持續沖洗在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術中的作用

任二朋　任增璽　王萬卿　李萬軍

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持續沖洗在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術中的作用

任二朋任增璽王萬卿李萬軍

【摘要】目的 探討沖洗引流在慢性硬膜下血腫（CSDH）鉆孔引流術關顱過程中的作用。方法 將我院2014年6月～2015年5月63例慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術的患者隨機分為治療組和對照組，在常規鉆孔引流手術，采用雙孔，留置雙引流管，生理鹽水沖洗。兩鉆孔處均給予留置硬膜下引流管，術中給予間斷生理鹽水沖洗引流。手術完畢給予關顱前，硬膜下注滿生理鹽水，治療組給予持續生理鹽水沖洗的過程中縫合頭皮。對照組給予硬膜下注滿生理鹽水直接縫合頭皮。結果 治療組手術用時（40.9±18.1）min少于對照組（60.4±10.3）min；治療組中1例顱內積氣，少于對照組10例（P＜0.05）；治療組中1例血腫殘留，少于對照組5例（P＜0.05）；并且治療組的住院時間為（9.78±3.24）d，對照組為（15.27±4.21）d，治療組優于對照組。結論 CSDH鉆孔引流術關顱過程中采用生理鹽水持續沖洗引流，可以有效地減少術后顱內積氣，降低血腫復發率，減少平均住院日。

【關鍵詞】慢性硬膜下血腫；鉆孔引流；顱內積氣；并發癥

慢性硬膜下血腫（CSDH）多在外傷3周后開始出現癥狀，位于硬腦膜與蛛網膜之間，具有包膜的血腫。大多發生在中老年人中，平均年齡約63歲。占顱內血腫的10%，20%～50%血腫為雙側。老年患者由于腦組織重量容積的減少，硬膜下間隙增寬，因此血腫厚度更大。典型硬膜下血腫多為陳舊性不凝血（醬油色）。形成原理多可能起源于急性出血，隨后積血轉化為炎癥反應。隨后，纖維母細胞侵入血腫凝塊，在臟層和壁層形成包膜。伴有新生毛細血管的生長，纖維蛋白酶解和血腫塊的液化。纖維蛋白降解產物與新的血凝塊再結合并抑制凝血。CSDH的病理過程主要取決于兩個方面的平衡：首先是血漿的滲出和（或）新生包膜的再出血；另一方面，液化的血腫再吸收。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年6月～2015年5月，63例慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術的患者，其中男51例，女12例。年齡35～90歲，平均年齡（58.5±3.3）歲。隨機分為對照組和治療組，治療組33例，其中男26例，女7例。平均年齡（56.5±2.3）歲。對照組30例，其中男25例，女5例，平均年齡（59.5±3.3）歲。兩組年齡及性別等一般資料對比，差異無統計學意義，P＞0.05。

1.2方法

大部分患者選擇全身麻醉，伴有全麻禁忌情況時可選局部麻醉，選擇側臥或平臥體位。根據血腫位置定位手術切口，一般取額顳、頂枕雙切口，以備血腫液化不完全時改為打開骨瓣開顱手術。二切口長均約4 cm，顱鉆鉆顱，止血后十字切開硬腦膜，同時避免釋放血腫過快，過快容易使顱內壓驟降而導致腔靜脈撕裂，從而導致再次出血等。植入引流管，手術使用引流管，應選用具有韌性又柔軟的引流管，可選14號T管，末端修剪為一長約3 cm斜面，側面做一側孔，可使引流管保持其韌性的同時，又能控制植入方向和深度，保證植入時操作輕柔，力度控制均勻，避免誤傷腦組織。如植入方向不能理想調整，可用咬骨鉗適當擴大骨孔，或在骨孔上面咬出斜面，方便調整方向。在植入過程中，生理鹽水間斷反復沖洗，盡可能沖洗陳舊性瘀血及顯微碎塊［1］。留置引流管，一般二切口均留置引流管，準備關顱。對照組給予注滿生理鹽水后直接常規縫合切口，接引流袋。治療組在縫合切口過程中，頂枕引流管接生理鹽水持續沖洗，沖洗過程中保證額顳部引流管引流通暢，縫合完切口時，接引流袋，隨即夾閉引流管，待患者返回病房后打開引流管，以免在麻醉復蘇過程中患者嗆咳等，顱內壓波動導致橋靜脈撕裂而出現新鮮顱內出血。

1.3觀察效果

分別對比治療組及對照組的手術用時，從切皮開始計時，到縫皮計時結束。治療組用時為最短22 min，最長70 min，對照組最短50 min，最長90 min，分別計時，進行對比。術后第2天均給予復查頭顱CT，統計顱內積氣例數，分別計數；查房觀察術后患者血腫引流效果，患者術前癥狀改善情況。統計平均住院時間日。術后2周進行復查頭顱CT，統計血腫是否復發，兩組分別計數。

1.4統計學分析

采用統計學軟件SPSS 19.0進行數據處理分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計數資料用（均數±標準差）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

手術平均用時治療組為（40.9±18.1）min少于對照組的（60.4±10.3）min；術后第2 d，治療組1例患者出現顱內積氣，少于對照組顱內積氣10例（P＜0.05）；治療組惡心肢體無力臨床癥狀改善31例，而治療組臨床癥狀改善20例（P＜0.05），差異有統計學意義。而住院時間治療組為（9.78±3.24）d對照組為（15.27±4.21）d，兩組比較治療組明顯少于對照組。2周后復查CT，治療組無一例復發，對照組5例復發。兩組數據對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

