外出務工慢性乙型肝炎患者管理現狀及對策研究*

賀世春,王東霞,巫貴成,陳永琴,嚴　莉,肖仁梅

(重慶三峽中心醫院:1.肝病中心；2.門診部；3.質控部　404000)

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外出務工慢性乙型肝炎患者管理現狀及對策研究*

賀世春1,王東霞2,巫貴成1,陳永琴3△,嚴莉3,肖仁梅3

(重慶三峽中心醫院:1.肝病中心；2.門診部；3.質控部404000)

目的了解外出務工慢性乙型肝炎患者管理現狀，探索管理對策，提高生存質量，為健康工程夯實基礎。方法采用補充修訂的SF-36生存質量量表和一般資料調查表，對300例外出務工慢性乙型肝炎患者進行生存質量評價和服務需求、依從性、經濟情況、報銷類別及比例調查；對外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量的影響因素進行單因素分析和多因素逐步回歸分析。結果統計分析發現，外地就醫是否方便、報銷類別及比例、是否規范抗病毒治療、是否定期規范檢測隨訪、肝病特有癥狀是影響外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量的因素(P<0.05)；外地就醫方便、報銷比例高、規范抗病毒治療、定期規范檢測隨訪的患者生存質量顯著高于外地就醫不方便、報銷比例低、未規范抗病毒治療、未定期規范檢測隨訪的患者(P<0.05)；肝病特有癥狀評分與生存質量評分呈正相關趨勢(B=7.657，SD=2.650，t=2.889，P=0.004)。結論改善患者就醫需求、報銷類別及比例，提高患者定期規范檢測隨訪、規范抗病毒治療等依從性，從而實現慢性乙型肝炎患者的規范檢查治療，能阻止或延緩疾病進展，避免肝硬化和失代償肝病，減少肝癌的發生，提高患者生活質量和延長生存期。

肝炎，乙型，慢性；外出務工；生存質量；服務需求；依從性

慢性乙型肝炎在我國廣泛流行，嚴重危害人民的健康，給患者、家庭、社會造成沉重的經濟負擔，給社會發展帶來不容忽視的影響，是我國現階段最為突出的公共衛生問題之一。課題組調查300例外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量、服務需求、檢查及治療依從性、經濟狀況、銷類別及比例等現狀，并對影響外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量相關因素進行了統計學分析，數據結果為改進外出務工慢性乙型肝炎患者管理提供參考數據，有助于外出務工慢性乙型肝炎患者得到規范的檢查和治療，以此減少傳染源，降低致死、致殘率，提高生存質量和勞動能力，為健康工程夯實基礎。課題僅對與健康有關的生存質量進行調查研究，現報道如下。

1　對象與方法

1.1調查對象選取2013年7月至2015年3月，在本院肝病中心診斷為慢性乙型肝炎患者300例(均為外出務工人員)。患者納入標準：(1)符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標準；(2)年齡18～60歲；(3)患者神志清楚；(4)排除其他疾病；(5)患者及家屬知情同意參與此研究。

1.2方法

1.2.1調查工具調查問卷分為兩部分，(1)自制外出務工慢性乙型肝炎患者一般調查表，包括性別、年齡、文化、經濟收入、病程、患者需求、患者自我管理依從性、醫療費用報銷類別及比例等。(2)慢性乙型肝炎生存質量量表，采用SF-36健康相關生存質量的9個維度和肝病特有癥狀共50個問題[1]。一般調查表和量表填寫由患者自行完成(填寫困難者由課題組人員協助填寫)。SF-36量表的有關內容按SF-36量表計分說明進行評分，再進行標準化處理。每個項目最低分0分，最高分100分。得分越低說明生存質量越差，反之越高。

1.2.2調查方法由課題組人員向患者發放調查問卷，調查前，向患者說明研究的目的、意義和要求。在填寫過程中及時解釋患者不理解的條目，對不方便自行填寫問卷的患者，課題組給予逐條朗讀，然后由患者自行回答，保證結果的準確性和真實性。填寫完畢當場收回問卷，并檢查填寫情況，如有條目缺失，請患者本人補充。

