乳腺癌術后皮瓣引流有效負壓閾值的臨床研究

韓　玲，王　蓓，王開慧，潘　俊

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乳腺癌術后皮瓣引流有效負壓閾值的臨床研究

韓玲，王蓓，王開慧，潘俊

[目的]探討乳腺癌術后皮瓣引流壓力的有效閾值。[方法]將360例行乳腺癌改良根治術后放置皮瓣引流病人隨機分為放置-20 kPa引流裝置組(A組)120例,-80 kPa引流裝置組(C組)120例,-95 kPa引流裝置組(B組)120例,比較3組引流裝置引流效果、并發癥發生情況、病人治療積極性以及醫護患滿意度。[結果]C組術后第1天 、第2天、第3天引流量分別為(170±24)mL、(115±15)mL、(100±10)mL,高于其他兩組；引流管留置時間,皮下積液、皮瓣壞死、切口裂開發生率及切口疼痛程度均低于其他兩組,在滿意度及治療積極性方面明顯優于其他兩組,差異有統計學意義(P<0.01或P<0.05)。[結論]-80 kPa的壓力為乳腺癌術后切口引流的有效閾值,能有效減少乳腺癌術后切口相關并發癥,提高病人舒適度及治療積極性,顯著提高醫護患三方滿意度。

乳腺癌；手術；皮瓣引流；負壓閾值；臨床研究

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,發病率呈逐年上升的趨勢。目前仍采用改良根治術為主的綜合治療,術后皮下積液和皮瓣壞死的發生率較高。除手術因素外,術后引流不暢是導致并發癥發生的重要原因[1]。因此,術后切口需留置引流管,以排出積液、積血,促進皮瓣與胸壁的有效黏附,這對創面愈合極為重要。適合壓力的引流裝置,是保證有效負壓引流的關鍵[2]。為此,江蘇省人民醫院乳腺科2014年12月—2015年3月對360例乳腺癌術后病人切口引流有效壓力閾值進行臨床研究。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年12月—2015年3月在我科行乳腺癌改良根治術后的病人360例為研究對象。入選標準:①年齡30歲～65歲,已婚;②單側乳腺癌,行乳腺癌改良根治術;③無語言溝通障礙;④術前無肢體功能障礙。排除標準:①晚期乳腺癌;②既往有心血管疾病或其他慢性病;③非原發性癌;④不愿配合者;⑤溝通障礙者。將360 例病人隨機分A組、B組、C組,每組120例。各組病人在年齡、文化程度、營養狀況、病理分期等方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1引流管護理方法3組病人術后引流管分別接-20 kPa的負壓球(A組)、-80 kPa引流瓶持續吸引瓶(C組)、-95 kPa引流瓶持續吸引瓶(B組)3種負壓裝置。保持負壓裝置的密封、妥善固定。每班交接時常規擠捏引流管,24h統計1次引流量,并做好記錄。

1.2.2引流管拔管指證每天(24 h)引流量<15 mL[3],連續3 d,胸部無明顯皮下積液、積血,切口愈合好,即可拔除引流管,拔管后,胸部仍然適當加壓包扎。

1.2.3評價指標

1.2.3.1觀察引流管指標比較3組病人術后引流效果。①引流液的情況;②置管時間;③皮下積液、皮瓣壞死、切口裂開的發生率。

1.2.3.2疼痛評估參考江蘇省人民醫院疼痛臉譜進行評分。術后1 d～14 d由乳腺專科護士每日3次(晨起后、午睡后、晚睡前)根據疼痛測評臉譜評價:正常0分、輕微2分、輕度4分、中度6分、重度8分、劇烈10分。觀察3組病人置管期間疼痛不適的程度。

1.2.3.3滿意度調查拔管后向病人發放自行設計的滿意度調查表,調查3組病人滿意度情況,發放問卷360份,回收360份,有效回收率100%。同時,發放主管醫生、責任護士滿意度調查表,調查醫護人員對3種不同引流裝置效果的滿意度情況,發放、回收問卷360份,有效回收率100%。