CSDH大多因外傷導致，外傷時腦組織在顱腔內受到外力的作用下移動，從而導致大腦表面匯入上矢狀竇的靜脈撕裂，但是一般腦創傷后患者多數表現輕微，甚至無任何臨床癥狀，未引起重視；大約3周后逐漸出現肢體活動欠靈活，甚至出現頭痛、癡呆、偏癱等癥狀，經頭顱CT及磁共振檢查后被確診。血腫的發生是主要因為硬膜下腔少量、持續性的出血積聚而成，隨著血腫的逐漸增大，產生占位效應對腦組織形成壓迫，繼而出現腦神經功能的改變，晚期甚至可以出現腦疝而危及生命。手術解除占位效應，才能有效改善神經功能缺損，是CSDH有效、根本的治療手段。手術方式主要有顱骨鉆孔引流術及骨瓣開顱術，目前臨床以鉆孔引流術為被認為是最佳的手術方式［2］。但是CSDH手術相關并發癥有很多，主要有癲癇、顱內感染、顱內血腫、氣顱等。而氣顱是最為常見的并發癥［3］，主要因為氣體在切開硬膜后血腫涌出后顱內壓力下降才進入顱腔，有研究稱氣顱發生率可達50%，而張力性氣顱2.5%～16%［4］。大量氣體進入顱腔，腦組織受壓，可導致頭痛惡心、嘔吐，甚至昏迷、譫妄等高顱壓癥狀［5］。術后及時復查頭顱CT，可及時發現，早期處理。據觀察，血腫腔額顳部是最后消失，留置引流管大多置于額顳部，而氣體因密度原因，往往位于顱內高點，引流管很難引流出來，所以，在手術是如何避免積氣尤為關鍵［6］。關顱過程中引流管給予持續生理鹽水沖洗，給予置換出空氣，同時防止關顱過程中，注入的生理鹽水過多流出后空氣進入顱腔，從而減少顱內積氣并發癥，本文觀察結果可見手術用時對照組組明顯少于治療組，治療組的并發癥發生幾率低于治療組。而治療組住院時間治療組少于對照組。

表1　兩組患者臨床效果對比

血腫復發是CSDH術后另一主要問題。研究稱血腫復發率的高低與顱內積氣呈正相關［7］。本文通過觀察術后2周復查結果，對照組復發5例，治療組0例（P＜0.05），治療組有明顯優勢。常見CSDH術后復發的因素主要是血腫殘留，殘留后機體不能及時吸收。另外老年人腦萎縮，術后腦膨起困難，血腫包膜堅硬，硬膜下腔不能完全閉合等也是復發的主要原因［8］，CSDH鉆孔引流術中采用持續沖洗的方法可以減少術后血腫的復發率。主要在沖洗過程中，能徹底沖洗死角，亦可防止引流管堵塞而影響對積液、積氣的引流，防止復發。也能防止在縫合頭皮時部分患者頭皮出血，并經顱孔流入血腫腔內，可以將縫合頭皮時流入的血液通過持續沖洗稀釋并引流出，避免了術后血腫腔積血的發生，降低了術后的血腫復發率［9］。

總之，CSDH鉆孔引流術關顱過程中采用生理鹽水持續沖洗引流，可以有效減少術后顱內積氣，降低血腫復發率。減少患者平均住院日，節省患者住院費用。該方法操作簡單，可行性強。

參考文獻

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【中圖分類號】R722

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）17-0089-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.056

作者單位：平頂山市第二人民醫院神經外科，河南 平頂山 467000

The Role of Continuous Irrigation in the Treatment of Patients With Chronic Subdural Hematoma （CSDH） After Burr Hole Irrigation and Drainage

REN Erpeng REN Zengxi WANG Wanqing LI Wanjun Department of Neurosurgery， The Second People’s Hospital of Pingdingshan，Pingdingshan He’nan 467000， China

［Abstract］Objective To investigate the effect of irrigation and drainage in the treatment with patients of chronic subdural hematoma （CSDH） by drilling and drainage. Methods From June 2014 to May 2015， 63 cases of patients with chronic subdural hematoma in conventional burr hole irrigation and drainage operation were randomly divided into treatment group and control group in our hospital. All patients give it dual incision， double indwelling drainage tube，saline irrigation. The drainage tubes were left in the incision， and the patients were given intermittent saline irrigation and drainage in the operation. Before the operation， subdural bet with normal saline. Treatment group was given continuous physiological saline and sutured scalp. The control group was given about normal saline with subdural directly sutured scalp. Results Operations available in the treatment group （40.9±18.1） min less than the control group （60.4±10.3）min； In the treatment group 1 patients with intracranial pneumatosis， less than 10 cases in the control group （P＜0.05）； And duration of hospitalization in the treatment group （9.78±3.24） d in the control group （15.27±4.21）d in the treatment group than the control group. Conclusion The use of normal saline in the course of the CSDH drilling and drainage can effectively reduce postoperative intracranial gas accumulation， reduce the recurrence rate of hematoma， and reduce the CSDH closed cranial trepanation operation process using saline drainage， which can effectively decrease postoperative intracranial pneumatosis， reduce the rate of recurrent hematoma， reducing the average hospitalization days.

［Key words］Chronic subdural hematoma， Drilling and drainage，Intracranial Pneumocephalus， Complications