西部脫貧攻堅小康化醫療衛生精準脫貧模式研究

趙　韡，焦建彬

(中國科學院大學，北京　100049)

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西部脫貧攻堅小康化醫療衛生精準脫貧模式研究

趙韡，焦建彬

(中國科學院大學，北京100049)

摘要：醫療衛生精準脫貧是西部脫貧攻堅小康化一項艱巨繁重的任務。本文根據“十三五”時期西部脫貧攻堅小康化的目標任務要求，在深入探討醫療衛生精準脫貧的“分析框架、實踐基礎與政策依據”的基礎上，創新構建了一種新型的模式——“西部GASE醫療衛生精準脫貧模式”。這一新型模式能夠克服西部“傳統醫療衛生扶貧模式”的種種弊端，有助于確保2020年打贏西部脫貧攻堅戰，實現西部醫療衛生同步小康化。

關鍵詞：西部小康化；醫療衛生；精準脫貧；模式

一、問題的提出

西部脫貧攻堅戰事關2020年全面建成小康社會這一百年奮斗目標的成敗得失。然而西部扶貧開發的現實表明，作為具有硬骨頭特征的醫療衛生脫貧，在現階段整個西部脫貧攻堅戰中仍然屬于最為艱巨繁重的任務之一。因此，要完成這一艱巨繁重的任務就必須改革完善傳統的粗放式的醫療衛生扶貧模式，實行新型的精準式的醫療衛生精準脫貧模式。

醫療衛生精準扶貧是近年來新出現的一個研究課題，一些學者對其概念特征、原則內容、措施體系等有關問題進行了研究[1-2]。但對醫療衛生精準脫貧的基本理論、政策措施及其基本模式的研究成果甚少，直接影響了人們對西部醫療衛生精準脫貧的認識與理解，也間接延緩了西部脫貧攻堅小康化的發展進程。西部醫療衛生精準脫貧是指政府及其相關部門對貧困地區醫療衛生扶貧對象與范圍實施精準識別、精準幫扶、精準管理與精準考核的一種新的脫貧工作形式；而西部脫貧攻堅小康化則是指西部地區通過脫貧攻堅戰所努力實現的、正在建設的、業已建成的一種小康社會的水平、程度與狀態的統稱，即俗稱的西部全面小康社會階段。本文研究探討“十三五”時期西部脫貧攻堅小康化過程中醫療衛生精準脫貧模式的理論設計與現實選擇問題，以期對西部脫貧攻堅小康化提供一定的參考或借鑒。

二、西部醫療衛生精準脫貧的模式評估與實踐基礎

醫療精準扶貧小康化目標具有階段性與穩定性、遠期性與近期性、預期性與估測性、法定性與政策性、相對平衡性與不平衡性等幾個方面的基本特征，“十三五”規劃綱要明確了八大脫貧攻堅重點工程[3]。

(一) 西部醫療衛生精準脫貧的模式與評估

(1)西部醫療衛生精準脫貧模式是指政府及其主管機構對醫療精準扶貧脫貧所采取的一切行動的規則、標準與方向。實踐中，代表性的扶貧模式主要有：青海醫療衛生精準扶貧模式，即“一免七減+四優先+十覆蓋”模式；甘肅醫療衛生精準扶貧模式，即“目標任務+主要措施+責任分工+完成時限+檢查驗收”模式；岳西縣醫療衛生精準扶貧模式，即“指導思想+總體目標+主要任務+工作要求”模式；紅安縣醫療衛生精準扶貧模式，即“新農合(或基本醫保)+大病保險+民政大病救助+醫療救助”模式[4-5]。(2)醫療衛生精準脫貧評估是指評估主體運用一定的科學的方法和手段，評估判斷醫療衛生精準扶貧的政策法規執行情況以及基本經驗效果的一種行為活動。理論上主要有定性評估方法與定量評估兩大類。常用的定量評估方法主要有：層次分析法(AHP)是指將決策問題的有關的元素分解成目標、準則、方案等層次，在此基礎之上進行定性和定量分析的決策方法；主成分分析法(PCA)是指設法將原來眾多具有一定相關性的指標，重新組合成一組新的互相無關的綜合指標來代替原來的指標；數據包絡分析法(DEA)是指用于評價部門間的相對有效性的數學規劃評價方法；模糊綜合評價法(FCEM)是指應用模糊關系合成的原理，從多個因素對被評判事物隸屬等級狀況進行綜合性評判的一種方法[6]。

(二) 西部醫療衛生精準脫貧的實踐基礎——以貴州為例

1.貴州省扶貧開發狀況：成績與問題

“十二五”時期，貴州省扎實推進“33668”扶貧攻堅行動計劃，實施扶貧脫貧“1+10”配套文件，扶貧脫貧取得明顯成效：農村貧困人口大幅度下降；生產生活條件和社會事業顯著改善；貧困人口收入快速增長；生態環境建設成效顯著；“大扶貧”格局基本形成；完成扶貧生態移民搬遷15萬戶62萬人[7]。貴州省扶貧脫貧成績令人欣喜，但要確保實現2020年脫貧摘帽的目標任務，問題依然十分嚴重，主要體現在：

