快速康復理念運用于初次全髖關節置換術的有效性評價

陳志，李金龍，于浩達，周宗科，沈彬，楊靜，康鵬德，裴福興

(四川大學華西醫院骨科，四川 成都　610041)

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快速康復理念運用于初次全髖關節置換術的有效性評價

陳志，李金龍，于浩達，周宗科*，沈彬，楊靜，康鵬德，裴福興

(四川大學華西醫院骨科，四川 成都610041)

摘要：目的評價在快速康復理念指導下，優化的圍術期干預措施綜合運用于初次全髖關節置換術的有效性。方法回顧分析2013年1月1日至2015年10月31日我院骨科一個醫療組施行的初次全髖關節置換術資料，根據干預措施的差異分為傳統康復組、快速康復組及優化快速康復組。比較三組間失血量、輸血率、并發癥發生率、術后關節活動度、住院天數、住院費用及再入院率的差異。結果共435 例納入本研究。優化快速康復組與傳統康復組相比，平均失血量減少91.44 mL，總并發癥發生率降低14.05%，平均住院天數減少1.34 d，兩組間差異有統計學意義；優化快速康復組及快速康復組與傳統康復組相比髖關節的屈曲、外展活動度均增加，且組間兩兩比較差異均有統計學意義。輸血率、各類并發癥發生率、住院費用及再入院率亦逐年減少，但三組間的差異無統計學意義。結論快速康復在初次全髖關節置換術的運用重在圍術期的管理，在循證醫學證據的指導下，通過不斷優化、合理運用干預措施，可達到降低并發癥發生率、促進功能康復、縮短住院時間的目的。

關鍵詞：髖關節置換；快速康復；失血；輸血；并發癥

全髖關節置換術是治療終末期髖關節疾病安全、有效的手段[1]。隨著預期壽命的提高、關節退行性疾病發病率的增加，需要行關節置換的人數亦逐年增長，給醫療保健系統帶來沉重的負擔[2]。如何在改善患者預后的同時減輕醫療保健系統的負擔、優化醫療資源的配置，成為衛生政策決策者及臨床醫生面臨的難題。

近年來快速康復理念的提出為解決這一難題帶來了曙光，其旨在通過系統地應用圍術期多學科技術，包括：麻醉方式及手術技術的選擇、疼痛控制、血液管理、護理原則的調整(如引流管、尿管的安置等)等，減少手術后患者的創傷應激，降低并發癥發生率，促進術后早期康復，縮短住院時間[3]。

本研究通過回顧性分析2013年1月1日至2015年10月31日我院骨科一個醫療組施行的初次全髖關節置換術的病例資料，比較在快速康復理念指導下，通過不斷優化圍術期的干預措施，對失血量、輸血率、并發癥發生率、關節功能、住院時間、住院費用及再入院率的影響，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究獲四川大學華西醫院倫理委員會審核批準。通過電子病歷系統及《關節置換安全性與效果評價》數據庫收集本醫療組自2013年1月1日至2015年10月31日施行的初次全髖關節置換術的病例資料(所有患者均采用微創后外側入路、生物型非骨水泥假體)，包括：年齡、性別、身高、體重、術前血紅蛋白含量、術后第1天血紅蛋白含量、ASA分級、手術日期、出院日期、是否輸血、各類并發癥的發生情況[如：心血管并發癥、血栓性并發癥、傷口并發癥、感染性并發癥(肺部感染、尿路感染等)、惡心、嘔吐等]、出院時非負重位髖關節屈曲及外展度數、住院天數及費用、出院30 d內的再入院率。納入標準：因骨關節炎、類風濕關節炎、股骨頭壞死等行初次單側全髖關節置換術的病例；排除標準：行髖關節翻修術、同期雙側全髖關節置換術、一側全髖關節置換術+對側鉆孔減壓術、半髖關節置換術、因髖關節發育不良(Crowe Ⅲ型或Crowe Ⅳ型)或髖關節僵直行全髖關節置換術及數據不完整的病例。所有數據在分析前均經兩名作者交叉核對。

