錐形束CT結(jié)合沖擊式氣動(dòng)手機(jī)在拔除上頜前部埋伏牙中的應(yīng)用

程誠(chéng)，程繼光，陳新，徐文華，周健

(安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院　安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院　安徽省口腔疾病研究中心實(shí)驗(yàn)室，安徽合肥　230032)

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錐形束CT結(jié)合沖擊式氣動(dòng)手機(jī)在拔除上頜前部埋伏牙中的應(yīng)用

程誠(chéng)，程繼光，陳新，徐文華，周健

(安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院安徽省口腔疾病研究中心實(shí)驗(yàn)室，安徽合肥230032)

摘要：目的探討錐形束CT(CBCT)與沖擊式氣動(dòng)手機(jī)相結(jié)合在拔除上頜前部埋伏牙中的優(yōu)勢(shì)。方法選擇需要拔除上頜前部埋伏牙的患者30例，術(shù)前分別拍攝全景片與CBCT，術(shù)中采用沖擊式氣動(dòng)手機(jī)微創(chuàng)拔除患牙，對(duì)全景片與CBCT兩種定位方法進(jìn)行比較，并記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果與全景片比較，CBCT能準(zhǔn)確定位上頜埋伏牙的位置方向，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)拔牙手術(shù)時(shí)間為10～35 min，平均為16 min，較傳統(tǒng)方法時(shí)間有所減少。患者手術(shù)中主觀感覺較好，各種牙拔除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率僅有6.7%。結(jié)論CBCT可以更準(zhǔn)確定位上頜前部埋伏牙。CBCT與沖擊式氣動(dòng)手機(jī)相結(jié)合可以縮短手術(shù)時(shí)間并減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。

關(guān)鍵詞：牙,阻生;拔牙;螺旋錐束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù);沖擊式氣動(dòng)手機(jī)

上頜前部埋伏牙主要包括埋伏尖牙與埋伏多生牙，是臨床常見病和多發(fā)病，尤其是完全埋伏的多生牙及尖牙，不僅影響乳恒牙替換及咬合關(guān)系的建立，也易誘發(fā)牙源性囊腫等一系列并發(fā)癥，應(yīng)盡早拔除。對(duì)埋伏牙的準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，若定位不準(zhǔn)確、手術(shù)路徑偏差則會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。CBCT能夠從矢狀位、冠狀位和水平位定位埋伏牙，并且可以進(jìn)行三維重建，從而直觀地顯示埋伏牙在頜骨內(nèi)的位置以及和鄰牙的關(guān)系[1]。拔除上頜前部埋伏牙，往往存在埋伏位置較深視野不佳等問題，采用傳統(tǒng)的錘鑿法往往造成較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，加重患者的恐懼。而術(shù)中采用沖擊式氣動(dòng)手機(jī)去除牙阻力和骨阻力，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，較大程度的減少了術(shù)中術(shù)后的不良反應(yīng)的發(fā)生。本文結(jié)合臨床病例與相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)上頜前部埋伏牙的兩種定位方法進(jìn)行比較，并記錄CBCT結(jié)合沖擊式氣動(dòng)手機(jī)拔除埋伏牙的時(shí)間及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1　資料與方法

1.1資料選擇2014年7月至2015年9月就診于我院口腔頜面外科需要拔除上頜前部埋伏牙的患者共30例，其中男23例，女7例，術(shù)前分別拍攝全景片與CBCT，根據(jù)CBCT的結(jié)果評(píng)價(jià)埋伏牙的數(shù)目、位置、與鄰牙的關(guān)系等，設(shè)計(jì)手術(shù)路徑。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：上頜前部埋伏牙患者(上頜埋伏尖牙、上頜前部埋伏多生牙)，患者未處于急性炎癥期，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，無(wú)其他手術(shù)禁忌證。

1.2工具器械一次性口腔檢查器械盤；西諾外科用沖擊式氣動(dòng)手機(jī)；固美加長(zhǎng)裂鉆；牙齦剝離器；刀柄刀片；縫針縫線；開口器；刮匙；牙挺；頰拉鉤。

