血栓彈力圖在評價體外循環心臟外科圍手術期凝血功能中的應用①

石　麗,呂國義

(1.天津醫科大學第二醫院, 天津 300211；2.泰達國際心血管病醫院，天津 300457 )

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血栓彈力圖在評價體外循環心臟外科圍手術期凝血功能中的應用①

石麗1,2,呂國義1

(1.天津醫科大學第二醫院, 天津 300211；2.泰達國際心血管病醫院，天津 300457 )

摘要：目的：血栓彈力圖(TEG)對體外循環心臟外科手術圍手術期凝血功能改變的評價。方法：篩選2013-12～2014-12泰達國際心血管病醫院心臟外科收治的擬行心臟外科手術患者77例，作為研究對象。所有患者均為擬接受心臟直視手術的非紫紺、無肺動脈高壓的先天性心臟病或心臟瓣膜病患者，其中非紫紺非肺動脈高壓性先天性心臟病組患者41例，心臟瓣膜病手術患者36例，麻醉前及魚精蛋白中和肝素后15 min 取靜脈血進行TEG( Haemoscope 5000 series) 和ACT (Medtronic) 測定, 注射魚精蛋白后, 血樣分別用含肝素酶和不含肝素酶測定杯檢測血栓彈力圖。結果：比較先心病組與瓣膜病組患者結果異常發生率，結果顯示先心病組與瓣膜病組患者TEG各參數比較無顯著差異(P>0.05)，不具有統計學意義；瓣膜病組患者術前TEG纖維蛋白原缺乏發生率高于先心病組(P<0.05)，具有統計學意義，術中及術后早期無統計學差異。術前瓣膜病組α-Angle 略低于正常值。與術前比較，術中和術后早期兩組均存在PLT 數量減少和Fib降低(P<0.05) 。術中及術后早期瓣膜病組Fib水平較先心病組低(P<0.05) ，其他TEG 參數無統計學差異。結論：TEG 可提供術后凝血纖溶功能較為全面的信息, 準確反映患者的凝血功能及體內凝血功能失衡, 是一種實用、有效的監測手段。TEG在術中監測血小板功能、凝血因子及指導安全、有效的輸血中具有重要作用，更好地預測術中出血風險。

關鍵詞：血栓彈力圖；體外循環；心臟外科手術；圍手術期凝血功能,纖維蛋白原；血小板功能

隨著現代科學技術的發展，心肺轉流術(CPB)作為心臟外科一項重要技術日趨完善[1]。在體外循環心臟外科手術圍手術期中應用血栓彈力圖檢查可評估患者的凝血功能，實現動態監護患者凝血機制、能力的變化[2]，但目前對于體外循環下行心臟外科手術并發術中或術后出血的鑒別缺乏報道，本組實驗旨在探討血栓彈力圖(TEG)在評價體外循環心臟外科手術圍手術期凝血功能改變中的應用價值，通過對患者凝血參數的變化分析心臟外科手術體外循環術中與術后出血的差異性。

1材料與方法

1.1材料

血液來源：選取2013-12～2014-12泰達國際心血管病醫院心臟外科收治的擬行心臟外科手術患者77例，作為研究對象。根據患者疾病將其分為先心病組41例，瓣膜病組36例。

主要儀器及試劑：血栓彈力圖分析儀采用Haemoscope 5000型TEG分析儀(USA)及配套高嶺土激活劑，ACT (Medtronic)分析儀測定患者激活全血凝固時間。

1.2方法

在術前所有病人均行心功能評估,體重,血常規,凝血三項( PT ,APTT , FB),胸片等心臟手術常規檢查。術前患者只進行高嶺土普通杯TEG檢查，進入手術室之后,患者首先連接心電監護儀,給予患者1mL，2%利多卡因，在左側橈動脈行局麻下穿刺置管術并監測有創血壓。待患者右前臂外周靜脈開放后,進行麻醉誘導,以力月西0.7～1mg/kg ,枸櫞酸芬太尼5～6μg/kg ,卡肌寧 5～7mg/kg ,作為麻醉誘導用藥，給予患者地塞米松8～10mg靜脈注射,3～4min面罩吸氧后,行氣管插管再以IPPV 模式進行呼吸控制,控制潮氣量在8mL/kg左右,頻率為12ppm。開放所有病人頸內靜脈,并以雙腔靜脈導管置入。用ACT監測患者從頸內靜脈抽取的2mL血液。依照手術相應的要求和步驟維持患者足夠的麻醉,當鋸患者胸骨時,機控呼吸停止,當胸骨鋸開后,以IPPV繼續控制呼吸,并給予患者肝素鈉3mg/kg靜脈注射，2min后用ACT監測患者從頸內靜脈抽取的2mL血液,確保ACT>480s作為轉機指標。術中行硫酸魚精蛋白1:1拮抗肝素是在主動脈拔除插管后,且10min后監測患者ACT,當患者ACT>140s時以1mg/kg的硫酸魚精蛋白再次加入。若ACT<140s,則可抽取患者血液檢查TEG。

