微創穿刺術與小骨窗開顱術治療中等量高血壓腦出血的療效比較

吳蜀平

(四川省通江縣人民醫院,四川 通江,636700)

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微創穿刺術與小骨窗開顱術治療中等量高血壓腦出血的療效比較

吳蜀平

(四川省通江縣人民醫院,四川 通江,636700)

關鍵詞:微創穿刺; 小骨窗開顱; 高血壓腦出血; 療效對比

高血壓腦出血(HICH)是由腦部血管破裂出血壓迫腦實質結構，進而引起嚴重肢體功能障礙的神經外科急重癥[1]。McKee等[2]研究顯示,HICH有年輕化趨勢且發病率逐年上升，占腦卒中總體發病率25%左右。若HICH患者病情進展迅速，血腫量超過20 mL,則致死率激增，致殘率高達30%[3-4]。目前，微創穿刺術和小骨窗開顱術為治療HICH主要外科干預手段，但臨床上對兩種術式的具體選擇和療效預期仍存在較大爭議[5]。本研究比較微創穿刺術和小骨窗開顱術治療中等量腦內血腫的有效性和安全性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月—2014年6月本院神經外科接受治療的高血壓腦出血患者，納入標準:高血壓腦出血且首次發病；符合美國心臟協會/美國卒中委員會發布的2007版成人自發性腦出血處理指南規定的高血壓腦出血的診斷標準；經顱腦CT掃描檢查，按照多田公式計算出血量在30～60 mL的中等量血腫患者[6]；向患者充分告知手術風險并簽署知情同意書。排除標準:患者具有腦出血病史；腦干出血；腦內血管畸形或血管瘤導致的腦內出血；車禍、墜落傷等外部暴力所致腦內出血；病因診斷不明的腦內出血；患者自身基礎條件較差，不能耐受手術的二次損傷；患者及家屬拒絕接受有創治療者[7]。共納入患者203例，其中失訪無法完成遠期生活質量評價者9例，拒絕接受有創治療者4例，實際共納入患者190例。其中，丘腦及基底核區域出血者123例，腦葉區域出血者67例。將納入的190例患者按照入院先后次序分為實驗組及對照組各95例。實驗組男75例，女20例，年齡(56.6±7.4)歲，高血壓病程(12.3±5.7)年，出血量>50 mL者48例；對照組男64例，女31例，年齡(57.4±7.6)歲，高血壓病程(13.7±7.1)年，出血量>50 mL者52例。

1.2手術方法

實驗組給予微創穿刺引流腦內血腫:患者進行頭顱CT掃描，初步定位顱內血腫，與CT進行反復比較，在避開頭皮及腦部重要血管的前提下，最終確定穿刺路徑，利用記號筆于頭皮處進行標記。患者麻醉滿意后，直切口切開頭皮，顱骨鉆適當速度鉆孔，使用穿刺針刺透硬腦膜，按照預定路徑將穿刺針刺入血腫內。為防止血腫內壓力突然降低引發負壓致再出血，抽吸血腫時嚴格控制速度和時間，初次抽吸控制在淤血總量20%。初次引流完畢后夾閉引流管，待患者病情穩定后，復查顱腦CT以明確血腫最新位置、血腫殘留量、吸引管位置。每6 h再次開放引流管進行引流。注意引流前注入尿激酶3萬個單位,2次/d。引流管放置一般不超過3 d。

小骨窗開顱術清除腦內血腫:患者進行頭顱CT掃描，初步定位顱內血腫，與CT進行反復比較，最終確定手術區域，利用記號筆于頭皮處進行標記。麻醉滿意后，于標記區域進行消毒鋪巾，逐層切開皮膚、皮下組織、暴露骨性結構。利用顱骨鉆以適當速度鉆透顱骨，繼之以咬骨鉗逐漸去除孔周骨質，形成直徑3 cm左右骨窗。將硬腦膜以“十”形剪開，以穿刺針刺透血腫，將血腫盡可能清除。術中充分止血，生理鹽水清洗創面，保證術野清晰，直視下將凝血塊進行清除。術中需操作輕柔，防止醫源性損傷，根據術中實際情況決定是否施加引流管，充分縫合硬腦膜。術閉對患者進行密切觀察。

