老年晚期消化道腫瘤患者X線下胃腸營養管置入術療效分析

李　博,黃景香,艾　寧,谷鐵樹,王　寧

(河北醫科大學第四醫院放射科,河北 石家莊 050011)

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·論著·

老年晚期消化道腫瘤患者X線下胃腸營養管置入術療效分析

李博,黃景香,艾寧,谷鐵樹,王寧

(河北醫科大學第四醫院放射科,河北 石家莊 050011)

[摘要]目的探討X線下介入放置胃腸營養管用于老年晚期消化道腫瘤患者營養支持的效果。方法將50例老年晚期消化道腫瘤患者隨機分為2組：觀察組25例X線下介入放置胃腸營養管行腸內營養支持；對照組25例通過靜脈通路給予腸外營養。治療1個月后比較2組血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(Albumin,Alb)及免疫球蛋白水平變化。比較2組治療過程中出現并發癥的情況。結果2組治療后Hb、Alb以及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均較治療前升高(P<0.05)，觀察組上述指標升高幅度較對照組更大，治療后觀察組Hb、Alb、免疫球蛋白IgA、IgG高于對照組(P<0.01),觀察組生存時間明顯長于對照組(P<0.05)。 觀察組治療過程中無并發癥發生，對照組有7例出現并發癥(P<0.05)。結論對老年晚期消化道腫瘤患者行X線下胃腸營養管置入術營養支持，可有效保護其胃腸道功能、改善其營養狀況、提高其免疫力。

[關鍵詞]消化系統腫瘤；腸內營養；放射攝影術

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.017

老年晚期消化道腫瘤患者因腫瘤生長部位的不同極易發生腸梗阻或食道、術后吻合口狹窄等情況，造成患者不能正常經口進食，營養狀況差，免疫力低下，極易發生低鉀、低鈉、感染等癥狀，嚴重的甚至危及患者的生命[1]。營養支持治療是臨床上常用的治療手段，可保證患者得到足夠的營養，提高其免疫力。近年來腸內營養越來越多地得到臨床的認可，其安全、高效、治療費用低[2-5]的特點也得到了患者的公認。臨床常采用盲插法直接置入胃腸營養管，但部分患者因手術后食管氣管瘺或術后吻合口狹窄等原因導致直接放置胃腸營養管困難(不能通過狹窄段或胃腸營養管頭端位置不佳引起反流、誤吸等情況)，本研究對25例老年晚期消化道腫瘤患者行X線下胃腸營養管置入術營養支持，方法簡單易行，經濟，成功率高，取得了較好的療效。報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2015年4—9月我科收治老年晚期消化道腫瘤患者50例，入院后均行上消化道造影(碘海醇)檢查并證實。其中食管癌12例(包括3例食管氣管瘺、2例食管狹窄)，胃大部切除術后9例(4例術后輸出袢狹窄)，胃癌幽門狹窄16例，胃癌賁門狹窄13例。將患者隨機分為2組：觀察組25例，男性18 例，女性7例，年齡54～71 歲，平均(59.1±1.5)歲；對照組25例，男性16例，女性9例，年齡53～70歲，平均(57.2±3.3)歲。2組性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組行X線介入下胃腸營養管置入術腸內營養支持，應用西門子DSA(Artis Zee Ceiling )、復爾凱鼻胃管(CH14型)、5F單彎導管、0.035′超滑導絲、造影劑(碘海醇320)。患者仰臥于透視床上，頭偏向右側，咽部用5%的利多卡因局部麻醉，透視下，經鼻、咽、食管引入0.035′超滑導絲進入胃或空腸近段，再借助0.035′超滑導絲將胃腸營養管送至胃或小腸的合適位置。食管或賁門癌患者導致導絲通過惡性狹窄梗阻段困難，可采用5 F 單彎導管配合導絲在透視監視下將導管引入梗阻近端，經導管注入少量造影劑根據造影劑的流向,旋轉超滑導絲及導管, 不斷改變前進方向,用導絲輕輕探路,導管跟進，輔助導絲通過梗阻段,通過梗阻段后,進一步將導管、導絲引入空腸近段,將5F導管撤出。經導絲將胃腸營養管放至距Trize韌帶20～40 cm位置,經造影證實后，固定胃腸管(圖1)。術中幽門位置顯示欠佳時, 可經導管注入造影劑, 在X線透視下觀察造影劑通過情況了解消化道狀況，為導管導絲的順利通過提供直觀的影像支持(圖2)。對于術后吻合口瘺的患者, 導管、導絲通過吻合口后,須經導管注入造影劑,經造影證實導管頭端位于胸腔胃或輸出袢內(圖3)。術中所有操作均應輕柔進行，避免消化道損傷并盡可能縮短手術時間。腸內營養方法：經胃腸營養管平均注入腸內營養乳劑(瑞能、華瑞制藥生產)1 500 mL(按照千克體質量每日20～30 mL/kg)。第1天的速度為20 mL/h，以后逐日增加20 mL/h,營養管注入營養乳劑時最大滴速為100 mL/h。應避免一次大量快速注入營養乳劑，同時營養乳劑應保證一定的溫度，溫度過低時適當加溫，以防發生腹瀉、腹脹的情況。腸內營養前后均應用生理鹽水沖洗胃腸營養管(直接注射，不要回抽)，防止堵塞。