1.2.3.4治療積極性評價標準參考施航菊等[4]積極性標準，并根據本院病人的實際情況制定,出院時對病人治療積極性進行評價。有效:病人能夠正確認識疾病的危險,在遵醫囑、按時用藥以及合理飲食方面配合治療、護理。一般:病人能夠基本認識疾病的危險,由于其他原因無法堅持用藥,但是在適當活動、戒煙戒酒及合理飲食等方面基本滿足治療需求。無效:病人不能認識疾病的危險、無法做適當活動、戒煙戒酒及合理飲食等。

2　結果

2.13組引流效果及留置引流管時間比較(見表1)

表1　3組引流效果及留置引流管時間比較

2.23組留置引流管2周并發癥發生率比較(見表2)

表23組留置引流管2周并發癥發生率比較例(%)

組別例數皮下積液皮瓣壞死切口裂開A組12036(30.0)18(15.0)7(5.8)B組12030(25.0)14(11.7)9(7.5)C組120 10(8.3)1)2) 2(1.7)1)2) 0(0.0)1)2)P<0.05<0.05<0.01 1)與A組比較,P<0.01; 2)與B組比較,P<0.01。

2.33組病人疼痛評分及滿意度情況(見表3)

表3　3組病人疼痛評分及滿意度情況

2.43組病人治療積極性比較(見表4)

表4　3組病人治療積極性比較　例

3　討論

3.1乳腺癌術后切口放置-80 kPa引流裝置能有效降低術后并發癥乳腺癌手術范圍廣、損傷大,術后容易引起皮下積液和皮瓣壞死等并發癥[5]，其主要原因為術中止血不徹底、電刀使用不合理、淋巴管漏、術后引流不暢等諸多原因所致。程琳等[6]認為,引流不暢是造成乳腺改良根治術后皮下積液的重要原因。因此,術后使用有效的負壓引流,保持引流通暢、有效,減少皮下積液和皮瓣壞死,是促進創面愈合的重要手段。

本研究中-20 kPa負壓球雖然體積小、重量輕,便于病人隨身攜帶。但在引流過程中,隨著引流量的增加,負壓會逐漸減小,需要護士及時傾倒引流液,按壓負壓球,并且要求護士不斷擠捏引流管,擠捏過程中,用力不當會導致引流過程中的壓力不均衡,是形成無效腔的原因之一，從而導致皮下積液、皮瓣壞死和切口裂開的發生。A組120例病人中,術后兩周時,36例發生皮下積液,其中20例經隔天無菌操作下抽液,抽液后適度加壓包扎,2周后皮下積液消失；另16例少量皮下積液經適度加壓包扎,1周后皮下積液自行吸收。發生皮瓣壞死18例,10例經修剪壞死皮瓣,加強營養,2周后皮瓣自行修復,8例范圍較大的皮瓣壞死,經手術切除后自身植皮后修復。發生切口裂開7例,經重新縫合后加強營養、采取分次間隔拆線的方法,3周后完全愈合。

-95 kPa引流裝置,從理論上來講,壓力不受引流量的影響,可以迅速引流積液,消滅無效腔,但過大的負壓易使創面軟組織堵塞引流管側孔致引流不暢導致積液。同時高負壓引流也可能使淋巴管不能閉合,導致引流量的增多,引流時間長[7]。因此,乳腺癌術后的引流模式需要有一個適合、有效的負壓及保持穩定的因素。如引流裝置的密封性差,常可導致負壓降低；如果壓力較大,則易把引流管口周圍組織吸入引流管內,堵塞引流管,同樣得不到均衡有效吸引壓力。B組120例病人中,術后兩周時,30例發生皮下積液,其中18例經隔天無菌操作下抽液,抽液后適度加壓包扎,2周后皮下積液消失；另12例少量皮下積液經適度加壓包扎,1周后皮下積液自行吸收。發生皮瓣壞死14例,10例經修剪壞死皮瓣,加強營養,2周后皮瓣自行修復,4例范圍較大的皮瓣壞死,經手術切除后自身植皮后修復。發生切口裂開9例,經重新縫合后加強營養、拆線時采取分次間隔的方法,3周后完全愈合。

