HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者基于聚乙二醇干擾素-α 24周應答采用不同治療方案的療效及預測因素分析

陳璐　周惠娟　郭斯敏　趙剛德　莫瑞東　郭清　湯偉亮　蔡偉　王暉　謝青

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·論著·

HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者基于聚乙二醇干擾素-α 24周應答采用不同治療方案的療效及預測因素分析

陳璐周惠娟郭斯敏趙剛德莫瑞東郭清湯偉亮蔡偉王暉謝青

目的通過研究HBeAg陽性慢性乙型肝炎初治患者接受聚乙二醇干擾素-α(Peg-IFN-α)24周，根據RGT策略給予不同的治療方案，分析比較其療效及預測因素。方法收集87例初治選用足量Peg-IFN-α的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，24周時根據應答情況接受不同序貫單藥或聯合治療，分別為a：有早期應答者繼續Peg-IFN-α治療至48周(n=20)；而對于無早期應答者采用3種治療方案，即b：繼續單藥Peg-IFN-α治療至48周(n=17)；c：Peg-IFN-α單藥延長治療至96周(n=25)；d：在Peg-IFN-α基礎上聯合恩替卡韋并延長治療至96周(n=25)。比較分析各組之間的療效及應答的預測因素。結果治療結束時，a組較b組，d組較c組HBsAg、HBV DNA下降均有明顯增加(P值分別為0.0194、0.041以及0.0008、0.0035)。96周治療患者(無論單藥還是聯合)在治療結束時達到HBsAg≤1000 IU/mL且HBeAg(-)的患者均較b組增加(P=0.0384)；治療結束時d組較c組HBeAg下降增加，對HBeAg消失及血清學轉換有一定的作用，但差異無統計學意義；基線HBsAg≥1500 IU/mL的患者，治療結束后d組較c組DNA轉陰率、以及獲得HBsAg下降≥2 lg IU/mL且HBV DNA轉陰的患者都明顯增加(P分別為0.0228和0.0237)。結論對于無早期應答患者，延長干擾素療程并同時加用核苷類藥物可以提高HBsAg及HBV DNA載量下降的幅度。基線HBsAg≥1500 IU/mL的患者，仍可選擇聯合核苷類藥物并延長的治療方案。

肝炎，慢性，乙型；聚乙二醇干擾素；恩替卡韋；乙型肝炎表面抗原；乙型肝炎e抗原

提高慢性乙型肝炎(CHB)患者抗病毒治療的病毒學、血清學應答率是目前抗病毒治療的研究熱點和難點[1-2,4]，尋找優化治療方案，提高患者應答率，縮短治療時間是CHB治療領域亟待解決的問題。由于目前的臨床研究未能給出聯合治療明顯優于干擾素單藥治療的有力證據，如長效干擾素初始聯合拉米夫定與單藥干擾素比較并無明顯差異[5,6]，因此目前未將聯合治療寫入指南推薦[3,7]。近25%的初治HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者使用聚乙二醇干擾素-α(Peg-IFN-α)治療能夠達到早期應答，即HBsAg≤1500 IU/mL、HBV DNA<1×105IU/mL，這類患者繼續Peg-IFN-α至48周，停藥后24周應答率可以高達45%。然而仍有75%患者在治療24周時應答不佳。本研究根據RGT策略，即根據治療24周應答情況，給予患者不同治療方案，分析比較不同方案之間的療效及預測因素，試圖尋找對于24周應答不佳患者的優化治療策略。

資料和方法

一、研究對象

2007年1月至2015年10月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染科就診的CHB患者中，選擇HBeAg、HBV DNA陽性并且經Peg-IFNα-a(派羅欣 180 μg/周)初治的患者87例，治療24周時根據患者是否達到早期應答給予不同治療方案：a. 有早期應答者繼續Peg-IFN-α治療至48周(IFN 48W ER，n=20)；無早期應答者根據患者意愿采取3種治療方案：b. 繼續單藥Peg-IFN-α治療至48周(IFN 48W NER，n=17)；c.Peg-IFN-α單藥延長治療至96周(IFN 96W NER，n=25，其中缺失10例，3例因不良反應停藥，7例數據缺失，最后共有15例進入分析)；d.在Peg-IFN-α基礎上聯合恩替卡韋并延長治療至96周(IFN 96W+ETV，n=25，其中缺失8例，2例因不良反應停藥，6例數據缺失，最后共有17例進入分析)。CHB診斷標準參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[2]。排除標準：同時感染其他肝炎病毒、HIV等，合并酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、藥物性肝炎或自身免疫性肝病等。