圖1賁門狹窄患者胃腸造影圖像(A)及胃十二指腸營養管置入后造影圖像(B)

Figure 1Patients with narrow gastrointestinal angiography image(A) and angiographic images after gastric duodenal nutrition tube placement(B)

圖2幽門梗阻患者胃腸造影圖像(A)及胃十二指腸營養管置入造影圖像(B)

Figure 2Pyloric obstruction patients with gastrointestinal angiography images(A) and gastric duodenal nutrition tube angiogram(B)

圖3胃癌術后吻合口瘺圖像(A)、胃腸造影圖像(B)及胃十二指腸營養管植入后造影圖像(C)

Figure 3Gastric cancer postoperative anastomotic fistula(A), gastrointestinal angiography image(B) and angiographic images after gastric duodenal nutrition tube insertion(C)

對照組通過靜脈通路行腸外營養支持,經靜脈通路輸入脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(按患者千克體質量計算，脂肪乳最大劑量不超過2.5 g/kg)，總能量為1 950 kcal(26～39 kcal·kg-1·d-1)。

1.3觀察指標營養支持后1個月分別檢測2組血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,Alb)、免疫球蛋白(IgA、IgG、 IgM)水平并進行比較。記錄2組治療過程中發生的并發癥并進行對比。記錄2組患者的生存期。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料組間比較采用獨立樣本的t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組血清指標和免疫功能指標比較治療前 2組Hb、Alb、IgA、IgG和IgM差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后2組Hb、Alb、IgA、IgG和IgM均較治療前升高(P<0.05)，觀察組較對照組升高幅度更大，治療后2組Hb、Alb、IgA、IgG差異有統計學意義(P<0.05),2組IgM差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表12組血清指標和免疫功能指標比較

Table 1Comparison of serum index and immune indexes in two groups

組別Hb(g/L)治療前治療1個月Alb(g/L)治療前治療1個月IgA(mg/L)治療前治療1個月觀察組67.5±10.2109.3±5.8*29.8±5.238.2±4.5*17.0±3.033.0±5.0*對照組69.2±11.199.8±6.9*30.2±4.233.1±3.9*18.0±2.028.0±5.0*t0.5645.2700.2994.2821.0003.536P0.5670.0000.7660.0000.3220.001組別IgG(mg/L)治療前治療1個月IgM(mg/L)治療前治療1個月觀察組87.0±4.0120.0±19.0*13.0±4.017.0±3.0*對照組88.0±3.0109.0±4.0*14.0±3.016.0±3.0*t1.0002.8231.0001.179P0.3220.0070.3220.244

*P<0.05與治療前比較(配對t檢驗)

2.2術中及術后情況觀察組生存期較對照組略長(P<0.05), 25例患者均能耐受手術，置管后均未出現心率失常、胃穿孔、胃出血、劇烈腹痛等癥狀，術后所有導管均無脫出的情況，僅在手術過程中有2例患者出現干嘔、嗆咳的癥狀。胃腸營養管單次使用時間為30～50 d，經胃腸營養管喂養效果良好，未出現胃腸營養管堵塞的情況。對照組25例腸外營養患者由于采用靜脈通路給予營養的緣故，有跑針(5例)及靜脈感染(2例)的情況發生。觀察組并發癥較對照組少(P<0.05)。見表2。

表2　2組生存期及并發癥比較Table 2　Comparison of survival time and complication in two groups　(n=25)

3　討　　論

老年晚期消化道腫瘤患者由于長期進食困難或不能進食致其身體一般狀況極差，臨床上應及時給予營養支持治療，以改善患者的一般狀況，恢復患者的信心[6]。過去臨床一般采用腸外營養的方法，但長期禁食致胃腸道黏膜萎縮、黏膜屏障功能損害，可引起消化道細菌易位，增加胃腸道感染發生率[7]。消化道通過食物的刺激實現胃腸道的正常蠕動和內分泌激素的分泌，并以此來保證胃腸道的正常結構和功能[8]。現在臨床多以腸內營養支持為主，而且提倡早期腸內營養干預，以維持患者營養需求,避免患者的腸道在結構、形態、功能和生理分泌上發生一系列變化,促進腸道消化吸收功能的恢復。腸外營養可能出現電解質紊亂、院內感染等并發癥。腸內營養與腸外營養相比具有費用低、并發癥少、效果顯著的特點。在腸道免疫及患者生存質量方面更優于腸外營養[9]。