記錄病人從轉機停止到返回病房離開手術室的時間。放置兩根ID6的引流管置于心包和縱隔內,胸腔引流瓶維持15cmH2O。病人返回心外ICU后,記錄前3個小時縱隔胸腔引流瓶每個小時的引流量,如果總量在3h內>600mL,或者引流量每小時>250mL ,而肝素重現狀況不出現(用魚精蛋白拮抗肝素無效)認為外科出血可能存在,需再次行開胸探查止血術。肝素拮抗3h,抽取患者血液檢查TEG。

2結果

2.1兩組患者基礎資料比較

77例患者在本組研究中其中男42例，女35例，年齡10～72歲，平均(45.7±9.3)歲，體重22～95kg，平均(65.8±10.9)kg，體外循環47～152min，平均(98.2±26.1)min，主動脈阻斷33～118min，平均(66.3±21.6)min。術前血細胞分析血紅蛋白116～156g/L，平均血紅蛋白Hb(125±25)g/L，血小板120.2～243.3 ×109/L，平均血小板PLT(188.5±80.6)×109/L。術中肝素中和前輸注新鮮冰凍血漿，先心病組新鮮冰凍血漿平均為 (401 ±217) mL、瓣膜病組新鮮冰凍血漿平均為(609 ±309) mL。見表1。

表1　兩組患者基礎資料比較

2.2先心病組與瓣膜病組TEG結果異常發生率的比較分析

比較先心病組與瓣膜病組患者結果異常發生率，并采集兩組患者TEG 各參數、纖維蛋白原水平及血小板計數比較，結果顯示先心病組與瓣膜病組患者TEG各參數比較無顯著差異(P>0.05)不具有統計學意義；瓣膜病組患者術前TEG纖維蛋白原缺乏發生率高于先心病組(P<0.05)，具有統計學意義，術中及術后早期無統計學差異。見表2。

表2　先心病組與瓣膜病組TEG結果異常發生率的比較分析(n,%)

項 目凝血因子增多(例)肝素殘留(例)異常TEG總發生率(例)術前心臟瓣膜病(n=36)2.78(1)0(0) 52.78(19)先心病(n=41)4.88(2)0(0) 34.15(14)χ2/P值0.226/0.635 2.717/0.099術中心臟瓣膜病(n=36)2.78(1)8.33(3) 61.11(22)心病(n=41)2.44(1)12.20(5) 51.22(21)χ2/P值0.009/0.9260.307/0.579 0.761/0.383術后心臟瓣膜病(n=36)8.33(3)5.56(2) 58.3(21)先心病(n=41)12.20(5)4.88(2) 41.46(17)χ2/P值0.307/0.5790.018/0.894 2.183/0.140

2.3先心病組與瓣膜病組術前、術中、術后TEG各參數的比較分析

術前瓣膜病組α-Angle 略低于正常值。與術前比較，術中和術后早期兩組均存在PLT 數量減少和Fib 降低(P<0.05) 。術中及術后早期瓣膜病組Fib 水平較先心病組低( P<0.05) ，其他TEG 參數無統計學差異。見表3。

表3　先心病組與瓣膜病組術前、術中、術后TEG各參數的比較分析

項目 組 別CILY30FibPLT術前心臟瓣膜病(n=36)-4.13±3.4602.03±0.29302.63±53.73先心病(n=41)-3.24±1.7701.90±0.28322.67±68.43術中心臟瓣膜病(n=36)-4.60±3.0200.96±0.15297.95±71.22先心病(n=41)-4.30±1.59●01.26±0.33▲303.82±70.19術后心臟瓣膜病(n=36)-3.76±2.6301.22±0.09●▲153.52±45.41●先心病(n=41)-3.10±2.9001.41±0.16●▲169.55±35.21●

●P<0.05,術前比較;▲P<0.05,心臟瓣膜病組的比較。

2.4先心病組與瓣膜病組自身術前、術中、術后TEG結果異常發生率的比較分析

兩組患者自身術前、術中和術后TEG 結果異常發生率分布。見表4～5。7例凝血因子缺乏，患者為瓣膜病組4例，先心病組3例。血小板功能增強有2 例，提示高凝，其中1 例患者為瓣膜病，另1例患者為先心病。術中和術后TEG 結果異常原因常在同一患者中并存。

表4　瓣膜病組術前、術中、術后TEG結果異常發生率的比較分析[%(例)]

項目凝血因子增多發生率肝素殘留發生率TEG異?？偘l生率術前2.78(1)0(0)52.78(19)術中2.78(1)8.33(3)61.11(22)術后8.33(3)5.56(2)58.3(21)

表5　先心病組術前，術中和術后TEG結果異常發生率的比較分析[%(例)]

項目凝血因子增多發生率肝素殘留發生率TEG異常總發生率術前4.88(2)0(0)34.15(14)術中2.44(1)12.20(5)51.22(21)術后12.20(5)4.88(2)41.46(17)

