血液透析聯合血液灌流治療對終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗與營養狀態的影響效果分析

劉麗敏

(河北省衡水市第四人民醫院，河北 衡水　053000)

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血液透析聯合血液灌流治療對終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗與營養狀態的影響效果分析

劉麗敏

(河北省衡水市第四人民醫院，河北 衡水053000)

摘要：目的探討血液透析聯合血液灌流治療對終末期糖尿病腎病( ESDN)患者胰島素抵抗與營養狀態的影響效果。方法126例ESDN患者，按照隨機數字表法分為血液透析聯合血液灌流治療組(簡稱觀察組)以及血液透析聯合血液透析濾過治療組(簡稱對照組)，每組各63例。觀察治療前后兩組患者的胰島素抵抗情況[葡萄糖(FBG)、胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(Homa-IR)]、營養狀態評估[主觀綜合性營養評估(SGA)、體重指數( BMI) 、肱三頭肌皮褶厚度( TSF)]以及免疫因子測定[C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF - a)、白介素-6(IL -6)]。結果治療前，兩組患者的FBG、FINS、Homa-IR、SGA、BMI、TSF、CRP、TNF-a以及IL-6比較，均差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者的FBG、FINS、Homa-IR、CRP、TNF-a以及IL-6水平均降低明顯，SGA、BMI以及TSF均升高明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。結論血液透析聯合血液灌流治療可有效改善ESDN患者胰島素抵抗現象及營養狀態，清除炎癥介質，具有較好的臨床推廣價值。

關鍵詞：糖尿病腎病;腎透析;血液透析濾過;治療結果

終末期糖尿病腎病(ESDN)常出現胰島素抵抗以及微炎癥狀態，進而導致如貧血、營養不良等并發癥而影響患者的生活質量，甚或是生存率[1]，近年來學者大多將關注點集中于對非單一病因血液凈化患者的胰島素抵抗以及營養狀態的研究之中[2-3]，甚少涉及單一病因的血液凈化患者的研究之中，故本文以此為切入點，以期探討血液透析聯合血液灌流對ESDN患者的胰島素抵抗即營養狀態的影響，現將結果匯報如下。

1　資料與方法

1.1研究對象診斷標準：以世界衛生組織(WHO)制定的“糖尿病”的診斷標準進行診斷；糖尿病腎病的診斷標準則依據腎臟病理或臨床癥狀進行診斷。

納入標準：(1)年齡：30～80歲；(2)符合診斷標準，且接受維持性血液透析治療6個月以上者；(3)患者意識清楚，知曉研究內容，簽署知情同意書。

排除標準：(1)有其他腎臟疾患者；(2)近期出現急性心血管事件、感染者；(3)正在使用影響胰島素指標的藥物和(或)激素者；(4)有嚴重精神疾患者；(5)妊娠及哺乳期婦女；(6)出現嚴重并發癥，不能耐受者。

根據上述標準，自2012年12月至2013年12月共將衡水市第四人民醫院收治的126例ESDN患者作為研究對象，納入研究。

1.2病例分組根據臨床前瞻性研究原則，將所有患者按照隨機數字表法分為兩組，即：血液透析聯合血液灌流治療組(簡稱觀察組)以及血液透析聯合血液透析濾過治療組(簡稱對照組)，每組各63例。

1.3一般資料觀察組患者中男41例，女22例；年齡：48～80歲，平均(64.5±3.8)歲；糖尿病病程：5～18年，平均(9.8±0.5)年；血液透析時間：1.2～7.8年，平均(2.5±0.3)年。對照組患者中男43例，女20例；年齡：51～78歲，平均(63.8±3.2)歲；糖尿病病程：7～22年，平均(10.2±0.7)年；血液透析時間：1.6～8.3年，平均(2.9±0.4)年。

經統計學的分析，在性別、年齡、糖尿病病程、血液透析時間的一般資料上比較，差異無統計學意義，具有較好可比性。

1.4治療措施觀察組：予以患者每周2次常規血液透析后進行血液透析聯合血液灌流1次，其中血液透析采用血液透析機(生產廠家：德國費森尤斯，型號：4008 B型)，透析器采用1.4 m2聚礬膜透析器(生產廠家：佩尼公司)，血液灌流采用樹脂灌流器(生產廠家：珠海麗珠醫用生物材料有限公司，型號：HA130型)，具體為將灌流器串聯在透析器之前，先進行灌流、透析2 h，而后待達到飽和后將灌流器取下，繼續進行透析2 h，將血管通路予以肝素抗凝，透析液流量設定為500 mL·min-1，透析開始后可將血流量保持在200～250 mL·min-1，控制尿素清除指數、標準蛋白分解率。

對照組：予以患者每周進行2次血液透析治療，1次血液透析濾過治療，4 h/次，其中血液透析治療同“觀察組”，血液透析濾過采用濾過器(生產廠家：日本尼普洛株式會社，型號：PES-150DS型)。

1.5觀察指標胰島素抵抗情況：予以穩態模型胰島素抵抗指數(Homa-IR)進行評價，其根據公式[葡萄糖(FBG,mmol·L-1) ×胰島素(FINS,uIu/mL)]/22.5進行計算。其中FBG 在清晨空腹抽取靜脈血進行血糖儀測定，FINS采用放射免疫法測定。

營養狀態評估：在治療前后對兩組患者分別采用主觀綜合性營養評估(SGA)、體重指數( BMI) 、肱三頭肌皮褶厚度( TSF)進行比較。

免疫因子測定：采用ELISA法測定C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)，試劑盒均購自上海森雄科技實業有限公司。