1.2研究方法本醫療組在快速康復理念指導下不斷優化全髖關節置換術的圍術期干預措施(見表1)，根據干預措施的差異將納入病例分為傳統康復組、快速康復組、優化快速康復組。記錄并比較分析三組病例術前的基線資料，包括：年齡、性別、體質指數(body mass index，BMI)、術前血紅蛋白含量、美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級；比較三組間各項觀察指標的差異：失血量、輸血率、并發癥發生率、出院時非負重位髖關節屈曲與外展度數、住院天數、住院費用、再入院率。3年間本醫療組的出院標準均保持一致，即：術側下肢肌力5級、術側髖關節屈曲大于等于90°、外展大于等于30°、能夠使用助行器行走超過20 m、傷口無血腫或感染、無其他系統并發癥。為消除術前等待時間、假體價格差異對住院天數及住院費用的影響，本研究的住院天數取術后的住院天數，住院費用為減去假體費用后的醫療費用；失血量的計算采用Nadler方程[4]，失血量=血容量×(Hb術前-Hb術后)/Hb術前，Hb術后為術后第1天血紅蛋白含量，男性：血容量=0.000 366 9×身高3+(32.19×體重+604)，女性：血容量=0.000 356 1×身高3+(33.08×體重+183)。

表1　三組間干預措施的區別

2　結　　果

2.1基線比較自2013年1月1日至2015年10月31日，本醫療組共收治652 例髖關節置換術病例，其中共435 例符合納入標準。三組間年齡、性別、BMI、術前血紅蛋白含量、ASA分級的差異無統計學意義(見表2)。

表2　三組間基線資料比較±s)

2.2觀察指標2013年至2015年失血量、總并發癥發生率、住院天數逐年減少，非負重位髖關節屈曲及外展度數逐年增加，三組間的差異有統計學意義。組間兩兩比較結果顯示：優化快速康復組的平均失血量較傳統康復組減少91.44 mL，兩組間的差異有統計學意義；優化快速康復組的總并發癥發生率較傳統康復組減少14.05%，兩組間的差異有統計學意義；髖關節平均屈曲、外展度數：優化快速康復組較傳統康復組分別增加7.28°、4.56°，優化快速康復組較快速康復組分別增加2.8°、1.67°，快速康復組較傳統康復組分別增加4.48°、2.89°，三組間兩兩比較結果差異均有統計學意義；優化快速康復組的平均住院天數較傳統康復組減少1.34 d，差異有統計學意義，優化快速康復組的平均住院天數較快速康復組減少0.83 d，差異有統計學意義。2013年至2015年間輸血率、各類并發癥發生率、住院費用及再入院率亦逐年降低，但三組間的差異無統計學意義(見表3～4)。

表3　三組間觀察指標比較

表4　三組間兩兩比較結果(P值)

3　討　　論

快速康復理論在髖關節置換術的成功運用是一項系統工程，需要多學科的良好溝通、合作，綜合運用多模式的干預措施，包括：圍術期康復指導、營養支持、優化鎮痛、輔助鎮靜、血液綜合管理、優化引流管的安置、預防惡心、嘔吐等，以最大限度地減輕手術應激所導致的器官功能障礙，進而降低并發癥發生率、促進功能康復。快速康復理念指導下的圍術期干預措施并非一成不變，經循證醫學證據證實有效的措施均可應用于圍術期的管理，以改善預后。

3.1術前宣教與康復指導關節置換患者術前常伴有焦慮、緊張情緒，術前向患者宣講手術過程、可能出現的疼痛與不適，預期可達到的功能狀態，可消除患者的焦慮并取得配合，并能使患者與手術醫師對手術的期望達到統一[5]。而術前康復指導，可增加肌肉力量，減輕術后疼痛，有利于關節功能的早期恢復，減少住院時間及費用[6]。

