/25)，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　四組患者手術前后血清AMH水平比較

注：1與術前比，P<0.05，1與對照比，P<0.05，2與術前比，P<0.05；3與術前比，P<0.05，3與對照比，P>0.05；4與術前比，P<0.05。

2.3圍絕經期癥狀發生率

<45歲患者中，觀察組術后1、3、6個月累計圍絕經期癥狀的發生率為：5.0%(1/20)，10%(2/20)，30%(6/20)，對照組分別為：5.0%(1/20)，10%(2/20)，15%(3/20)，術后1、3個月兩組相較無明顯差異(P均>0.05)，術后6個月觀察組圍絕經期癥狀發生率明顯高于對照組(P<0.05)；≥45歲患者中，觀察組術后1、3、6個月累計圍絕經期癥狀的發生率為：4.0%(1/25)，8.0%(2/25)，16%(4/25)，對照組分別為：4.0%(1/25)，8.0%(2/25)，16%(4/25)，組間同期比較均無統計學意義(P>0.05)。

3討論

卵巢由卵巢動脈和子宮動脈卵巢支雙重供血[4]，卵巢血供的50%～70%來自后者，切除子宮后破壞了卵巢與子宮間的完整性，使卵巢血供減少，影響卵泡發育和性激素合成。而輸卵管的切除使卵巢動脈和子宮動脈卵巢支組成的動脈弓受損，卵巢血運進一步減少，從而加速卵巢功能的衰退。Siddle等[5]觀察發現，絕經前女性切除子宮后卵巢衰竭年齡比自然絕經者要早四年，術后兩年內34%的患者發生卵巢衰竭及圍絕經期癥狀。另有報道認為，無論手術與否，年齡才是卵巢功能衰竭的主要原因[6,7]。抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH),又稱為苗勒管抑制物質, 由卵巢早期生長卵泡的顆粒細胞分泌, 和卵巢功能密切相關，其生理特點使其不受促性腺激素的調控以及月經周期變化的影響, 可在卵泡期和黃體期的任意一天抽血檢測并能準確反應卵巢功能變化。本研究中，子宮切除術后1～6個月患者血清AMH水平的變化趨勢比較一致，較術前均呈下降趨勢，在<45歲患者中，觀察組術后1、3、6個月血清AMH水平明顯低于對照組(P<0.05)，術后6個月圍絕經期癥狀發生率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明與單純切除子宮相比，45歲以前女性同時切除雙側輸卵管術后短期(半年)內即可出現卵巢功能的減退。而≥45歲患者中，子宮切除術中是否同時切除輸卵管對卵巢功能及圍絕經期癥狀發生率的影響相似，差異無統計學意義(P>0.05)，說明45歲以后女性同時切除雙側輸卵管不會加重子宮切除術后對卵巢功能的影響。本研究表明，不同年齡階段女性卵巢功能狀態不同，處于性成熟期的女性卵巢功能較好，因而子宮切除術中同時切除雙側輸卵管對卵巢功能的影響較明顯，可致卵巢功能早衰。而圍絕經期女性卵巢功能狀態較前者已有不同程度衰退，子宮切除同時切除雙側輸卵管對其卵巢功能影響輕微。這就為子宮全切術或次全切除術中同時切除雙側輸卵管的臨床價值提供可行性依據。由于隨訪期限僅半年, 卵巢功能有無遠期的異常改變還有待觀察。

子宮切除術后發生的盆腔包塊中以包裹性積液占多數，主要原因考慮輸卵管分泌液和滲出液聚集在組織黏連間隙而形成，原發性輸卵管癌70%患者有慢性輸卵管炎。而輸卵管炎癥或卵巢炎癥，卵巢良性腫瘤或卵巢惡性腫瘤，盆腔子宮內膜異位癥以及殘留卵巢綜合癥等術后并發癥亦不鮮見，其中卵巢惡性腫瘤發病率在婦科惡性腫瘤中雖位居第三，死亡率卻居首位[8]。有報道稱，輸卵管漿液性原位癌是盆腔漿液性癌中唯一發現的早期病變，提示盆腔癌很可能為輸卵管癌細胞種植的結果，以及輸卵管為盆腔漿液性癌的起源部位[9]。本研究中，術后盆腔包塊的總發生率為14%，且均為盆腔包裹性積液。<45歲患者中，觀察組發生率為10%，對照組為20%；≥45歲患者中，觀察組為8.0%，對照組20%，差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究提示，殘留的輸卵管可顯著增加術后盆腔包裹性積液的發生率。Salvador等[10]研究表明，殘留輸卵管亦可顯著增加盆腔漿液性癌的發病率。若在子宮切除術中同時預防性切除雙側輸卵管，即可顯著減少這種高度惡性腫瘤的發生，為預防高級別漿液性癌提供了方向。

綜上所述，子宮切除術中同時切除雙側輸卵管可預防輸卵管癌并降低盆腔包裹性積液的發生率。但在不同年齡組對患者卵巢功能的影響有所不同，臨床醫師應根據患者不同年齡及其相應的卵巢功能狀態，權衡利弊，選擇不同的手術方式，降低相關疾病發病率的同時，提高患者術后生命質量。

參考文獻：

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[10]Salvador S,Gilks B,Ktibel M,et al.The fallopian tube:primary site of moat pelvic high-grade serous carcinomas[J].Int J Gynecol Canc,2009,19:58-64

作者簡介：①宋繼榮(1969～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫師，碩士研究生導師。 通訊作者：辛秀(1985～)女，黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生。E-mail：512jyzg@163.com。

中圖分類號：R713.4+2

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)04-0070-02

(收稿日期：2015-01-10)