A組與B組在引流效果、留置引流管時間方面，B組優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；在并發癥的發生率方面差異無統計學意義(P>0.05)，表明引流負壓的過大、過小均可影響切口局部的血液循環導致皮下積液、皮瓣壞死、切口裂開的發生。

表1顯示:C組術后第1天、第2天、第3天引流量分別為170mL±24mL、115mL±15mL、100 mL±10 mL,明顯高于其他兩組,說明引流更加徹底、充分,管道留置時間也較短(12 d±2 d)。表2顯示:C組術后兩周時,皮下積液、皮瓣壞死及切口裂開等并發癥的發生明顯少于其他兩組。C組120例病人中,術后兩周時,10例發生皮下積液,其中2例經隔天無菌操作下抽液,抽液后適度加壓包扎,2周后皮下積液消失；另8例少量皮下積液經適度加壓包扎,1周后皮下積液自行吸收。發生皮瓣壞死2例,修剪壞死皮瓣,加強營養,2周后皮瓣自行修復,無切口裂開發生。由此可見,-80 kPa引流裝置負壓均勻、有效,能始終保持管道鏈內均衡適當壓力,避免引流管癟陷、人工擠壓引流管用力不當等缺陷,使皮瓣和胸壁之間的創面間隙減少到最低限度,減少皮下積液的發生,同時使皮瓣保持適合的張力,促進皮瓣與胸壁之間血運,利于皮瓣的存活,避免皮瓣壞死[8],有效促進了切口愈合。本研究結果顯示:-80 kPa引流裝置能充分引流乳腺癌術后傷口,有效減少術后相關并發癥的發生,明顯優于-20 kPa引流裝置與-95 kPa引流裝置。

3.2乳腺癌術后切口放置-80 kPa引流裝置能有效降低術后切口疼痛,提高病人舒適度,提升醫護患三方滿意度乳腺癌治療過程中,軀體痛苦嚴重影響病人生活質量及醫生決策[9]。因此,在疾病治療過程中,減輕病人軀體痛苦,提高病人舒適度,是治療護理的基本任務。本研究中,A組因負壓小,切口引流不充分,而導致皮下積液增多,引起病人局部的脹痛。B組因負壓過大易吸附周圍組織,堵塞引流管道,反而影響引流效果,而致皮下積液引起局部脹痛;同時過大的壓力吸附周圍組織,也是引起病人切口疼痛的重要原因。而C組因其持續、適當、有效的負壓吸引,既能使創面與游離皮瓣緊密黏附在一起,促進皮瓣存活,又能消滅無效腔,從而減少皮下積液及皮瓣壞死,有效促進切口愈合,使病人舒適度增加，顯著提升了醫護患三方滿意度。表3顯示:3組在疼痛方面差異均有統計學(P< 0.01),B組疼痛評分最高,疼痛程度明顯高于其他兩組,C組疼痛評分最低,病人舒適度最高,明顯優于其他兩組。A組與B組在醫護患三方滿意度方面比較差異無統計學差異(P>0.05),C組在疼痛評分及醫護患三方滿意度方面明顯優于其他兩組，差異有統計學意義(P< 0.01)。研究表明,-80 kPa引流裝置可有效減輕乳腺癌術后局部疼痛,提高病人軀體舒適度,提升醫護患三方滿意度。

3.3乳腺癌術后切口放置-80 kPa引流裝置能有效提高病人治療積極性治療積極性是指病人可以遵醫囑以及避免誘發疾病加重一些危險因素的一種良性行為[7]。乳腺癌病人由于手術切除范圍大、并發癥多、破壞女性特征,加之放療、化療、生物治療等漫長過程以及治療效果的不確定性,使病人產生負性消極情緒,影響病人治療積極性。術后切口的快速康復,使病人更有信心準確、及時、全面地認識自身疾病,了解加重疾病、導致腫瘤復發的危險因素,從而使病人有效避免危險因素對疾病的不良刺激,合理飲食,通過假體植入、義乳的佩戴等措施改善形體缺陷,增加病人自信心，從而積極配合治療及護理。本研究中A組與B組病人治療積極性比較差異無統計學意義(P>0.05),C組病人治療積極性有效率明顯優于A組、B組,差異有統計學意義(P<0.05)。