目前常用的胃腸營養管放置方法主要有3種：常規盲插放置法、胃鏡下放置法、X線透視下介入放置法[10]。與前兩者相比X線透視下介入放置法簡單，易于操作，可視性強，患者痛苦小。經X線透視下介入置入胃腸營養管為晚期消化道腫瘤患者提供腸內營養支持， 手術操作時主要技術難點在于將導管、導絲通過幽門進入十二指腸, 或通過術后狹窄段進入輸出絆。術中幽門或吻合口位置顯示不清時, 可經導管注入少量造影劑, 在X線透視下觀察造影劑通過情況了解消化道狀況，為導管、導絲的順利通過提供直觀的影像支持。少數行畢Ⅱ式吻合胃大部切除術的患者, 因術后吻合口成角嚴重(角度過小), 常規的導絲、導管不能經術后吻合口進入輸出袢，筆者采用將5 F單彎導管探查幽門及狹窄吻合口，更換2.6 m的超滑超硬(0.035 F)導絲，同時借助導管使導絲抻直，在5 F單彎導管到達幽門和吻合口上端后再使用超滑超硬導絲通過幽門或狹窄的吻合口。術后胃癱患者及部分吻合口梗阻患者胃腔內大量積氣、積液, 胃腔擴張明顯,導絲、導管易在胃內盤曲成袢, 不能探及或通過幽門或術后狹窄段,胃腸營養管置入術前必須進行充分的胃腸減壓, 使擴張的胃腔恢復至基本正常后再行置入。對于術后吻合口瘺的患者, 導管、導絲通過吻合口后, 必須經導管注入一定量的造影劑,經造影證實導管頭端位于胸腔胃或輸出袢內, 防止導管、導絲通過瘺口進入胸腹腔, 確保后續操作的安全進行。本研究觀察組25例患者中有2例在術中出現干嘔、嗆咳的癥狀，暫停操作后患者癥狀消失，考慮為胃腸營養管置入時由于操作者手法對患者咽喉及胃部的刺激造成，再次給予鼻咽部5%的利多卡因后繼續操作，患者癥狀明顯減輕。患者術后均無明顯并發癥發生。

以往報道指出通過胃腸營養管進行腸內營養時，胃腸營養管的堵塞和脫出是造成胃腸營養管無法正常使用的主要原因[11]。本研究觀察組胃腸營養管的單次使用時間為30～50 d，主要是由于對患者進行腸內營養時使用了腸內營養乳劑，同時讓患者減少了果汁、牛奶等流食、半流食的攝入，因腸內營養乳劑顆粒較小且均勻，通過性好，減少了以往因流食、半流食顆粒較大或含有的食物纖維較多造成的胃腸營養管的堵塞，而且在每次進行腸內營養前后均使用生理鹽水或溫水約50 mL對胃腸營養管進行反復沖洗(直接推注，禁止回抽)，進一步減少了食物在營養管內堆積的情況，在必要時還可使用胃腸營養管自帶導絲對營養管進行疏通。本研究觀察組25例患者中無1例發生營養管堵塞的情況。由于胃腸營養管的單次使用時間大大延長，提高了患者的生活質量，降低了患者的醫療費用。

本研究結果顯示，術后1個月2組血中Hb、Alb以及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均較術前明顯上升，但Hb、Alb以及免疫球蛋白IgA、IgG升高較對照組更明顯，觀察組生存期較對照組延長，且觀察組并發癥較少。說明經X線介入置入胃腸營養管行腸內營養支持治療可有效提高患者免疫力，改善其營養狀態，提高其生活質量。同時可以促進吻合口瘺閉合及術后胃癱的恢復, 為老年晚期消化道腫瘤患者提供了一條可靠的腸內營養途徑, 是一種經濟、簡單、安全的方法, 具有廣闊的應用前景。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2016-01-29；[修回日期]2016-02-28

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(20160629)

[作者簡介]李博(1980-)，男，河北石家莊人，河北醫科大學第四醫院主管技師，醫學碩士，從事醫學影像與介入治療研究。

[中圖分類號]R735;R459.9

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)07-0809-05

Effect analysis of gastrointestinal nutrition tube surgery under X line curative in old patients with late digestive tract tumor

LI Bo, HUANG Jing-xiang, AI Ning, GU Tie-shu, WANG Ning

(Department of Radiology, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of nutritional support in the treatment of elderly patients with advanced digestive tract cancer by interventional placement of gastrointestinal tract under X-ray. MethodsFifty patients with late digestive tract tumor were randomly divided into 2 groups: Observation group of 25 cases with X-ray placed in jejunum nutrition tube enteral nutrition support and control group 25 cases to parenteral nutrition. After one month treatment, changes of blood albumin, hemoglobin and immunoglobulin levels in two groups werevcompared. The complications of the 2 groups were compared. ResultsTwo groups after treatment albumin、hemoglobin and immunoglobulin, IgA, IgM and IgG were higher than before treatment(P<0.05). Compared with the control group, the above indexes of the observation group were significantly higher. Observation group after treatment of albumin、hemoglobin and immunoglobulin, IgA, IgG, higher than the control group(P<0.01), The survival time of patients in the observation group appear longer than the control group(P<0.05). The observation group had no complications during the treatment, and the control group had 7 cases of complications(P<0.05). ConclusionElderly patients with advanced digestive tract cancer were treated with nutritional support, which can effectively protect the gastrointestinal function, improve the nutritional status and improve the immune function of the patients with advanced gastrointestinal cancer.

[Key words]gastrointestinal cancer； enteral nutrition; radiography