四肢骨折合并脾破裂行脾切除術后骨折內固定手術時機探討

李科研+許家祥

【摘要】 目的 探討四肢骨折合并脾破裂行脾切除術后骨折內固定手術的時機。方法 7例四肢骨折合并外傷性脾破裂患者， 于脾切除術后7～10 d行骨折內固定手術， 觀察患者治療效果。結果 7例患者術后隨訪6～12個月， 其中6例患者無深靜脈栓塞及肺動脈栓塞， 1例患者出現肺動脈栓塞， 7例患者內固定術后骨折全部愈合， 肢體功能恢復良好。結論 四肢骨折合并脾破裂行脾切除術后7～10 d行骨折內固定最為穩妥， 但仍不能完全避免深靜脈栓塞及肺動脈栓塞的發生， 術后需要密切觀察， 給予常規抗凝等措施， 避免并發癥的發生或將并發癥的損害降至最低。

【關鍵詞】 四肢骨折；脾破裂；脾切除；內固定；血小板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.052

四肢骨折合并脾破裂患者在臨床上復合傷中并不多見， 一般多存在休克， 隨時可出現生命危險， 所以一經診斷必須立即輸血、補液， 搶救生命， 行脾切除手術治療， 脾切除術后再擇期行四肢骨折內固定， 但脾切除術后患者血小板多持續升高達（300～900）×109/L[1]， 個別患者甚至>1000×109/L， 患者血液呈高凝狀態， 此類患者深靜脈血栓形成可能性較高。近年來隨著臨床對深靜脈血栓形成及靜脈栓塞的認識不斷加深， 骨科醫生對于血液高凝患者的手術治療較為謹慎， 脾切除術后血小板持續升高血液高凝狀態可達數周， 而四肢骨折內固定手術時機原則上≤2周， 如何選擇四肢骨折內固定手術時機， 臨床尚無明確規定。本文選取7例四肢骨折合并脾破裂患者， 在脾破裂行脾切除術后7～10 d行四肢骨折內固定手術， 取得了良好的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2015年7月收治的7例四肢骨折合并脾破裂患者， 其中男5例， 女2例， 年齡20～61歲，

平均年齡（46.3±5.6）歲， 其中脾破裂合并鎖骨骨折1例， 合并肱骨骨折1例， 合并尺橈骨雙骨折2例， 合并股骨粗隆間骨折1例， 合并股骨干骨折1例， 脛腓骨骨折1例。7例患者均有失血休克表現， 其中6例入院時腹部彩超即發現脾破裂， 腹腔積液， 并有休克表現， 1例患者入院時腹部彩超未發現脾破裂， 因有休克表現， 給予補液、抗休克治療， 但血壓持續下降， 持續補液后血壓暫可維持在收縮壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 入院后第2天復查腹部彩超時發現脾破裂。全部7例患者一經確診為脾破裂， 均立即急診行脾切除手術治療[2]， 術后7～10 d轉入骨科療區行內固定手術治療。

1. 2 治療方法 患者內固定術前及術后常規檢查血常規、凝血功能、血漿D-二聚體、雙下肢深靜脈彩超多普勒。內固定術前患者血常規示血小板均有明顯增高， 高達（647～795）×109/L， 凝血三項均正常， 血漿D-二聚體也明顯高于正常， 高達1436～1900 μg/L， 7例患者均行雙下肢深靜脈彩超多普勒檢查， 排除下肢深靜脈血栓。

全部患者在脾切除術后7～10 d內行內固定手術， 鎖骨骨折、肱骨骨折、尺橈骨雙骨折行切開復位鋼板內固定手術， 股骨粗隆間骨折行閉合復位股骨近端髓內釘（PFNA）內固定手術， 股骨干骨折行閉合復位髓內針內固定， 脛腓骨骨折患者脛骨給予閉合復位髓內針內固定， 腓骨給予保守治療。術后第1天

常規給予皮下注射低分子肝素鈉2500 U， 1次/d， 連用14 d， 預防深靜脈血栓形成， 靜脈滴注奧扎格雷鈉80 mg， 2次/d[3]， 連用14 d， 預防血小板凝集。