一是農村貧困量大面大，貧困程度深重。農村貧困人口數量多，2015年末貴州省農村貧困人口高達623萬人，農村貧困人口占全國貧困人口的9.1%；貧困發生程度深重，2015年末貴州省農村貧困發生率高達14.23%，比全國平均水平高出6.2個百分點。65個貧困縣934個貧困鄉、623萬人的貧困人口數量、貧困人口占全國比重和貧困發生率都居于全國前列。

二是致貧返貧成因復雜，扶貧攻堅難度大。致貧返貧成因復雜，主要有貧困地區生態環境脆弱、自然災害頻繁；土地資源、水資源等農業資源不足；農村教育、醫療衛生等社會公共設施落后；農村市場發育不足，農村貧困人口自身素質較差。扶貧攻堅難度大，貧困人口大多居住在深山區、石山區、邊遠山區、高寒山區、革命老區、地方病多發區和少數民族聚居區，集中分布在處武陵山區、烏蒙山區、滇桂黔石漠化區三大集中連片特殊困難地區。

三是貧困人口收入水平低，差距趨勢仍在擴大。2015年貴州省城鄉居民收入比3.3∶1，遠遠高于同年全國的平均水平。黔東南、黔南、黔西南三個州的農民人均收入與全省平均水平的差距仍在擴大；65個貧困縣之間農民人均純收入差距較大，最高收入縣與最低收入縣之間差距仍在擴大。

四是農村公共服務滯后，城鄉差距十分突出。農村基本公共服務歷史欠賬多，發展緩慢，區域差距和城鄉差距依然比較突出。部分偏遠貧困鄉村行路難上學難的問題仍未全部得到解決；部分石山區貧困村未通自來水與存在飲水安全問題；邊遠山區、高寒山區貧困人口不能收聽收看廣播電視；偏遠貧困地區農村教育衛生設施質量不高，服務水平較低。

五是扶貧投入水平偏低，投入與需求的矛盾大。貴州省財力薄弱，投入有限，總體上扶貧開發投入水平較低，投入與需求的矛盾較大。每個貧困村需投入資金300萬元左右才能取得較好效果，而全省目前平均每村只能投入50萬元，扶貧資金缺口較大。

六是扶貧開發機制乏力，亟待改革完善創新。貧困地區政績考核偏重于地區生產總值；針對貧困戶的扶貧措施總體上缺乏精準性、連續性、全面性；貧困村缺乏人才、信息和技術；扶貧開發資金使用效果效率及監管力度有待提高；金融扶貧的風險分散機制和補償機制尚未建立；動員社會力量參與扶貧事業的激勵機制和引導辦法不足。

2.貴州省醫療衛生狀況：成績與問題

“十二五”時期，貴州省醫療保障體系不斷完善，醫保待遇不斷提高[8-9]；公共衛生服務體系不斷完善，服務內涵不斷擴展；衛生投入持續大幅增加，支撐保障能力明顯提升。資料顯示[10-11]：2015年末貴州省共有醫療衛生機構見表1。貴州省醫療衛生盡管取得了明顯的成效，但貧困地區脫貧任務復雜艱巨，問題仍然十分嚴重，主要表現為：

一是醫療衛生資源總量相對不足，質量水平有待提高。每萬人口執業(助理)各類床位數量相對較低；每萬人口執業(助理)醫師護士人數相對較低；執業(助理)醫師專科及以上學歷者占比偏低；注冊護士專科及以上學歷者占比偏低。除了貴州省的新型農合參保人數高于全國平均線外，其它各指標均低于全國平均線。

二是醫療衛生資源布局結構不合理，公平效率部匹配。基層醫療衛生機構服務能力不足，利用效率不高；城市醫療機構所占比重過大，基層醫院護士配備嚴重不足；專科醫院發展相對較慢，相關領域服務能力較為薄弱；中西醫及民族醫藥發展不協調，特色優勢尚未得到充分發揮。根據貴州省衛計委最新公布的《貴州省醫療衛生事業現狀分析》，截至2014年末，貴陽市千人口床位數6.12張，千人口執業(助理)醫師數2.86人，千人口注冊護士數3.40人，均高出全國以及全省平均線，并且全省僅貴陽市超出了全國平均水平。同期相比，黔西南州千人口床位數3.72張、注冊護士數1.43人為全省最少。千人口執業(助理)醫師數排名最末的是畢節市(1.12人)。另外，“三州”(黔西南州、黔東南州、黔南州)“兩區”(烏蒙山區、武陵山區)醫療衛生資源在全省范圍內分布不均現狀較為突出，其中黔西南州、烏蒙山區尤顯匱乏。貴州省每萬人醫療衛生機構8.26個。其中，最多的是黔東南州(11.60個)，最少的是六盤水市(5.87個)。每萬人醫院數0.30個，其中畢節市最多，為0.39個，黔西南州最少，為0.22個。目前，貴州省仍有6個縣無二級甲等及以上醫院，即鎮寧縣、關嶺縣、紫云縣、臺江縣、雷山縣、平塘縣[12]。