1.3手術(shù)方法術(shù)前拍攝CBCT，確定埋伏牙唇腭側(cè)骨板的厚度及鄰牙的位置關(guān)系，并據(jù)此設(shè)計(jì)手術(shù)入路。一般唇側(cè)選用梯形切口，腭側(cè)選用弧形切口。切開至埋伏牙近遠(yuǎn)中各1個(gè)牙位，翻瓣至埋伏多生牙投影處。沖擊式氣動(dòng)手機(jī)去骨，暴露牙體，手機(jī)分冠后，去除阻力，分別取出。所有拔牙手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。所有患者術(shù)后行我科常規(guī)抗炎治療3d。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1術(shù)前選擇兩位經(jīng)一致性檢驗(yàn)后的讀片者進(jìn)行讀片，分別讀取30例患者的CBCT與全景片資料，如結(jié)果不一致由第三位讀片者進(jìn)行確認(rèn)。記錄兩種方法顯示的埋伏牙的數(shù)量、位置、方向及與鄰牙的關(guān)系等。

1.4.2術(shù)中(1)記錄術(shù)中所見埋伏牙的數(shù)量、位置、方向與鄰牙的關(guān)系等。(2)手術(shù)時(shí)間。(3)術(shù)中并發(fā)癥情況。

1.4.3術(shù)后記錄術(shù)后腫脹、疼痛、出血、感染等并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將CBCT、全景片的檢查結(jié)果與術(shù)中所見情況進(jìn)行比較，記錄兩種方法與術(shù)中所見的符合情況。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較CBCT與全景片兩種方法對(duì)上頜前部埋伏牙的定位差異。

2　結(jié)果

2.1評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果術(shù)中所見30例患者共有埋伏牙33顆，CBCT掃描顯示埋伏牙33顆，全景片28顆。CBCT可準(zhǔn)確顯示埋伏牙的近遠(yuǎn)中向、唇腭向位置及與鄰牙的關(guān)系等，而全景片可反映埋伏牙近遠(yuǎn)中向位置，對(duì)唇腭向位置及與鄰牙的關(guān)系等方面存在較大偏差。將兩者與術(shù)中所見的一致性情況進(jìn)行比較，得出表1。

表1　CBCT、全景片與術(shù)中所見一致性情況/例

注：兩組比較，aP <0.05。

所有30例患者均采用微創(chuàng)方法拔除患牙，手術(shù)時(shí)間為10～35min，平均為16min，較傳統(tǒng)方法時(shí)間有所縮短[2]。患者手術(shù)中感覺良好，術(shù)中均未出現(xiàn)牙槽突骨折、神經(jīng)損傷及鄰牙牙根損傷的情況；術(shù)后未出現(xiàn)創(chuàng)口感染、張口受限、鄰牙松動(dòng)等并發(fā)癥的情況，術(shù)后腫脹、出血等反應(yīng)均較輕微(表2)。

表2　術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況

2.2典型病例病例1:患者，男，17 歲，CBCT示22唇側(cè)兩顆埋伏牙，距離恒牙牙根較近，唇側(cè)有薄層骨板覆蓋，手術(shù)路徑設(shè)計(jì)為唇側(cè)入路。沿11～24唇側(cè)齦緣做梯形切口，翻開黏膜骨膜瓣，沖擊式氣動(dòng)手機(jī)配專用長(zhǎng)裂鉆去除部分骨質(zhì)暴露埋伏牙，分牙去除阻力后，分別取出，未造成鄰牙的損傷，術(shù)中少量出血。手術(shù)時(shí)間約15min。術(shù)后予以我科常規(guī)抗炎治療，未出現(xiàn)感染、嚴(yán)重腫脹等并發(fā)癥。見圖1。

病例 2:患者，男，20歲，CBCT示23埋伏阻生，位于21、22的腭側(cè)，腭側(cè)骨板較厚，23發(fā)育正常，牙冠較大。手術(shù)路徑設(shè)計(jì)為腭側(cè)入路。沿11～24做弧形切口，翻瓣，沖擊式氣動(dòng)手機(jī)去除23表面覆蓋骨質(zhì)，暴露23牙冠，見牙冠較大，沿頸部切割分牙，去除阻力后順利取出，未造成鄰牙牙根的損傷，手術(shù)時(shí)間約13min。術(shù)后予以常規(guī)抗炎治療，未出現(xiàn)感染、嚴(yán)重腫脹等反應(yīng)。見圖2。