本組所有患者內固定術后血小板仍持續增高， 其中股骨粗隆間骨折患者經閉合復位PFNA內固定手術后第7天血小板高達997×109/L， 該患者于內固定術后第8天訴呼吸費力， 胸部疼痛， 血氧飽和度90%， 血漿D-二聚體達2269.46 μg/L， 肺部CT血管造影（CTA）示：右肺下葉基底動脈干栓塞， 雙下肢靜脈彩超多普勒檢查未能發現血栓， 診斷為肺動脈栓塞， 更改低分子肝素鈉用法及用量為5000 U， 皮下注射， 2次/d， 連用1周， 同時口服華法林2.5 mg， 1次/d， 監測凝血， 用藥期間保持國際標準化比值（INR）維持在2.0～3.0， 以此為依據調整華法林用量， 繼續應用華法林至肺動脈栓塞后3個月。該患者于術后25 d痊愈出院。

2 結果

全部7例患者術后隨訪6～12個月， 其中6例患者無深靜脈血栓栓塞及肺動脈栓塞， 1例患者出現肺動脈栓塞， 但無深靜脈血栓， 經正規抗凝治療， 患者痊愈， 全部7例患者內固定術后骨折全部愈合， 肢體功能恢復良好。

3 討論

近年來外科醫生對外傷性脾破裂行脾切除術后血小板增高研究較多， 外傷性脾破裂術后血小板增高明顯這一現象已被大多數外科醫生所重視， 多數研究認為， 外傷性脾破裂切除術后血小板增高明顯， 多數患者（約60%）>600×109/L， 甚至個別患者可達1000×109/L[4]， 血小板增高多在脾切除術后3～5 d

開始， 7～14 d達到高峰， 可持續3～6周， 甚至達數月， 由于脾切除術后引起血液流變學改變[5]， 血液粘滯度增高， 血液高凝狀態， 若合并四肢骨折， 患肢局部制動， 極易發生深靜脈血栓， 甚至肺栓塞這一嚴重的并發癥， 患者死亡率較高， 因此四肢骨折合并脾破裂患者， 內固定手術時機應選擇在血小板增高達高峰前手術， 但并非越早越好， 脾切除術后立即行內固定手術風險較大， 作者認為在脾切除術后7～10 d行四肢骨折內固定最為穩妥， 此時脾切除術后并發癥發生率已大大降低， 再次出血的可能性很小， 腹部切口已基本愈合， 血小板數目此時尚未升高至頂峰， 術前完善檢查， 如凝血功能、血漿D-二聚體、雙下肢深靜脈彩超多普勒， 若無陽性發現， 可以實施四肢內固定手術， 內固定手術盡可能在短時間內完成， 內固定應堅強穩定， 以避免術后局部肢體制動， 方便早期功能練習， 術后常規預防深靜脈血栓形成， 密切監測血常規、血小板計數的變化以及凝血功能、血漿D-二聚體， 若患者發生異常及時處理。

本組7例患者盡管在脾切除術后7～10 d內行內固定手術， 仍有1例患者在內固定術后出現了肺動脈栓塞， 經及時恰當的處理， 患者病情未能進一步發展。表明內固定手術在脾切除術后7～10 d內進行仍不能完全避免深靜脈血栓及肺動脈栓塞的發生， 術后需要密切觀察， 給予常規抗凝等措施， 避免并發癥的發生， 或將其損害降至最低。本組病例較少， 尚需要此類大宗病例進一步總結， 尋找規律， 減少并發癥， 更好的指導臨床。

參考文獻

[1] 周俊靜， 郭子健， 戴賽民， 等. 外傷性脾破裂患者及肝硬變患者脾切除術后血小板變化情況研究. 中國普外基礎與臨床雜志， 2012， 19（3）：396-400.

[2] 林永勝， 趙志明. 四肢骨折合并脾破裂9例診治分析. 中國誤診學雜志， 2011， 11（27）：6743.

[3] 王少山， 邱洪明. 奧扎格雷鈉注射液預防骨科手術后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察. 中國中西醫結合外科雜志， 2004， 10（4）：309-310.

[4] 高志成. 脾切除術后血小板驟增35例分析. 西南軍醫， 2008， 10（2）：29-30.

[5] 陳國棟， 杜麗. 外傷性脾切除術后血小板變化的研究與治療進展. 浙江創傷外科， 2012， 17（4）：574-576.

[收稿日期：2016-02-23]