1.3療效指標

比較2組患者術后恢復情況、并發癥情況、生存質量等指標。術前術后恢復情況以神經功能缺損程度(SSS量表)和日常生活活動能力(MRS量表)進行比較[8]。并發癥主要記錄腦內再出血、顱內感染、臟器衰竭、尿道及肺部感染等情況，比較2組并發癥發生率[9]。遠期生活質量采用SF-36量表評價出院1年后患者健康、情感和心理指數[10]。

1.4統計學分析

運用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析，連續性數據以均數±標準差表示，組間采用t檢驗進行比較；計數資料組間比較以χ2檢驗進行分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2組患者手術前后SSS量表和MRS量表評分比較，組內差異有統計學意義(P<0.05),見表1。實驗組死亡3例，對照組死亡7例。實驗組16例發生并發癥，其中腦內再出血者3例，顱內感染0例，臟器衰竭3例，尿道及肺部感染10例。對照組42例發生并發癥，其中腦內再出血9例，顱內感染4例，臟器衰竭2例，尿道及肺部感染27例。對照組發生并發癥患者例數顯著多于實驗組(P<0.01)。1年后隨訪SF-36評分，實驗組健康評分、情感評分、心理評分依次為(14.78±3.14)、(61.37±7.59)、(9.16±1.86),顯著優于對照組的(8.39±3.08)、(30.48±7.24)、(5.21±1.46) (P<0.05)。

3討論

高血壓性腦出血(HICH)常見于中老年人，是以高血壓為主要致病因素的腦出血性疾病。對血腫量小于30 mL的腦出血患者，常采用保守策略。對超過30 mL的腦出血患者采取保守治療時，因為血腫保守治療逐漸分解的過程中會釋放毒性產物，產生機體高熱和感染，往往造成療效較差的現象。隨著顯微外科和影像檢查技術的發展，使得外科清除腦部血腫成為可能。目前手術療法主要包括常規骨瓣開顱、鉆孔引流、小骨窗開顱和微創穿刺抽吸[11]。

表1　2組患者SSS評分和MRS評分比較

與術前比較,*P<0.05。

研究[12]顯示，骨瓣開顱二次損傷較大，術野暴露時間和臥床時間較長，使得神經功能恢復差、顱腦、肺部、尿道感染率高。鉆孔引流創傷較骨瓣開創明顯減小，但是孔隙狹小，引流管易發生堵塞造成引流不暢，嚴重影響預后效果。小骨窗開顱術和微創穿刺引流術作為目前應用較為廣泛的術式，在治療高血壓腦出血的療效上仍存在較大分歧[13]。劉紅梅等[14]曾對微創穿刺和小骨窗開顱術對改善神經癥狀的功效進行對比，其認為兩種術式對短時間內神經癥狀無明顯療效，但可以降低遠期死亡率。本研究對兩種術式進行了更深入的研究，實驗組患者術前、術后神經功能癥狀評分分別為(13.47±6.32)、(31.24±5.46),有明顯的改善；對照組患者術前、術后神經功能評分分別為(11.79±5.78)、(30.78±4.29)，同樣癥狀有明顯改善。但是兩種術式間進行比較仍無顯著差異。在一般并發癥如腦內再出血、顱內感染、臟器衰竭、尿道及肺部感染方面，實驗組與對照組相比具有較大優勢，究其原因為:① 對于腦實質深部血腫，實驗組操作性較強，對顱腦二次損傷較小; ② 微創穿刺可根據情況隨時夾閉引流管，可有效避免產生負壓出血; ③ 醫源性損傷發生率較低，可在圖像引導下做好充分術前準備后再行手術操作。

參考文獻

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收稿日期:2015-12-25

中圖分類號:R 743.34

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-090-02

DOI:10.7619/jcmp.201615027