三是醫療衛生服務體系碎片化突出，共享協同不理想。醫療機構、公共衛生機構分工協作機制不健全；相關醫療衛生機構數據上下左右缺乏聯通共享；城鄉醫療衛生機構合作不夠、協同性不強；服務體系城鄉分割綜合力較低。雖然貴州省被選為遠程醫療信息系統建設的試點單位，國家會給予一定數目的財政專項資金予以扶持，但是如果要在每一個基層醫療機構投入服務器、網絡設備、計算機、數據庫、應用軟件以及專用機房等。每一個點保守計算啟動信息化建設的費用不低于30萬元，貴州省大約有2 000余家中心鄉鎮醫療機構、私立機構以及部分縣級醫療機構，信息化啟動資金不低于6億元。將有限的財政專項資金分散到各基層醫療機構的信息化建設模式難以在基層醫療機構之間快速實現信息化的建設工作，總的來說，貴州省衛生醫療信息化狀況有待提高。

表1　“十二五”時期貴州省醫療衛生基本狀況一覽

資料來源：貴州省統計局.2011-2015年貴州省國民經濟和社會發展統計公報。

四是因病致貧返貧仍未消除，有待創新破解。2014年，貴州省因病致貧、因病返貧人口達82萬人，占貧困總人口的比例為13.2%。傳染病、地方病、慢性病問題不小，亟待進一步加強。

五是醫療體制改革滯后，看病難看病貴的問題仍然突出。城鄉醫療服務資源配置不合理，公平性和可及性不夠；藥品、醫療器材和其它醫用物資的價格增長過快；醫療保障體系不健全，農村人口自費醫療比例較大；醫患糾紛的第三方協調處理機制不夠完善，尚未形成各部門配合協調制度，和諧的醫患關系有待改善和提高。

三、西部醫療衛生精準脫貧的政策依據與模式設計

(一)西部醫療衛生精準脫貧的政策依據

西部醫療衛生精準脫貧的政策依據既是實施西部脫貧攻堅戰目標的基本行動規范，也是西部醫療衛生精準脫貧模式設計的重要規范。1.按照區域視角可分為國家層面政策、區域層面政策、地區層面政策；2.按照級別視角，可分為國家級政策、省級政策、地市州政策、縣市級政策。進一步而言，根據國家類與地方類醫療衛生政策文件精神，其政策依據的內容種類主要以下幾個方面。

(1)脫貧摘帽政策。主要有：一是到2020年，中國現行標準下農村貧困人口實現脫貧，貧困縣全部摘帽，解決區域性整體貧困。二是到2020年，穩定實現農村貧困人口不愁吃、不愁穿，義務教育、基本醫療和住房安全有保障。

(2)脫貧攻堅政策。其內容與要求主要有：指導思想、總體目標、基本原則、精準扶貧機制、精準脫貧分類、基礎設施建設、財政金融政策、社會力量、精神動力、政治保障。其中，醫療脫貧攻堅政策的內容要求：一是開展醫療保險和醫療救助脫貧；二是實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫療衛生服務，努力防止因病致貧、因病返貧；三是實行農村最低生活保障制度兜底脫貧[13]。

(3)特類地區扶持政策[14-16]。特類地區扶持政策主要有革命老區、民族地區、邊疆地區和困難地區等方面特殊類型的政策。一是支持貧困地區加快發展政策。把革命老區、民族地區、邊疆地區、集中連片貧困地區作為脫貧攻堅重點，持續加大對集中連片特殊困難地區的扶貧投入力度，增強造血能力，實現貧困地區農民人均可支配收入增長幅度高于全國平均水平，基本公共服務主要領域指標接近全國平均水平。二是提高貧困地區公共服務水平政策。把建檔立卡貧困戶放在優先位置，全面完成危房改造，切實保障貧困戶住房安全。改善貧困地區基本公共服務，提高教育質量和醫療服務水平。

(4)農村扶貧開發政策。主要有：工作方針、基本原則、目標任務、對象范圍、扶貧分類、工作機制、政策保障、組織領導等幾個方面。其中醫療衛生服務方面的主要目標任務為：到2020年，貧困地區群眾獲得公共衛生和基本醫療服務更加均等；農村社會保障和服務水平進一步提升；重點縣低生育水平持續穩定，逐步實現人口均衡發展。

(5)精準扶貧脫貧政策。主要有：一是精準扶貧、精準識別、工作機制、目標任務、建檔立卡、工作方案、保障措施；二是精準脫貧、基本原則、目標任務、工作機制、脫貧方略、脫貧分類、財政支持、政治保障；三是實施脫貧攻堅工程、推進脫貧攻堅重點工程、落實脫貧工作責任制、完善脫貧攻堅支撐體系。