3　討論

上頜前部埋伏牙多見為埋伏尖牙、埋伏多生牙。上頜尖牙埋伏阻生在人群中的發(fā)病率大約是1%～3%，占各類阻生的27.4%～28.01%[3]。引起尖牙埋伏阻生的原因包括萌出路徑長(zhǎng)、牙列擁擠、側(cè)切牙缺失或發(fā)育異常等[4]。多生牙即為超出正常數(shù)目之外的牙齒,人群中患病率約為3%～6%[5]。埋伏多生牙的發(fā)病原因可能與牙板過度增殖、遺傳因素、全身系統(tǒng)性疾病等因素有關(guān)[6]。

上頜前部埋伏牙可影響恒牙萌出，易導(dǎo)致牙列擁擠、牙間隙過大，從而影響咀嚼功能和頜面部的發(fā)育；埋伏牙的存在還會(huì)影響義齒修復(fù)、種植植入；部分埋伏牙可演變?yōu)楹滥夷[。對(duì)于埋伏多生牙，一般應(yīng)盡早拔除，多數(shù)遲萌恒切牙在多生牙拔除后可以獲得足夠的空間來(lái)萌出。對(duì)于埋伏尖牙的治療根據(jù)尖牙的位置、形態(tài)、發(fā)病原因等因素采取不同的治療方案。一般采取正畸牽引治療，而經(jīng)正畸科會(huì)診后建議拔除的埋伏尖牙，也應(yīng)盡早拔除。

上頜前部埋伏牙往往位置深、方向多樣、與鄰牙牙根距離較近，為縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、最大限度保護(hù)患者正常組織,術(shù)前明確埋伏牙的位置、方向及與鄰牙的關(guān)系，并據(jù)此設(shè)計(jì)手術(shù)方案尤為重要。臨床多用的普通牙片、曲面斷層片等二維影像檢查，僅能從近遠(yuǎn)中向顯示埋伏牙的位置，且具有圖像失真、重疊等問題，在定位埋伏牙時(shí)偏差較大。CBCT的發(fā)明為埋伏牙的定位帶來(lái)了革命性的進(jìn)步，成為目前埋伏牙定位的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。CBCT可以獲得埋伏牙在矢狀面、冠狀面和水平面上的連續(xù)影像，并可任意截取需要的部位影像，還可利用多平面重建(multiparousreconstruction,MPR)和容積重建(volumetricreconstruction,VR)技術(shù)進(jìn)行三維重建,通過三維圖像立體地判斷埋伏牙的位置、形態(tài)、與鄰近重要組織結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系以及牙齒表面覆蓋的骨量等。為臨床醫(yī)生提供更為準(zhǔn)確、直觀的圖像，輔助確定手術(shù)路徑及方法[8]。在病例一病例二中，通過CBCT三維重建可整體顯示埋伏牙的大小和形態(tài)，通過矢狀位影像可判斷埋伏牙表面骨質(zhì)覆蓋情況及與鄰牙的關(guān)系，冠狀位可顯示埋伏牙的近遠(yuǎn)中向位置，水平位則可以判斷埋伏牙的唇腭向位置。而全景片則只能顯示埋伏牙在近遠(yuǎn)中向的位置，且存在影像重疊無(wú)法判斷與鄰牙的關(guān)系及表面覆蓋骨量的情況。

術(shù)前術(shù)中術(shù)中術(shù)后術(shù)前CBCT水平位術(shù)前CBCT矢狀位

圖1病例1影像資料

術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前CBCT水平位術(shù)前CBCT矢狀位

圖2病例2影像資料

在筆者所做的分析比較重中，術(shù)前分別記錄30例患者CBCT、全景片的檢查結(jié)果，并從埋伏牙數(shù)目、位置、方向、與鄰牙關(guān)系等方面與術(shù)中所見比較，記錄兩種方法與術(shù)中所見的一致性情況，發(fā)現(xiàn)CBCT與術(shù)中所見保持一致，而全景片與術(shù)中所見差異較大。將兩者的一致性情況進(jìn)行比較，結(jié)果有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明CBCT在判斷上頜前部埋伏牙的位置和方向等方面相比全景片具有明顯優(yōu)勢(shì)。