3.2圍術期血液管理

3.2.1術前貧血診治關節置換患者多為中老年人，有相當一部分術前已存在貧血。Jans等發現髖、膝關節置換術患者中，術前貧血的患病率高達15%～40%[7]。國際健康與營養學會調查顯示，老年貧血的主要原因是營養缺乏性貧血及慢性疾病性貧血。其中，營養缺乏性貧血是因造血原料缺乏所致貧血，以缺鐵性貧血最為常見。而慢性疾病性貧血則屬于慢性疾病過程中出現的以鐵代謝紊亂為特征的貧血[8]。術前貧血未予糾正將影響患者的預后，增加輸血率及并發癥發生率、影響功能康復、延長住院時間[7]。因此，有必要采取措施篩查并治療術前貧血。對于輕度貧血患者，可進行營養指導和均衡膳食，促進造血原料的吸收和利用。而對于中、重度貧血患者，鐵劑和促紅細胞生成素可有效改善術前貧血狀況，降低輸血率，同時不增加不良事件發生率[9]。

3.2.2術中控制出血關節置換術創傷大，同時因老年人?；加懈哐獕骸⒀苡不燃膊。瑩p傷血管常不能正?；乜s，導致術中出血較多，失血量可達700～2 000 mL[10-11]。減少術中失血量有利于降低輸血率，改善預后，加快康復進程，其主要措施包括：控制性降壓、微創手術操作、藥物控制出血等[12]。其中，氨甲環酸是一種纖溶酶抑制劑，可封閉纖溶酶原分子上的賴氨酸結合位點，使纖溶酶原失去與纖維蛋白結合的能力，導致纖溶活性受到抑制，達到止血的作用。大量的文獻報道，氨甲環酸能有效減少全髖關節置換術的術中失血及術后隱性失血，降低輸血率，不增加血栓事件發生風險[13-14]，并且氨甲環酸靜脈滴注聯合局部應用比單純靜脈滴注或局部應用能更有效減少出血，降低輸血率[15]。

3.2.3術后促進造血中老年患者各器官機能均有不同程度的減退，骨髓造血能力降低，創傷及應激更使機體的修復能力受到影響，造成紅細胞，血紅蛋白的再生減慢[16]。此時，在營養指導和均衡膳食的基礎上，可將鐵劑及促紅細胞生成素作為術后貧血患者血液綜合管理策略的關鍵組成部分，以促進紅細胞及血紅蛋白再生[17]。

本醫療組不斷優化圍術期血液管理策略，術前即對貧血患者進行篩查及干預，采用多種措施控制術中出血，同時促進術后紅細胞及血紅蛋白的再生，顯著減少失血量，降低輸血率，使3年間的平均失血量減少91.44 mL，輸血率降低5.28%，進一步證實該血液綜合管理方案的有效性。

3.3疼痛與睡眠管理關節置換術創傷大，疼痛劇烈，若疼痛得不到良好的控制將影響關節功能的恢復，延長住院時間，甚至可能發展為難以控制的慢性疼痛。而疼痛與睡眠密切相關，疼痛引起睡眠障礙，而睡眠障礙又加劇疼痛，形成疼痛-睡眠障礙-疼痛加劇的惡性循環。本醫療組通過優化圍術期的鎮痛方案(即：超前鎮痛+術中浸潤鎮痛+術后階梯鎮痛)，同時評估患者圍術期的睡眠質量，進行必要的催眠抗焦慮治療，達到緩解疼痛與改善睡眠的目的，有效地改善術后關節功能，并縮短住院時間。

3.3.1多模式鎮痛關節置換圍術期疼痛主要包括術前原發關節疾病引起的疼痛和術后手術創傷導致的疼痛。超前鎮痛除能緩解原發疾病帶來的疼痛，還能減輕圍術期有害刺激造成的外周及中樞敏化，提高痛覺閾值，減輕術后疼痛[18]。術中采用以羅哌卡因為主的混合制劑進行切口周圍浸潤鎮痛，已被證實能夠降低術后疼痛，改善關節活動，并減少術后鎮痛藥物使用量[19]。術后采用冰敷減輕關節腫脹，首選非選擇性NASAIDs類藥物或選擇性COX-2藥物鎮痛，當鎮痛效果不佳時可調整鎮痛方案或聯合弱阿片類藥物，減少阿片類藥物用量及其并發癥。此多模式鎮痛方案，將作用機制不同的藥物組合在一起，發揮協同作用，減少了單一藥物的用量和不良反應，同時具有良好的鎮痛效果。