(6)醫療保險與醫療救助政策。主要有：指導思想、基本原則、目標任務、具體制度、基本醫療保險、新農合參保、繳費比例、工作方案、工作機制、組織領導、保障措施。醫療救助政策的內容與要求主要有：指導思想、基本原則、目標任務、具體制度、救助對象、救助范圍、資金投入、診療費用、工作方案、工作機制、組織領導、保障措施。

(7)醫療衛生服務規劃政策。主要有：規劃目標、基本原則、總體布局、醫療衛生機構、衛生人才隊伍、功能整合與分工協作、實施保障與監督評價。

(8)集中優勢政策。一是要準確把握戰略機遇期內涵的深刻變化，更加有效地應對各種風險和挑戰，繼續集中力量把自己的事情辦好，不斷開拓發展新境界。二是充分發揮政治優勢和制度優勢，貫徹精準扶貧、精準脫貧基本方略，創新扶貧工作機制和模式，采取超常規措施，加大扶貧攻堅力度，堅決打贏脫貧攻堅戰。

(9)共享共富政策。一是共享是中國特色社會主義的本質要求。二是必須堅持發展為了人民、發展依靠人民、發展成果由人民共享，作出更有效的制度安排，使全體人民在共建共享發展中有更多獲得感，增強發展動力，增進人民團結，朝著共同富裕方向穩步前進。

(二)西部醫療衛生精準脫貧的模式設計

1.參考因素與基本方法

西部醫療衛生精準脫貧模式設計的參考因素或稱必考依據主要有：

(1)是小康化目標。即“十三五”時期西部脫貧攻堅戰目標和“十三五”時期西部醫療衛生精準脫貧小康化目標。(2)是主要任務。即“十三五”時期西部醫療衛生精準脫貧的主要任務，包括醫療保險、醫療救助、診療服務、殘疾人康復、養老保險金、社保兜底、人才培選、科技教育、衛生篩查、計劃生育、疾病防治、網絡建設、對口幫扶等方面。(3)是理論框架。即西部醫療衛生精準脫貧的理論框架，包括醫療衛生精準的含義與特征、內容與分類、主體與職責、對象與范圍、原則與機制、規劃與體系、模式與評估等方面。(4)是實踐基礎。即貴州地區的貧困基本狀況與醫療衛生基本狀況。(5)是政策依據。即西部醫療衛生精準脫貧的政策依據，包括脫貧摘帽政策、脫貧攻堅工程政策、西部大開發政策、特類地區扶持政策、農村扶貧開發政策、精準扶貧脫貧政策、醫療保險政策、醫療救助政策、醫療衛生服務政策、集中優勢政策、共享共富政策等方面。(6)是傳統模式弊端。即貴州省傳統醫療衛生扶貧模式的種種弊端。(7)是其他參考因素。主要有經濟發展新常態政策、供給側改革政策等。

實踐中，西部醫療衛生精準脫貧模式設計的基本方法主要有以下幾種：

第一種是定量設計方法。即根據一定的經濟社會統計數據、醫療衛生統計數據，借助于數學模型，運用計算機技術進行模式設計，側重于數據化、計算化、靜態化，理想化成分較重。第二種是定性設計方法。即根據各地醫療扶貧的實踐經驗，借助于實地調查與抽樣調查，運用開會討論、取舍定奪進行模式設計，側重于估測性、方向性、原則性，感性認識成分較重。第三種是定量與定性相結合的設計方法。既要根據醫療扶貧實踐經驗，又要結合各類相關醫療統計數據，運用大數據分析、統計監測分析等方法，在定性與定量相結合的基礎上進行模式設計，強調數據化、實踐化、操作化與科學化。經過分析比較可知：第一種設計方法偏重于數據化，理想化成分較重，容易陷入模型主義；第二種設計方法偏重于數據化，理想化成分較重，感性認識成分較重，容易陷入經驗主義。

本文采取第三種定量與定性相結合的設計方法，這一方法可以克服前兩種缺陷，兼顧實踐與理論兩個方面，能夠設計更加科學的、精準的模式。

2.貴州傳統醫療衛生扶貧模式

(1)含義特征與表達式

什么是貴州傳統醫療衛生扶貧模式？根據貴州省近20年來醫療衛生扶貧的實踐經驗，概而言之，所謂貴州傳統醫療衛生扶貧模式，就是指在貴州各級政府推動下，醫療衛生及其相關扶貧機構根據各地統計報表，對貧困地區醫療機構及其貧困人口進行扶持救助的一種工作模式。

貴州傳統醫療衛生扶貧模式的基本特征主要表現為：一是偏重于實踐經驗；二是側重于抽樣調查；三是偏重于傳統的統計報表；四是側重于靜態監測；五是側重于年度檢查考核。

根據貴州傳統醫療衛生扶貧模式的含義，其構成要素由“政府推動、統計報表、扶持救助與檢查驗收”等幾部分構成。

貴州傳統醫療衛生扶貧模式的表達式為:政府推動+(統計報表+扶持救助+檢查驗收)×醫療衛生扶貧=貴州傳統醫療衛生扶貧模式

這里的政府推動主要指各級政府、扶貧機構及其醫療衛生相關機構推進、督促扶貧脫貧工作；統計報表主要是指各級地方統計機構提供的醫療衛生統計數據報表；扶持救助主要是對各類醫療貧困人員進行扶持救助；檢查驗收主要是各級政府、扶貧機構及其醫療衛生相關機構分年度獲不定期地對各地醫療衛生有關扶持救助的情況進行檢查、驗收或考核。