1.3統計學處理采用SPSS 19.0進行統計學處理，采用描述性分析，分析患者的基本情況、中位數、頻數；應用t檢驗、秩和檢驗、線性回歸、多元逐步回歸分析等統計方法篩選影響外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量的主要因素和相關因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1外出務工慢性乙型肝炎患者基本情況總納入300例外出務工慢性乙型肝炎患者，通過數據統計分析提示：參加新農合237例(占79.00%)，醫保63例(占21.00%)；在服務需求方面，患者認為在外地務工就醫方便的109例(占36.30%)，不方便的191例(占63.70%)；需要肝病專科醫生定期給予肝病健康知識指導的215例(占71.67%)，不需要的85例(占28.33%)；需要醫保、新農合就醫報銷全國統一的242例(占80.67%)，不需要的58例(占19.33%)。在患者依從性自我管理方面，到醫院規范做肝病相關指標監測的115例(占38.33%)，未規范檢查的185例(占61.67%)；300例患者中有217例進行抗病毒治療，其中堅持規范抗病毒治療88例(占40.55%)，未堅持129例(占59.45%)。

2.2外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量與肝病特有癥狀線性回歸分析經Spearman 秩相關分析：肝病特有癥狀與生存質量總評分有相關性(Z=-4.725 7，P<0.01)，肝病特有癥狀與生存質量得分，二者比較差異有統計學意義。經線性回歸分析，隨著肝病特有癥狀評分的增加，生存質量評分也相應增加，二者呈正相關趨勢(B=7.657，SD=2.650，t=2.889，P=0.004)，見圖1。

2.3外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量影響單因素分析總納入300例外出務工慢性乙型肝炎患者，進行生存質量分析評分，平均得分為69.53分，進行單樣本K-S檢驗提示非正太分布，采用秩和檢驗。以生存質量總評分為因變量，各研究因素作為自變量進行單因素秩和檢驗，統計分析結果提示(按P<0.05)：不同病程的生存質量、醫保報銷比例及新農合報銷的生存質量、外地就醫是否方便的生存質量、是否規范檢測肝病相關指標的生存質量、是否規范化抗病毒治療的生存質量等差異有統計學意義。飲酒、保肝治療及經濟收入，生存質量差異無統計學意義。見表1。

圖1　　外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量與肝病特有癥狀線性回歸分析

項目nxMSDP25～P75HP外地就醫方便 是10972.6780.8517.9862.6987.4422.6230.000* 否19164.2165.4616.6154.5979.94規范檢測 是11572.1283.3319.6360.7687.4410.5910.001* 否18568.0368.7216.6560.7683.33217例抗病毒者中,堅持規范化 是8872.6583.3318.9261.1087.1714.9100.000* 否12965.1467.2416.5554.577.94飲酒 是10570.8669.2814.2062.8083.890.0050.945 否19568.9174.4319.6556.0287.33保肝治療 是24268.9969.2818.0260.7683.891.7630.184

續表1　　外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量單因素分析結果

2.4外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量影響因素多元回歸分析從表1和圖1中選出有統計學意義的項目作多元回歸分析，統計分析結果提示(按P<0.05)：報銷類型及比例、外地務工就醫是否方便、是否規范抗病毒治療、肝病特有癥狀是外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量的影響因素，見表2。

表2　　外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量多元逐步回歸分析

*：P<0.05。

3　討　　論

3.1改進就醫報銷機制可提高外出務工慢性乙型肝炎患者的生存質量本研究結果顯示：(1)醫保不同報銷比例及新農合報銷患者生存質量差異有統計學意義(P<0.05)，新農合和醫保報銷50%的患者生存質量評分較低，醫保報銷90%的患者生存質量評分較高。說明報銷類別及比例對外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量有影響。(2)是否需要醫保、新農合就醫報銷全國統一，需要的242例(占80.67%)，不需要的58例(占19.33%)。說明現在的報銷機制不能滿足外出務工慢性乙型肝炎患者就醫需求。(3)300例患者中新農合237例(占79.00%)，參加醫保63例(占21.00%)。說明外出務工患者多數是新農合。現在的醫保和新農合報銷機制，在異地就醫患者不能即時或不能報銷，加上在外地務工患者經濟困難，不可能返回戶籍所在地檢查取藥，導致患者不能及時取藥和規范服藥，不能定期做肝臟相關血清學、病毒學、影像學等檢測，也就不能科學評定疾病進展情況及治療效果，不能及早發現并發癥及病毒學突破及病毒變異，延誤治療時機，降低了患者的生存質量和縮短了存活時間[2-4]。因此，本課題組建議政府改進全國醫保或新農合異地就醫治療的報銷機制，減輕患者經濟負擔，以提高外出務工慢性乙型肝炎患者在外就醫的依從性，使患者能按規范做肝臟相關的血清學、病毒學、影像學檢測，及時評價治療效果和及早發現并發癥，使患者得到及時、科學、規范的治療，阻止或延緩疾病進展，避免肝硬化和失代償肝病，減少肝癌的發生，提高患者生活質量和延長生存時間。