2.5先心病組與瓣膜病組自身手術前、后TEG 結果和血小板計數比較分析

兩組患者自身術前、術后TEG 結果對照表明，術前TEG兩組患者自身比較，瓣膜病組患者術后K 值明顯延長，兩組患者α-Angle、MA 和CI 均降低明顯(P<0.01)。用肝素酶消除殘余肝素的影響，可部分縮短R和K，α值增高。雖然兩組患者術后K和α-Angle 與他們自身術前差異性比較有統計學意義，然而K 和α-Angle的平均數還是在正常范圍以內，而MA 已經降低到正常范圍以下，提示血小板術后功能明顯下降，患者術前、術后對比，雖然血小板術后計數顯著降低(P<0.01)，但平均數仍然在正常范圍以內。見表6～7。

表6　瓣膜病術前、術后的TEG結果和血小板計數比較分析±s)

表7　先天性心臟病術前、術后的TEG結果和血小板計數比較分析±s)

3討論

體外循環手術導致術后患者凝血功能紊亂的原因常常是因為全身肝素化、體外循環管路的凝血激活、血液稀釋、Fib及PLT的消耗、凝血因子、血制品輸注及手術創傷等[3]。瓣膜病和先心病患者由于年齡、疾病、病程及應用體外循環等原因使得圍手術期凝血功能異常發生率及術后異常出血發生率都很高。因此，對于體外循環術后患者凝血功能的正確評估有助于術中、術后的處理，從而減少出血和輸血量。遵循科學合理的用血原則，積極推行成分輸血，是針對醫療實際的需要，成分輸血是建立在免疫基礎之上又稱補了全血不足的一種補充療法，成分輸血，不僅具有全血的補充作用，同時，還具有減少同種免疫和治療某種疾病的作用，成分輸血正逐漸被人們所接受[4]。成分輸血是輸血技術的一大進步，即將全血內的血細胞、血漿、凝血因子等各血液成分，用物理和化學的方法，分離支撐較濃和較純的各種制品，以供臨床應用[5]。TEG能提供從血凝塊開始形成到出現纖溶連續的、定量的信息，完整地監測到血凝塊形成及穩定的全過程，患者的凝血功能被TEG直接的反映了出來，TEG對于患者凝血異常的原因還起到辨別的作用，如Fib功能減低、凝血因子的缺乏、PLT功能降低、纖溶系統功能的亢進或者是肝素的殘留[6]。目前，TEG 已應用于指導血制品的合理使用及心外科術后出血原因的判斷。

本研究結果表明，兩組心臟病患者與術前比較，術中、術后早期CI(凝血指數)顯著降低，處于低凝狀態并存在明顯的PLT數量減少及Fib缺乏或功能低下，是體外循環心血管手術患者術后出、凝血異常的最主要原因，與Lee SH在2010年的研究結果一致。

由于體外循環管路和灌注過程中的激活凝血過程，造成凝血因子消耗，但術后兩組患者R值無明顯延長，可能為轉流結束后血漿的輸注使凝血因子得到補充，體外循環血液稀釋和輸血也可能是導致兩組患者在術中和術后均表現為纖維蛋白原缺乏或功能低下的原因[7]。

本研究也表明瓣膜組患者術前凝血功能中纖維蛋白原的缺乏、血小板功能低下、凝血因子缺乏發生率高，CPB時間長，患者術后3h引流量較先心病組多。瓣膜病組患者術前Fib低下發生率較先心病組高，術中及術后早期Fib水平較先心病組低下，術后給予Fib有助于改善凝血功能，以防止術后大出血，與Cui Y在2009年的研究結果一致[8]。77例患者術中及術后早期的肝素殘留率分別為先心病組為8.53%，瓣膜病組為6.94%，結果表明有一小部分患者存在術后魚精蛋白中和不足的情況，臨床上可依據ACT的檢查來補充魚精蛋白以達到減少術后出血的目的。肝素殘留的患者中不存在異常出血的患者，這說明魚精蛋白1:1中和肝素基本有效[9]。本研究結果比較發現，瓣膜組和先心病組患者體外循環圍術期凝血功能異常率分別為(57.4%和42.3%) ，說明瓣膜病患者較先心病患者更易發生術后出血，也提示有相當一部分TEG異常的患者，雖然在體外循環術后凝血功能受損，但并不一定出現異常出血。TEG檢查既可以提供治療上的指導，還可以幫助診斷出血的原因。檢測魚精蛋白中和不足與否可增加肝素酶杯血栓彈力圖的監測。

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作者簡介：①石麗(1984～)女，黑龍江齊齊哈爾人，在讀碩士研究生。 通訊作者:呂國義(1956～)男，吉林吉林人，碩士，主任醫師,教授，碩士研究生導師 。E-mail：lvguoyiys@126.com。

中圖分類號：R654.2

文獻標志碼：A

文章編號：1008-0104(2016)03-0102-04

(收稿日期：2016-03-02)