(2)主要弊端與原因

貴州傳統醫療衛生扶貧模式在近20年扶貧工作中發揮了重要作用[17]，但隨著經濟社會的不斷發展，其主要弊端：

一是扶貧內容不準確。扶貧對象、范圍不準確；貧困人口、貧困村不準確；扶貧項目、資金不準確。二是扶貧效果不理想。年年扶貧年年貧；投入很大，但收效不大；投入大量精力，但效果不盡人意。三是扶貧底數不清楚。個別地方貧困人口、貧困戶底數不清楚；貧困收入水平底數不清楚；社會救助人員底數不清楚。四是返貧致貧問題突出。貧困發生率高，返貧原因復雜，因病致貧反復。五是弄虛作假問題突出。虛多貧困人口數量，報低貧困戶收入，虛貪挪占扶貧經費。

究其原因盡管是多方面的，但其中兩大原因主要是：一方面，沒有科學精準的分析工具，其結果是底數不清楚、決策不準確、扶貧不精準；另一方面，沒有實行脫貧退出機制，其結果是扶了又扶，養勤罰懶，等靠要叫，弄虛作假。

(三)新型模式：西部GASE醫療衛生精準脫貧模式

1.含義特征與核心要點

根據西部醫療衛生精準脫貧模式設計的參考因素，采用定量與定性相結合的設計方法，在改革完善貴州傳統醫療衛生扶貧模式的基礎上，本文設計一種新的模式——“政府主導式分析支援退出醫療衛生精準脫貧模式”。

所謂“政府主導式分析支援退出醫療衛生精準脫貧模式(GASE)”，就是指在政府主導統籌下，各類醫療衛生主管及其相關部門運用大數據與統計監測等分析工具，對西部貧困地區的醫療衛生的支援幫扶，實施精細定量、動靜結合與適時推行退出機制的攻堅舉措的一種新的脫貧模式。在英語語境里，政府主導為government-leading，分析工具為analysistool，支援幫扶為supportandassist，退出機制為exitmechanism，取其第一個字母則為GAME。政府主導、分析工具、支援幫扶與退出機制四者相互關聯、相互促進、互為補充，由此形成一種系統化的新的模式即西部GASE醫療衛生精準脫貧模式，又稱GAME精準脫貧模式。

GASE醫療衛生精準脫貧模式的核心要點就是：集中物力財力精準脫貧攻堅，殲滅醫療衛生滯后頑固之敵。與傳統模式相比較，GASE精準脫貧模式的基本特征表現在：(1)是靜態扶貧與動態扶貧相結合；(2)是定性分析與定量分析相結合；(3)是扶貧實踐精準化與理論分析模型化相結合；(4)是扶貧救助與強筋造血相結合；(5)是精準脫貧與退出機制相結合。

與貴州傳統醫療衛生扶貧模式相比較：(1)不同要點。定性化、粗放式與漫灌式是貴州傳統醫療衛生扶貧模式最突出的特征，側重于扶貧而不在重脫貧；而GASE醫療衛生精準扶貧模式最突出的特征則表現為定量化、精細式與滴灌式，既重視扶貧更重視脫貧。(2)創新要點。GASE醫療衛生精準脫貧模式一方面引入新的大數據分析工具，另一方面不失時機的實行退出機制。這是其最突出的創新要點。

2.構成要素與表達式

GASE醫療衛生精準脫貧模式的內涵由“政府主導、分析工具、支扶幫援與退出機制”等幾部分要素構成：

一是政府主導。指各級政府主導、主管與統籌醫療衛生精準脫貧工作，其主要職責是統籌支配各類醫療衛生脫貧資源，統籌負責制定醫療衛生脫貧的規劃、政策與方案，內容包括指導思想、基本原則、總體目標、主要任務、各類措施、對象范圍、工作機制、檢查驗收、考核獎懲、評估鑒別、退出與否等。

二是分析工具。指政府及其相關脫貧機構運用計算數學公式定量分析醫療衛生基本狀況與脫貧成效的一種工具。包括大數據分析與統計監測分析兩大工具。

第一種工具：大數據分析是一種新型分析方法，其含義是指運用大數據技術方法對西部醫療衛生及其扶貧脫貧大數據進行分析處理的一種新的分析方法。這里的大數據又稱巨量數據，是指相對于傳統選擇性部分數據而言的全部的、所有的、各種類型的數據集合的一種概括統稱。換言之，大數據就是運用傳統隨機的抽樣的方法無法全部統計、運用傳統的單一技術無法全面分析，必須運用新的方法、技術才能進行分析處理的一種數據集合的統稱。大數據具有數據體量巨大、數據類型多樣、處理速度快與價值密度低等基本特征。這里的大數據技術是指在傳統計算機技術基礎上應對大數據而產生的一系列新的技術總和，亦即主要有大規模并行處理數據庫、數據挖掘電網、分布式文件系統、分布式數據庫、云計算平臺、互聯網和可擴展的存儲系統[18]。