3.2建立區域衛生信息平臺實現外出務工慢性乙型肝炎患者病歷電子檔案供不同療機構之間信息共享，從而延續性地規范監測和治療。本研究結果顯示，外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量與是否規范檢測、是否規范規范抗病毒治療有關(P<0.05﹚。說明規范檢查、規范抗病治療的患者生存質量高于未規范檢測、抗病毒的患者。2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》指出[4]，外出務工患者在外地就醫檢測結果與戶籍所在地醫院健康檔案無法對接，對患者的治療效果無法及時評價，無法給患者后續治療提供有效方案，患者得不到規范的治療和延續隨訪檢測，同時也延誤了慢性乙型肝炎并發癥篩查和進展檢測時機，導致患者經濟上的極大浪費，降低了患者的生活質量和縮短了生存期。因此，筆者建議國家盡快建立區域衛生信息平臺，患者病歷記錄在不同醫療機構信息共享，使外出務工慢性乙型肝炎患者的檢測和治療得到延續，有利于醫生對患者的病情有科學的連續評估，指導患者規范檢測和規范抗病毒治療。

3.3加強患者自我管理，提高外出務工慢性乙型肝炎患者就醫依從性本研究顯示：規范到醫院做肝病相關指標(血清學、病毒學、影響學)檢測的有115例(占38.33%)，未規范的185例(占61.67%)；300例患者中有217例進行抗病毒治療，其中堅持規范抗病毒治療的88例(占40.55%)，為堅持的129例(占59.45%)。說明外出務工慢性乙型肝炎患者自我管理能力較差，從而導致就醫依從性差。慢性乙型肝炎患者的治療依從性影響其疾病的控制和轉歸。慢性乙型肝炎患者治療關鍵在于抗病毒治療，而規范抗病毒治療療程長，療程中必須按規范檢測HBV-DNA，科學評定抗病毒治療的效果，在外務工的慢性乙型肝炎患者由于在外就醫不方便，特別是找肝病專科醫生就醫不方便，無法定時檢測肝臟相關的血清學、病毒學及影像學檢測。患者的依從性對抗病毒治療取得理想的效果起作至關重要的作用[5]。為了提高患者自我管理能力，提高就醫依從性，采取對策為：(1)醫務人員加強對患者相關健康知識指導，使患者理解規范檢測和規范抗病毒治療的重要性以及不規范的危害性、乙型肝炎病毒耐藥變異的預防策略。(2)建議醫護人員應用智能手機語音或短信、微信，將抗病毒治療的藥物、服藥時間、定期檢查的項目及時間、群發方式發送給患者，提醒患者規范治療和檢查，避免漏服漏檢，及時發現病毒學突破及病毒變異，提高患者治療效果，降低并發癥，從而提高生存質量[6-7]。(3)發動家屬加強對患者的支持和關心，在經濟上積極支持患者，主動按時提醒患者檢測和治療，避免漏檢漏服，及時發現病毒學突破及病毒變異，了解疾病的進展情況，提高患者治療效果，降低并發癥，從而提高生存質量。