1.6統計學方法采用SPSS17.0統計學軟件對本研究中的所有數據進行整理與分析，計量與計數資料分別采取不同的檢驗方法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者胰島素抵抗情況比較治療前，兩組患者的FBG、FINS以及Homa-IR比較，均差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者的FBG、FINS以及Homa-IR均降低明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表1。

2.2兩組患者的營養狀況比較治療前，兩組患者的SGA、BMI以及TSF比較，均差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者的SGA、BMI以及TSF均升高明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表2。

表1　兩組患者胰島素抵抗情況比較±s

注：與對照組比較，aP<0.05。

表2　兩組患者的營養狀況比較±s

注：與對照組比較，aP<0.05。

表3　兩組患者的免疫因子水平比較

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.3兩組患者的免疫因子水平比較治療前，兩組患者的CRP、TNF-a以及IL-6比較，均差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者的CRP、TNF-a以及IL-6水平均降低明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表3。

3　討論

既往研究證實，ESDN患者中出現的胰島素抵抗以及免疫炎癥反應可能是導致其貧血及營養不良等并發癥的主要原因[4]，國外已有研究學者通過采用血液灌流技術將血液中的中分子以及大分子炎癥介質進行吸附，從而發揮改善其體內胰島素抵抗的功效[5]，同時，有學者發現，在出現胰島素抵抗時，免疫因子CRP、TNF-a、IL-6等均可導致內皮功能障礙，而上述炎癥因子可介導細胞內的信號轉導，使得胰島素敏感細胞內的胰島素受體底物發生變化，從而阻礙胰島素的信號轉導，引發胰島素抵抗[6]，因此，探索可有效清除炎癥因子的治療措施，應是解決ESDN患者存在的胰島素抵抗的關鍵所在。本研究即是將血液透析與血液灌流進行聯合應用與ESDN患者之中，結果顯示，治療前，兩組患者的FBG、FINS、Homa-IR、CRP、TNF-a以及IL-6比較，均差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者的FBG、FINS、Homa-IR、CRP、TNF-a以及IL-6水平均降低明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。可見，血液透析聯合血液灌流治療可有效清除炎癥介質，改善ESDN患者胰島素抵抗現象。

同時，營養不良作為ESDN最為常見的并發癥，是導致患者死亡的獨立危險因素，其在國外的發生率為40.0%，而在我國則高達61.4%[7-8]，故而，提高本癥患者的營養狀況，是降低其病死率的有效措施，但隨著本病的不斷發展，機體由于毒素的不斷蓄積，多出現進食減少、惡心嘔吐等胃腸道癥狀，尤其是加之不適宜的低蛋白治療，從而導致在透析過程中營養素進一步丟失，代謝以及內分泌紊亂，從而進一步阻礙體內的蛋白質合成，加重碳水化合物以及脂肪的代謝紊亂，最終使得患者出現蛋白質合成的負平衡，以致于患者出現易感染、免疫力下降等并發癥，因此，探討除了對ESDN患者加強營養干預措施之外，亟待探尋有效的透析方法。

血液灌流是通過將特定材料吸附原理應用于血液吸附之中，將血液體外循環，借助于具特異性清除血液中的毒素等吸附材料，將血中的毒性物質吸附到固性物質上，從而達到凈化血液的作用，而吸附樹脂則屬球形合成交聯共聚物，其以多孔、吸附容量大、吸附速率快、生物相容性好等優點而漸趨應用于血液灌流之中，其可在治療過程中將瘦素、炎癥因子、甲狀旁腺激素等物質進行吸附于清除，從而在降壓的同時改善患者的失眠、營養不良等并發癥[9-10]，本研究結果顯示，治療前，兩組患者的SGA、BMI以及TSF比較，均無統計學差異(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者的SGA、BMI以及TSF均升高明顯，差異具統計學意義(P<0.05)。綜合前述結果，推論，血液透析聯合血液灌流治療可有效改善ESDN患者胰島素抵抗現象及營養狀態，清除炎癥介質，具有較好的臨床推廣價值。但由于研究時間及精力所限，對于該聯合透析模式對于ESDN患者的遠期生活質量影響如何，尚待進一步深入探討。

參考文獻

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.039

(收稿日期：2016-02-21，修回日期：2016-04-05)

Effect analysis of hemodialysis combined with hemoperfusion therapy on ESDN patients’ insulin resistance and nutritional status

LIU Limin

(TheFourthPeople’sHospital,Hengshui,Hebei053000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of hemodialysis combined with hemoperfusion therapy on ESDN patients’ insulin resistance and nutritional status.MethodsTotally 126 cases of ESDN patients treated in The Fourth Renmin Hospital of Hengshui city were randomized into hemodialysis combined with hemoperfusion treatment group (short for observation group) and hemodialysis combined with hemodiafiltration treatment group (short for control group),63 cases in each group.Patients’ insulin resistance status (FBG,FINS,Homa-IR),nutritional status evaluation (SGA,BMI,TSF) and immune factor determination (CRP,TNF-a,IL-6) were observed before and after treatment.ResultsThere were no significant differences in FBG,FINS,Homa-IR,SGA,BMI,TSF,CRP,TNF-αand IL-6 in both groups before treatment(P>0.05),while after treatment,FBG、FINS、Homa-IR,CRP,TNF-αand IL-6 levels all obviously decreased in observation group,which indicated statistically significant difference (P<0.05).ConclusionsHemodialysis combined with hemoperfusion therapy can effectively improve ESDN patients’ insulin resistance and nutritional status,remove inflammatory mediators,which is worthy of application in clinic.

Key words:Diabetic Nephropathies;Renal Dialysis;Hemodiafiltration;Treatment Outcome