西部醫療衛生大數據分析的方法主要有：可視化分析、數據挖掘算法、預測性分析、語義引擎、數據質量鑒別、數據精準管理等六個方面。西部醫療衛生大數據分析處理的基本步驟主要有：數據采集、數據導入/預處理、數據統計/分析、數據挖掘等四個方面。整個大數據處理的普遍流程至少應該滿足這四個方面的步驟，才能算得上是一個比較完整的大數據處理。

西部醫療衛生大數據分析的功能主要有：(1)可以對海量醫療衛生數據進行全部收集存儲；(2)可以對收集存儲的醫療衛生數據進行分析處理；(3)可以幫助政府部門正確精準地開展醫療衛生扶貧脫貧工作；(4)可以幫助政府部門正確精準地制定醫療衛生脫貧政策法規[19]；(5)可以幫助政府部門正確精準地實時動態監控醫療衛生脫貧成效。

第二種工具：統計監測分析是一種傳統分析方法，其含義是指通過設計一定的西部醫療衛生小康化基本統計指標體系，借助于數學公式對是否脫貧或小康化進行分析評價的一種方法。包括西部醫療衛生小康化評估指標體系與西部醫療衛生小康化監測評估方法兩個方面。

西部醫療衛生小康化評估指標體系是指若干項醫療衛生小康化評估指標按照分類分級逐次展開的方法所形成的一種有機構成體系。西部醫療衛生小康化監測評估方法是指根據醫療衛生小康化評估指標體系，運用計算數學方法對西部醫療衛生小康化水平程度進行分析評估的一種定量化評估方法。實踐中，評估監測的方法有兩種：一種是單項指標評估方法，即是指報告期數值與基準期數值的對比或百分比的一種方法。另一種是多指標綜合評估方法，即是指在運用多個指標對多個參評單位進行評價的一種方法。常見的方法有層次分析法、主成分分析法、數據包絡分析法與模糊評價法等。

西部醫療衛生小康化的監測步驟與程序主要有：(1)制定評估監測政策文件，科學規范評估監測工作；(2)建立監測工作責任制，健全監測工作機制；(3)確定統計監測的主要內容，統一發布統計監測數據；(4)成立醫療小康化工作機構，落實相關單位工作職責。

三是支援幫扶。指支持支付、扶持幫扶、幫助支助與援助支援，這四者相互配合，形成合力，共同打贏醫療脫貧攻堅戰。這里的支付是指中央政府及省級政府的醫療視角的財政轉移支付；援助是指單位或個人的無償性醫療視角的財政金融援助。

四是退出機制。指政府主管部門根據西部醫療衛生脫貧實效與基層群眾認可度、參照相關標準對醫療衛生貧困縣鄉村戶及其貧困人口及時退出的一種工作機制。西部醫療衛生貧困退出機制要堅持實事求是、分級負責、規范操作與正向激勵等基本原則。西部省級政府要因地制宜的制定醫療衛生貧困退出具體方案，明確實施辦法和工作程序；醫療衛生退出方案要符合脫貧攻堅實際情況，防止片面追求脫貧進度。在醫療衛生脫貧目標實現后，政府主管部門要嚴格按照退出標準和程序，及時推進貧困人口、貧困村與貧困縣的退出工作。

綜上所述，在政府主導統籌背景下，“分析工具、支援幫扶與退出機制”三者相互配合、相互促進，由此創新、搭建了一個新的醫療衛生精準扶貧模式。進一步，通過對“政府主導、分析工具、支援幫扶、退出機制”等四位一體的整合、修正與創新，從而形成一種新的有機的綜合力。

GASE醫療衛生精準脫貧模式的表達式為:政府主導+【分析工具(大數據+統計監測)+支援幫扶+退出機制】×精準化=GAME醫療衛生精準脫貧模式

這里的政府主導其職責功能含義是指由政府負責主導統籌“分析工具、支援幫扶與退出機制”；分析工具體現的則是由大數據分析與統計監測分析相結合的一種綜合型分析工具；退出機制強調的是在單位或個人實施支援幫扶的基礎上，由政府主管部門依據退出的原則、標準與程序及時退出貧困縣鄉村戶及其貧困人口的一種工作機制。

四、GASE醫療衛生精準脫貧案例

(一)貴州案例

推進醫療精準扶貧的關鍵是鎖定貧困人群。2015 年6 月貴州省通過試點，重點在貧困程度相對較深的地方推進，分別在市、縣兩級同時開展，市級選擇畢節市(含威寧縣)、國家級經濟開發區貴安新區，縣級選擇息烽、務川等15 個縣(區)。同時，充分考慮農村易發生因病致貧、因病返貧人群，確定了精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者和特困供養人員等11 類人群為醫療救助保障對象。同時，建立了衛生計生、財政、人力資源社會保障、民政、扶貧、定點醫療機構等部門協調統一的高效運行機制，嚴格審核醫療保障對象資格，完善基本醫療保險信息管理平臺，統一信息管理，在基本醫療保險信息管理系統內完成醫療救助保障對象屬性登錄和上傳，方便快捷落實各項保障待遇。