3.4良好的社會支持可以幫助外出務工慢性乙型肝炎患者更好地進行健康管理，提高患者自我管理能力本研究表2和圖1顯示說明，報銷類型及比例、外地務工就醫是否方便、是否規范抗病毒治療、肝病特有癥狀是外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量的影響因素。報銷比例越高、外地務工就醫方便、規范抗病毒治療，患者生存質量可能越高；肝病特有癥狀評分越高，肝炎癥狀越輕，生存質量可能越高。為了改善外出務工慢性乙型肝炎就醫依從性，提高其生存質量，筆者建議(1)建立慢性乙型肝炎基金，為外出務工慢性乙型肝炎患者提供資助，提高就醫依從性。(2)務工當地政府社區為外來務工人員提供健康服務，如建立流動人員檔案管理，為外出務工慢性乙型肝炎患者提供相關知識的培訓指導，提高自我健康管理能力，實現“診療在醫院，管理在社區”的慢性乙肝綜合管理模式[8-9]。(3)改進就醫報銷機制，提高報銷比例，使外出務工慢性乙型肝炎患者在務工當地就醫能即時報銷，減少經濟壓力，提高就醫依從性，從而提高生存質量[10-11]。

本課題研究顯示，醫保報銷比例越高、外地就醫方便、規范檢查、規范抗病毒的患者生存質量高，反之生存質量低；報銷類型及比例、外地務工就醫是否方便、是否規范抗病毒治療、肝病相關癥狀是影響外出務工慢性乙型肝炎患者生存質量的主要因素。而本次研究表明患者生存質量與經濟情況、飲酒、保肝項目無相關性，這與國內外研究報道不一樣，有可能是調查項目設計不夠細、精、準有關，在未來的研究希望改進該方面的工作。總之，課題組建議政府、社會、醫院、家庭等給予外出務工慢性乙型肝炎患者多方面的支持與關愛，提高患者就醫依從性，從而阻止或延緩疾病進展，降低致死、致殘率，提高生存質量和延長生存期，為健康工程夯實基礎.

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Management status quo of migrant workers with chronic hepatitis B and countermeasures research*

HeShichun1，WangDongxia2,WuGuicheng1,ChenYongqin3△,YanLi3,XiaoRenmei3

(ChongqingThreeGorgesCentralHospital: 1.LiverDiseasesCenter;2.OutpatientDepartment; 3.DepartmentofQualityControl,Chongqing404000,China)

ObjectiveTo understand the management status quo of migrant workers with chronic hepatitis B (CHB) to explore the management countermeasures and improve the survival quality for tamping the foundation of the healthy project. MethodsTotally 300 migrant workers with CHB were performed the living quality evaluation and investigation on the service needs,compliance,economic condition,categories and proportion of reimbursement by adopting the supplementary revision of SF-36 living quality scale and general information questionnaire;the influencing factors of their living quality were performed the univariate analysis and multivariate stepwise regression analysis. Results The statistical analysis found that whether convenient for outside visiting hospital,categories and proportion of reimbursement,whether normalized antiviral therapy,whether conducting examination and follow up at regular intervals and liver disease specific symptoms were the influencing factors of living quality in the migrant workers with CHB(P<0.05);the living quality in the patients with outside convenient visiting hospital,high reimbursement proportion,normalized antiviral therapy and examination and follow up at regular intervals was significantly higher than that in the patients with inconvenient outside visiting hospital,low reimbursement proportion,non-normalized anti-viral therapy and examination and follow up without regular intervals(P<0.05);the liver disease specific symptom score showed the positive correlation trend with the living quality score (B=7.657,SD=2.650,t=2.889,P=0.004).ConclusionIt is necessary to improve the patient′s medical needs,reimbursement type and proportion,increase the compliance of patient′s normalized examination and follow-up at regular intervals and standard antiviral treatment,thus to realize the standardized examination and treatment in CHB patients，prevent or delay the disease progression,avoid liver cirrhosis and decompensated hepatopathy,reduce the occurrence of HCC,improve the quality of life and prolong the survival period.

hepatitis B,chronic;migrant work;living quality;service need;compliance

重慶市衛計委醫學科研計劃項目(2013-2-166)，作者簡介：賀世春(1964-),副主任護師，本科，主要從事肝病護理方面的工作。△

，E-mail:cheng07711@163.com。

R512.6

A

1671-8348(2016)20-2810-04

2016-02-25

2016-04-11)

·調查報告·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.024