二、觀察指標

在基線、治療24周及治療結束時分別檢測患者血清HBV DNA、HBV血清學標志物、肝功能、HBsAg定量和HBeAg定量。

三、檢測方法

使用上海羅氏公司Light Cycle 1.2全自動實時熒光定量PCR檢測HBV DNA載量，檢測下限為500 IU/mL；HBsAg定量采用美國雅培i2000SR免疫發光檢測系統并進行稀釋定量檢測。日本Hitachi全自動生物化學儀檢測肝功能；ELISA法(美國雅培i2000SR免疫發光檢測系統)檢測HBV血清學標志物。

四、統計學處理

采用Graphpad Prism6軟件處理。HBsAg兩組比較采用t檢驗，其余均采用Fisher檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結　　果

一、一般情況

87例CHB患者，除治療過程中因不良反應停藥及數據資料不全的18例，最后共有69例納入分析。a組有20例，其中男性18例，女性2例，平均年齡33歲；b組有17例，其中男性12例，女性5例；c組有15例，其中男性9例，女性6例；d組有17例，其中男性14例，女性3例。a與b組患者性別、年齡、基線ALT、AST、HBeAg均差異無統計學意義，但b組HBsAg基線水平明顯高于a組(P=0.0313)。c與d組兩組患者的性別、年齡分布以及基線ALT、AST均差異無統計學意義，但d組的HBeAg基線明顯高于c組(P=0.0047)，而兩組間的HBsAg差異無統計學意義(見表1)。

二、治療結束時各組間的療效比較

(一)治療結束時各組HBsAg比較治療結束時，a組患者HBsAg為1.58 lg IU/mL，b組為0.588 lg IU/mL，差異有統計學意義(P=0.0194)；治療結束時d組患者的HBsAg為1.328 lg IU/mL，c組為0.616 lg IU/mL，差異有統計學意義(P=0.0411)；但c組與b組比較差異無統計學意義(P=0.5217)。

(二)治療結束時各組HBV DNA水平比較治療結束時，a組患者HBV DNA為9.341 lg拷貝/mL，b組為4.335 lg拷貝/mL，差異有統計學意義(P=0.0008)；治療結束時d組患者的HBV DNA為12.86 lg拷貝/mL，c組為8.93 lg拷貝/mL，差異有統計學意義(P=0.0035)，同時c組較b組的下降也明顯增加(P=0.0033)。

(三)各組無早期應答患者治療結束時療效比較治療結束時，c組或者d組患者達到HBsAg≤1000 IU/mL且HBeAg(-)的例數較b組明顯增加，分別為8例和0例，且差異有統計學意義(P=0.0384)。

三、基線HBsAg水平對療效的影響和預測

進一步分析基線HBsAg水平對治療效果的影響和預測，發現即使對于基線HBsAg≥1500 IU/mL的患者，即基線條件“較差”的患者來說，雖然治療效果較基線HBsAg<1500 IU/mL的患者要差(結果未提供)，但對于該類患者在治療結束時d組較c組達到HBV DNA轉陰的明顯增加，且差異有統計學意義(P=0.0228)(圖1A)。除此之外，對于該類基線條件“較差”的患者，在治療結束時達到HBsAg下降≥2 lg IU/mL且同時HBV DNA轉陰的患者d組也明顯多于c組(P=0.0237)(圖1B)。

表1　入組患者臨床基線特征(±s)

圖1　基線HBsAg≥1500 IU/mL的患者采用不同治療方案對療效的預測

討　　論

目前臨床上已經廣泛使用核苷類藥物與長效干擾素治療CHB，但兩種藥物均存在一定程度的局限性，如長期使用核苷類藥物能夠達到病毒學抑制但很少獲得血清學應答[8,9]。有研究表明，長期使用核苷類藥物52年能夠獲得HBsAg清除，因此終身服藥成了很多患者必須要面對的選擇[10]。雖然長效干擾素能夠大大縮短用藥時間，提高患者血清學應答率，但48周的單藥長效干擾素治療效果仍然不盡人意，而且由于諸多不良反應使其應用受到了一定的限制[11]。越來越多的證據表明，聯合核苷類藥物與長效干擾素或者在核苷類藥物治療基礎上換用長效干擾素能夠提高患者血清學應答[12]，通過RGT方法能夠尋找到更符合患者個體特異性的治療。

本研究各組患者ALT、AST水平在基線時無明顯差異，但a組與b組的HBsAg水平及c組與d組的HBeAg水平均有明顯差異。a組患者基線HBsAg水平低于b組患者，這與a組患者能夠在治療24周達到早期應答有一定的關系。

各組治療結束時療效分析發現，a組較b組患者HBsAg和HBV DNA均明顯下降，表明早期應答對治療結束時可獲得的療效是一種預測因素。而d組患者HBsAg、HBV DNA下降都明顯高于c組，提示對于未達到早期應答的患者采用延長Peg-IFN-α加聯合ETV的治療方案，可以使這些患者更多獲益。將b組與c+d組患者進行比較發現，c+d組患者在清除HBeAg方面明顯高于b組患者，這也表明對于無早期應答的患者，通過延長干擾素療程或在延長過程中加用ETV均可明顯提高療效。