上頜前部埋伏牙通常埋伏較深，術(shù)野不清，若采用錘鑿法往往會(huì)造成較大創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)中鄰牙損傷、術(shù)后嚴(yán)重腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生，且去骨分牙效率較低，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[9]。在本研究中使用的外科專用沖擊式氣動(dòng)手機(jī)具有以下特點(diǎn)：(1)手機(jī)頭部呈45°仰角，適合于口腔深部操作；(2)手機(jī)以柱狀方式噴水，能夠?qū)η懈畈课贿M(jìn)行有效降溫，同時(shí)保證了術(shù)野的清晰；(3)手機(jī)的氣體是向四周分散，避免皮下氣腫的發(fā)生和創(chuàng)口感染，同時(shí)能夠減少污染液體的噴濺，保護(hù)術(shù)者；(4)專用加長(zhǎng)裂鉆切割力強(qiáng)，去骨效率高[10]。在微創(chuàng)拔牙術(shù)中，使用沖擊式氣動(dòng)手機(jī)可以快速去除牙和骨阻力，效率高，手術(shù)時(shí)間短，柱狀噴水保證術(shù)野清楚，避免損傷鄰近組織。同時(shí)沖擊式氣動(dòng)手機(jī)操作靈活、易于控制，能夠有效減少鄰牙損傷、神經(jīng)損傷、牙槽突骨折等術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

在本研究中，所有30例患者術(shù)前均拍攝CBCT，并根據(jù)CBCT的檢查結(jié)果設(shè)計(jì)手術(shù)入路。術(shù)中采用微創(chuàng)拔牙方法，以沖擊式氣動(dòng)手機(jī)去骨，并根據(jù)埋伏牙阻生情況分牙，平均拔牙時(shí)間為16min，較傳統(tǒng)拔牙方法時(shí)間有所縮短[2]，術(shù)中均未出現(xiàn)鄰牙損傷、牙齦撕裂等情況，術(shù)后出血、腫脹反應(yīng)較輕微。97%的患者術(shù)中及術(shù)后沒有感覺到明顯的痛苦，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅有6.7%。本研究結(jié)果中術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況與武東輝、趙宏寵等學(xué)者的最新研究結(jié)果類似[9，13]。說(shuō)明在拔除上頜前部埋伏牙的手術(shù)中，通過將CBCT的術(shù)前定位與沖擊式氣動(dòng)手機(jī)的術(shù)中操作相結(jié)合，能夠準(zhǔn)確定位埋伏牙，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦，避免不良反應(yīng)發(fā)生，故此方法可以在臨床上普及并且進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81070864)

通信作者：周健，男，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：口腔頜面外科學(xué)，E-mail:zj@ahmu.edu.cn

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.032

(收稿日期：2016-01-23，修回日期：2016-04-09)

Applicationofconebeamcomputedtomographycombiningimpactairhandpieceinexodontiaofembeddedsupernumberaryteethlocatedinmaxillaryanteriorregionandimpactedcanine

CHENGCheng，CHENGJiguang，CHENXin，etal

(Stomatologic Hospital﹠College,Anhui Medical University;The Affiliated Stomatological Hospital of Anhui Medical University，Key Lab.of Oral Diseases Research of Anhui Province，Hefei，Anhui230032，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the advantage of cone beam computed tomography (CBCT) combining impact air handpiece in exodontia of embedded supernumberary teeth located in maxillary anterior region and impacted canine.MethodsTotally 30 cases were included.Excluding extraction contraindication,preoperative X-ray and CBCT examination were executed to find out the location of the impacted teeth.A minimally invasive operation approach was chosen to extract the embedded supernumberary teeth.Impact airhandpiece was adopted during the operation.Intraoperative and postoperative feeling of the patients and the complications were recorded．ResultsThere were statistical difference between CBCT and panoramic radiography examination (P<0.05).Minimally invasive extraction time lasted from 10 to 35 minutes,average 16 minutes,shorter than tranditional extraction.All patients maintained good feeling in the operation.None had serious reactions.ConclusionsCBCT can accurately locate the impacted tooth in maxillary anterior region.CBCT combining with impact air handpiece provide a minimally invasive operation.The method achieved less uncomfortable feeling and reduced operation time,which is recommendable and worthy of further research.

Key words:Tooth,impacted;Tooth extraction;Spiral cone-beam computed tomography;Impact air handpiece