貴州貧困程度深的一個重要原因就是醫療救助保障水平低，為了解決該問題，貴州省2015年6月實行“三重醫療保障”政策，即“一重”是完善新農合報銷政策，適當放寬農村極貧人口的住院起付線、提高報銷標準；“二重”是全面實施大病保險政策，對符合條件的參合群眾在新農合報銷基礎上再提高10 個百分點以上的比例；“三重”是在落實前兩種報銷政策后，仍不能解決農村貧困人口剩余醫療費用的，實行醫療救助，確保政策范圍內醫療費用實際補償比例達到90% 以上。其中，建檔立卡貧困人口中的重大疾病患者，特困供養人員，最低生活保障對象中的長期保障戶、80 歲以上老年人，經基本醫療保險、大病保險、醫療救助扶助保障后，政策范圍內醫療費用保障水平達到100%。同時，提高基本醫療保險報銷比例。另外，通過打通新農合、大病保險和醫療機構的經辦服務渠道，完善衛生計生、民政、定點醫療機構統一的醫療救助保障報銷結算機制，將原來條塊分割的報銷補償救助渠道統一為一站式服務，實行即時結算，大大節約了老百姓的時間，切實減輕了群眾墊付醫療費用的壓力。

(二)甘肅案例

甘肅七里河區立足實際，將“精準醫療”與“精準扶貧”有效結合起來，以加強基礎設施建設和減少疾病、降低醫藥費用負擔為根本，實施了 “八項措施”推動全區精準扶貧工作[20]。八項措施包括：(1)貧困人口住院費用全額補助；(2)對貧困人口在鄉鎮衛生院、村衛生室購藥費用全額補助；(3)對貧困戶中精神病患者發放救助金；(4)為35歲以上貧困人口開展免費體檢；(5)為貧困鄉村配置醫療設備；(6)強化貧困鄉村醫生的培訓；(7)積極開展中醫適宜技術；(8)開展多點執業提高鄉鎮衛生院醫療水平。

甘肅武威市醫療衛生精準扶貧主要是將衛生精準扶貧工作納入各醫療衛生單位年度目標考核，建立健全問責機制，加大對貧困群體救助力度，切實解決因病致貧百姓的后顧之憂，確保群眾病有所醫、困有所助[21]。武威市注重盯辦落實，確保各項衛生扶貧任務按期完成；強化統一協調，確保群眾享受基本醫療衛生服務。進一步加大“惡性腫瘤高發區防控模式示范項目”成果應用，整合胃癌防控、婦女兩癌和乙肝篩查項目，扎實實施“武威市精準脫貧惡性腫瘤防控工程”，更加注重預防為主和健康促進模式改革，促進醫養結合，讓群眾少得病、晚得病，早發現、早治療。注重鄉村醫生能力提升，穩定和優化鄉村醫生隊伍，認真組織完成村醫培訓各項工作，有效促進基層首診、分級診療制度的實施。在鄉村醫生進修期間，組織鄉鎮衛生院選派人員履行職責，確保群眾能就近獲得基本醫療衛生服務。加大監督力度，確保醫療服務行為規范化。加大對全市各級醫療機構的監督檢查力度，嚴格監控定點醫療機構亂收費、重復計費和過度醫療行為，并根據相關政策法規進行及時、嚴厲處理，將醫務人員違規服務行為納入醫師不良執業行為管理系統，確保全市醫療衛生服務行業規范化運行，為精準扶貧精準脫貧和全面建成小康社會提供有力的健康保障。

(三)廣西案例

廣西醫療衛生精準扶貧的舉措包括：1、實行鄉村醫生簽約服務，開展“鄉鎮衛生院+村衛生室”的服務模式，由鄉村醫生與當地農民簽約，提供連續、全程、綜合、個性化的基本公共衛生、基本醫療、健康評估、健康咨詢、跟蹤服務、規范轉診等服務項目，逐步緩解看病難的問題[22]；2、加強貧困地區醫療衛生隊伍建設，2015年廣西為54個貧困縣(區)招錄了204名，包括155名臨床醫學專業本科生和49名中醫或中西醫結合專業本科生施農村訂單定向醫學專科(高職)生免費培養項目，為全區國家扶貧開發重點縣，自治區扶貧開發重點縣，少數民族自治縣，邊境縣的中心衛生院培養和輸送一批下得去、用得好、留得住的助理全科醫生和針灸推拿科助理醫生，實現人才來源的本土化，構建具有廣西特色的醫學人才培養模式；3、落實貧困地區計劃生育家庭獎勵扶助、特別扶助制度，抓實獎勵扶助目標人群摸底、對象資格確認和獎勵扶助資金及時發放等相關措施。全區撥付獎勵扶助資金，扶助人數22 萬人，目標人群覆蓋率達100%。