本研究還分析了基線HBsAg水平對療效的預測。發現HBsAg≥1500 IU/mL的患者較基線HBsAg<1500 IU/mL的患者難以獲得較好的治療效果，但是根據RGT方案采用不同方法治療后，能夠在治療結束時達到HBV DNA轉陰的患者在d組最多，甚至高于有早期應答(a組)的患者。另外，在治療結束時能夠達到HBsAg下降≥2 lgIU/mL并且合并有HBV DNA轉陰的患者d組也明顯多于c組。表明對于基線HBsAg較高的患者，有預見性的采用延長加聯合的治療方法，能夠提高療效。

本研究中a組較b組，d組較c組在HBeAg清除及血清學轉換方面均有一定優勢，但差異無統計學意義，其可能的原因：①納入患者例數較少；②d組患者基線HBeAg水平明顯高于c組患者，d組可能難治患者更多。

本研究為CHB患者優化治療提供一些新方案的研究數據，尤其是對一些初始選擇長效干擾素24周未達到早期應答的患者，通過RGT治療策略可以提供一些有意義值得大樣本嘗試的優化治療方案。另外，通過RGT治療策略制定個體化治療，盡早改變治療方案，通過延長及聯合干擾素和核苷類藥物是提高這些難治性CHB患者療效的重要途徑，同時基線水平指標也能在一定程度上預測患者的療效，因此綜合各因素，對患者實施個體化、動態監測的治療是目前解決難治性CHB的趨勢。

[1]European Association For The Study Of The Liver. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol, 2012, 57: 167-185.

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(本文編輯：錢燕)

Efficacy and predictive factors of sequential-combination therapy of Peglyated interferon followed with nucleoside analogues for HBeAg positive chronic hepatitis B patients

CHENLu,ZHOUHui-juan,GUOSi-min,ZHAOGang-de,MORui-dong,GUOQing,TANGWei-liang,CAIWei,WANGHui,XIEQing.

theDesect1mentofInfectiousDisease,ShanghaiJiaoTongUniversityMedicalSchoolRuijinHospital,Shanghai200025,ChinaCorrespondingauthor:ZHOUHui-juan,Email：13621619733@163.com

ObjectiveTo investigate the efficacy and predictive factors of sequential-combination therapy based on respond guided treatment (RGT) for the Peg-IFN-α treated HBeAg positive chronic hepatitis B (CHB) patients. MethodsAccording to the 24-week treatment results, 87 patients whoP=0.0194, 0.041 and d versus c,P= 0.0008, 0.0035). At the endpoint of patients with 96-weeks treatment (group c and d), the rates of HBsAg (less than 1000 IU/mL) and HBeAg loss were significantly higher than those in group B (P=0.0384). Moreover, HBeAg decreased more obviously in group d than that in group c, with no statistically significance in HBeAg loss and seroconversion. Baseline HBsAg level was speculated to be a predictive factor for the efficiency, because patients with HBsAg ≥ 1500 IU/mL achieved more HBV DNA loss and HBeAg decrease in group d than those in group c (P=0.0228 and 0.0237). ConclusionSequential and combining treatment could make patients achieve more HBsAg and HBV DNA loss, with no significant difference in HBeAg loss or serum conversion. Meanwhile, 96-week Peg-IFN-α monotherapy or sequential Peg-IFN-α plus ETV therapy could lead to more HBeAg loss, and we further demonstrate that the baseline level of HBsAg would be an important predict factor for the efficacy.

Peg-IFN-α as their initial treatment were divided into four groups to

ifferent treatments. In patients with early response (group a), Peg-IFN-α treatment was extended to 48 weeks. Among patients with non-early response (NER), 20 patients remained on Peg-IFN-α monotherapy for another 24 weeks (group b), 17

Peg-IFN-α monotherapy up to totally 96 weeks (group c) and 25

entecavir (ETV) added onging Peg-IFN-α therapy up to totally 96 weeks (group d). ResultsThe reductions of HBsAg and HBV DNA were more obvious in a and d group than those in b and c group, respectively ( a versus b,

Hepatitis B, Chronic; Peglyated interferon; ETV; HBsAg; HBeAg

2016-02-19)

國家自然科學基金資助項目(81171569)；上海市科委優秀學術帶頭人項目(12XD1403600)；國家十二五科技重大專項(2012ZX10002007-002-004、2012ZX10002004-003、2012ZX10002003-003-012、2013ZX10002001-001-004)；上海市領軍人才資助項目；國家臨床重點專科建設項目(感染病學)；第四輪上海市公共衛生三年行動計劃重點學科建設項目(15GWZK0102)

200025上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染科

周惠娟，Email：13621619733@163.com