乳腺癌術后引流是否通暢,是否維持有效負壓,直接影響手術效果、綜合治療及預后,在乳腺癌康復中顯得尤為重要,也是臨床醫生、護士重點關注的問題。臨床實踐證明,乳腺癌術后采取-80 kPa引流裝置引流切口,能夠使切口得到充分引流，使創面與皮瓣有效黏附,顯著減少術后皮下積液、皮瓣壞死等并發癥,促進切口愈合,保證手術質量。同時提高病人治療積極性,加速病人身心康復,顯著提升醫護患三方滿意度,值得臨床推廣應用。

[1]沈俊,邱園華,王林波．乳腺癌術后積液產生的原因和預防[J]．國際外科學雜志,2006,33(2):103-106．

[2]茆瑛盈．乳腺癌改良根治術后兩種引流裝置引流效果的比較研究[J]．中華現代護理雜志,2009,15(28):2920-2922．

[3]王雙群．乳腺癌改良根治術后不同引流方法預防皮下積液和皮瓣壞死的臨床效果觀察[J]．實用醫院臨床雜志,2011,4(8):151-152.

[4]施航菊,黃敏．心內科介入性診療患者知識需求與護士認知的調查分析[J]．中華現代護理雜志,2009,15(1):46-47．

[5]趙明勛,李明玉．乳腺癌術后皮下積液的防治[J]．醫藥產業資,2006,3(6):53-54．

[6]程琳,喬新氏,楊德啟,等．乳腺癌術后并發癥的探討[J]．中國婦產科臨床雜志,2006,7(2):110-112．

[7]唐梅徠,范培芝．乳腺癌根治術后積液原因及防治探討(附428例報告)[J]．醫學臨床研究,2006,23(7):1155-1156．

[8]焦俊琴,蘇金娜,謝艷麗．制動式墊枕在預防乳腺癌術后并發癥中的應用效果研究[J]．中華現代護理雜志,2014,20(18):2279-2281．

[9]張愛琴,曾憲紅,楊孫虎,等．乳腺癌術后抑郁患者綜合心理干預價值的研究[J/CD]．中華乳腺病雜志:電子版,2010,4(2):30-35．

(本文編輯孫玉梅)

Clinical study on effective negative pressure threshold of skin flap drainage after breast cancer surgery

Han Ling,Wang Bei,Wang Kaihui，et al

(Women’s and Children’s Branch,Jiangsu Province People’s Hospital，Jiangsu 210036 China)

Objective：To probed into the effective negative pressure threshold of skin flap drainage after breast cancer surgery.Methods：A total of 360 patients placed the skin flap drainage after breast modified radical surgery were randomly divided into -20 kPa drainage device group(group A) 120 cases，-80 kPa drainage device group(Group C) 120 cases,-95 kPa drainage device group(group B)120 cases,they were compared in three groups on drainage effect of drainage device,complication occurrence,activity of patients treatment and doctors-nurses-patients satisfaction.Results：Drainage volume of postperative the first day,second days,third days were respectively(170±24) mL,(115±15) mL,100±10 mL in group C which were higher than that in the other two groups.While they were lower than the other two groups aspects of in drainage tube indwelling time,hypodermic hydrops，skin flap necrosis,incidence of wound dehiscence and wound pain degree.It was better than the other two groups in aspects of activity of treatment and satisfaction,and there were statistically significant differences(P<0.01 orP<0.05).Conclusion:-80 kPa pressure was the effective threshold for postoperative incision drainage of breast cancer patients，which could effectively reduce postoperative incision related complications of breast cancer patients，improve patients comfort and activity of treatment and significantly improve doctors-nurses-patients satisfaction.

breast cancer;surgery；skin flap drainage；negative pressure threshold；clinical study

衛生部國家重點專科科研基金項目,編號:財社[2010]305號。作者簡介韓玲,副主任護師,本科,210036,江蘇省人民醫院婦幼分院;王蓓(通訊作者)、王開慧、潘俊單位:210036,江蘇省人民醫院婦幼分院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.010

1009-6493(2016)08A-2725-04

2016-01-09;

2016-07-20)