其中廣西平果縣在醫療衛生精準脫貧工作中表現最為突出，平果縣主要通過(1)財政資助參加新農合；(2)提高新農合補償和醫療救助水平；(3)建立“一站式”即時結報機制；(4)實行大病分類救治；(5) 實行貧困人口醫療衛生簽約服務；(6)加強疾病綜合防治行動(7)加強醫療衛生機構標準化建設(8)加強縣級醫療機構對口支援鄉鎮衛生院工作；(9)加強醫療衛生人才隊伍建設(10)推進公共衛生服務有效落實(11)加強計劃生育服務管理共11項措施開展精準醫療衛生幫扶，加強基層醫療衛生服務體系建設，為貧困群眾送去一系列醫療惠民大餐，助力全縣打贏脫貧攻堅戰[23]。

五、結論與對策建議

西部醫療衛生精準脫貧既是西部脫貧攻堅小康化的一項重要內容，也是一項最為艱巨繁重的任務。要完成這一艱巨繁重的任務就必須改革完善傳統的粗放式的醫療衛生扶貧模式——貴州傳統醫療衛生扶貧模式，實行新型的精準式的醫療衛生精準脫貧模式——西部GASE醫療衛生精準脫貧模式。

GASE醫療衛生精準脫貧模式的核心要點就是集中物力財力精準脫貧攻堅，殲滅醫療衛生滯后頑固之敵。與貴州傳統醫療衛生扶貧模式相比較：一方面，GASE醫療衛生精準扶貧模式最突出的特征表現為定量化、精細式與滴灌式，既重視扶貧更重視脫貧；另一方面，GASE醫療衛生精準脫貧模式既引入新的大數據分析工具又不失時機的實行退出機制。

根據以上研究結論，主要對策建議有：

一是及時制定政策法規與發展規劃，規范推進精準脫貧小康化。要加快制定《西部醫療衛生精準脫貧管理辦法》、《西部醫療衛生精準脫貧規劃》、《××省醫療衛生精準脫貧工作方案》。

二是要加大對分析工具的理論研究，提供可資借鑒的技術操作規程。科研院所要加強分析工具的理論研究，政府部門要加快制定《醫療衛生大數據分析技術規程》、《醫療衛生統計監測工作方案》。

三是建立健全貧困退出機制，確保依規有序精準脫貧。省級政府要因地制宜地制定《西部醫療衛生貧困退出辦法》、《××省醫療衛生貧困退出工作方案》，明確貧困退出辦法與工作程序。

四是加強醫療衛生基礎設施建設，提高醫療衛生服務水平。要進一步加強西部貧困地區的醫院用房、儀器設備與互聯網絡建設，破除精準脫貧制約瓶頸，切實改善西部貧困地區基本公共服務，提高醫療衛生服務水平。

五是繼續加大財政金融投入力度，健全精準脫貧攻堅支撐體系。中央財政一般性轉移支付資金、各類涉及民生的專項轉移支付資金進一步向西部貧困地區傾斜。鼓勵和引導商業性、政策性、開發性、合作性等各類金融機構加大對西部醫療衛生扶貧脫貧的金融支持。加強財政監督檢查和審計、稽查等工作，建立扶貧資金違規使用責任追究制度。

六是強化脫貧攻堅領導責任制，嚴格脫貧考核督查問責。進一步完善中央統籌、省級負總責、地縣抓落實的脫貧工作機制；強化醫療衛生脫貧工作責任考核，全面落實精準脫貧工作成效考核辦法；建立醫療衛生脫貧工作督查制度，強化責任追究。

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(本文責編：辛城)

收稿日期：2015-10-08修回日期：2016-04-16

基金項目：科學技術部“十二五國家科技支撐計劃”心血管疾病關鍵治療技術臨床多中心研究信息平臺(2011Bal11B02)。

作者簡介：趙韡(1974-)，男，北京人，中國科學院大學,碩士，研究方向：醫院信息學及系統架構。

中圖分類號：R012

文獻標識碼：A

文章編號：1002-9753(2016)07-0172-10

StudyonAccuratePovertyAlleviationModelthroughHealthCareinWestChina

ZHAOWei,JIAOJian-bin

(University of Chinese Academy of Sciences, Beijing 100049, China)

Abstract：Health care accurate poverty alleviation is an arduous and onerous task that alleviates poverty in the western region to implement welfare. According to the targets requirements task to shake off poverty to perform western welfare in the 13th Five-Year Plan period, this paper explores in depth “analytical framework, practical foundation and policy basis”. Then on this basis, the paper creates a new model, called “Western GASE health care accurate poverty alleviation model”.The new model can overcome all kinds of drawbacks in traditional health care Poverty Reducing Model and contribute to ensuring victory of western help-the-poor battle, to achieve western health care synchronous welfare.

Key words:western welfare; health care; accurate poverty alleviation; model