3.3.2睡眠管理由于環境嘈雜、疼痛、焦慮、手術應激及體位等因素，關節置換患者圍術期睡眠障礙的發生率高。有研究發現，關節置換術后第1天快速眼動睡眠時間顯著減少93%，至術后第4天才能恢復至術前水平[20]。在良好的鎮痛方案基礎上，聯合運用鎮靜催眠藥不僅能改善睡眠，緩解焦慮，還能減輕疼痛，促進早期功能鍛煉，提高患者舒適度及滿意度[21]。

3.4預防術后惡心、嘔吐惡心、嘔吐是關節置換術后的常見并發癥，發生率在20%～46%，高?；颊呱踔量蛇_70%～80%[22]。惡心、嘔吐導致進食延遲，引起不適與痛苦，還影響早期功能鍛煉，阻礙康復進程，延長住院時間。多種因素綜合作用導致惡心、嘔吐的發生，包括麻醉藥物、低血容量、貧血及阿片類藥物的使用[23]。Jeffrey等[24]的研究顯示，聯合應用糖皮質激素與5-羥色胺受體阻滯劑可有效降低術后惡心、嘔吐的發生率，縮短住院時間。本醫療組通過圍術期應用糖皮質激素與5-羥色胺受體阻滯劑，同時優化鎮痛方案，減少阿片類藥物的使用，并積極糾正圍手術期的貧血，使惡心、嘔吐的發生率自2013年的11.76%降至2015年的5.33%。

本研究結果證實了快速康復理念運用于初次全髖關節置換術的有效性。快速康復理念在全髖關節置換術的運用重在優化圍術期的管理，其理念的核心是：在循證醫學證據指導下，通過不斷優化、合理運用各項干預措施，以最大限度地減輕手術創傷及應激，預防、降低可能出現的并發癥，進而促進功能康復，縮短住院時間，提高患者滿意度。

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文章編號：1008-5572(2016)07-0586-05

基金項目：衛生部行業科研專項項目(201302007)；*本文通訊作者：周宗科

中圖分類號：R687.4+2

文獻標識碼：B

收稿日期：2016-01-10

作者簡介：陳志(1988- )，男，研究生在讀，四川大學華西醫院骨科，610041。

The Effectiveness of Applying Fast Track Surgery Concept in Primary Total Hip Arthroplasty

Chen Zhi，Li Jinlong，Yu Haoda，et al

(Department of Orthopaedics，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effectiveness of applying fast track surgery concept in primary total hip arthroplasty.MethodsThe data of patients with primary total hip arthroplasty in our department from January 1，2013 to October 1，2015 were retrospectively analyzed.The patients were divided into traditional recovery group，enhanced recoverygroup and update enhanced recovery group according to different interventions.The blood loss，transfusion rate，complications rate，postoperative function，length of stay，hospitalization expense and readmission rate were compared between three groups.ResultsA total of 435 cases were included.Compared with traditional recovery group，the average blood loss，length of stay and total cases of complication in update enhanced recovery group were reduced 91.44 mL，1.34 days and 14.05%，respectively，and the differences showed statistical significance.From 2013 to 2015 the hip flexion and abduction degree increased annually，the differences also showed statistical significance.The blood transfusion rate，other complications and hospitalization expense were all reduced，but there were no statistical significance.ConclusionThe emphasis of fast track surgery concept in primary total hip arthroplasty was the management in perioperative period.Through continuous optimization of intervention measures under the guidance of evidence based medicine，it can effectively accelerate recovery，diminish complications and reduce the length of hospital stay.

Key words：hip arthroplasty；fast track surgery；blood loss；transfusion；complication