針刺聯用度洛西汀治療類風濕關節炎臨床觀察

謝彥穎

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針刺聯用度洛西汀治療類風濕關節炎臨床觀察

謝彥穎

福建省廈門市仙岳醫院中西醫結合科(廈門 361012)

摘要：目的觀察針刺聯用度洛西汀治療類風濕關節炎引起的疼痛的臨床療效。方法在病人原有的用藥基礎上，給予鹽酸度洛西汀腸溶膠囊，劑量為60mg/日，同時根據中醫辨證分型配合針刺。主穴：梁丘、曲泉、陽關。①行痹：配合血海、三陰交；②痛痹：配合陽陵泉，犢鼻；③著痹：配合陰陵泉、足三里。每天1次，6天為一個療程，每個療程結束后休息1天，共4個療程。療效標準采用視覺模擬疼痛量表(VAS) 評分減分率(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%評估。結果療程結束后，未見病例脫落，所有患者均能配合完成治療，未見明顯不良反應。其中，痊愈1例，顯效6例，好轉4例，無效0例，顯愈率(痊愈+顯效)達70%。結論針刺聯用度洛西汀能很大程度上緩解患者的疼痛癥狀。但因觀察周期較短，樣本量偏少，下階段可進行大樣本、多時間點的療效評定的相關研究。

關鍵詞：針灸；度洛西??；抑郁；類風濕性關節炎

類風濕關節炎(RA)是一種以慢性破壞性關節病變為特征的全身性自身免疫性疾病，病變主要累及四肢關節。根據其臨床表現特征，多歸屬于中醫的“痹癥”“歷節”。它具有病程纏綿難愈、疼痛劇烈、致殘率高的特點。過去，發病10年后能夠繼續工作的患者不到50%。醫學上稱RA為“死不了的癌癥”。臨床上多用非甾體抗炎藥、抗風濕藥、糖皮質激素等藥物治療。筆者發現，在RA的治療中，有一部分患者，特別是久病者和中老年人，療效不是很理想。長期病痛的折磨、軀體畸變的威脅、生活能力的減退甚至消失，讓RA患者的身體和心理經歷著巨大的考驗，導致了這類患者在精神上存在很大的抑郁情緒。國內外研究[1,，2]發現，37% ～73%的RA患者有不同程度的抑郁。故筆者在臨床上，對于常規治療效果不佳，伴有抑郁癥狀的患者采用針刺聯用度洛西汀中西醫結合的治療方法，取得了較為滿意的效果，現介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料觀察對象為來自我院門診的患者，共10例。其中男性3例，女性7例，年齡最大55歲，最小24歲，平均年齡44歲。RA病史最長17年，最短2年?；颊咧髟V為膝關節腫痛不適伴四肢關節畸形，長期門診治療，癥狀時好時壞，經久不愈，患者為此深感痛苦，并伴有情緒低落、乏力、食欲減退、眠差等一系列抑郁癥狀。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準符合1987年美國風濕病協會關于的RA診斷標準，具備以下7項中4項：①每日晨僵持續1 h以上，時間超過6周；②3個或以上關節同時腫脹至少6周，包括雙側近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節、膝關節、踝關節、趾關節；③掌指、近端指間關節或碗關節中至少1個關節腫脹超過6周；④對稱性關節腫痛至少6周；⑤有皮下類風濕結節；⑥手和腕的后前位X線片顯示有骨侵蝕或有明顯的骨質疏松；⑦血清類風濕因子陽性。

1.2.2中醫辨證分型標準符合中國中醫藥出版社05年版《中醫內科學》風寒濕痹的辨證分型標準：①行痹：肢體關節、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢體多個關節，疼痛呈游走性，初起可見有惡風、發熱等表證。舌苔薄白，脈浮或浮緩。②痛痹：肢體關節疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，關節屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。舌質淡，舌苔薄白，脈弦緊。③著痹：肢體關節、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，關節活動不利，肌膚麻木不仁。舌質淡，舌苔白膩，脈濡緩。

1.3納入標準①符合西醫診斷標準；②符合中醫辨證分型標準；③Hamilton抑郁評定量表(HAMD，17項)評分≥7分；④年齡18～60歲之間；⑤征得患者本人同意，能按要求定期治療者。

1.4排除標準①不符合以上標準；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并有心衰、呼衰、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病。

1.5方法

1.5.1治療方法在病人原有的用藥基礎上，給予鹽酸度洛西汀腸溶膠囊(欣百達，美國禮來公司生產，規格:60mg×7粒)，劑量為60mg/日，同時根據中醫辨證分型配合針刺。主穴：梁丘、曲泉、陽關。①行痹：配合血海、三陰交；②痛痹：配合陽陵泉，犢鼻；③著痹：配合陰陵泉、足三里。根據穴位位置及深淺，選擇直刺或斜刺，深度2～3cm，采用虛實補瀉的手法，進針得氣后留針30min。每天1次，6天為一個療程，每個療程結束后休息1天，共4個療程。

1.5.2觀察指標采用視覺模擬疼痛量表(VAS)評估。VAS疼痛評分標準：①0～1分：無疼痛癥狀；②2～4分：輕度疼痛，不影響正?；顒樱虎?～7分：中度疼痛，疼痛發作時影響正?；顒樱虎?～10分：重度疼痛，疼痛發作時必須臥床休息。

1.5.3療效判斷標準按疼痛積分減少率判斷療效。痊愈：疼痛積分減少率≥85%；顯效：65%≤疼痛積分減少率<85%；有效：40%≤疼痛積分減少率<65%；無效：疼痛積分減少率<40%。

2　結果

2.1治療結果療程結束后，未見病例脫落，所有患者均能配合完成治療，未見明顯不良反應。

表1　治療結果　(例，%)

2.2病案舉例黃某，女，43歲，以“膝關節畸形伴腫痛5年余，陰雨天加重”為主訴于2013年10月就診我院門診?；颊咴V自己年輕時在冷凍廠上班，中午休息時經常席地而睡，久而久之，四肢小關節開始出現酸脹疼痛，尤以膝關節為甚，下肢屈伸不利，關節腫大變形。當時在外院門診查RF 175 IU/ml、CCP 95IU/ml、CRP 76mg/L，經過一段時間治療后癥狀有所緩解，但疼痛纏綿不愈，氣候變化癥狀加劇，疼痛特別明顯，影響正常工作。就診時患者愁容滿面，郁郁寡歡，少語，心煩，納少，寐欠安，二便尚調，舌淡，苔白膩，脈滑。當時查HAMD量表得分17分。疼痛得分9分。西醫診斷：類風濕關節炎，中醫辨證：風寒濕痹——著痹。根據上述治療方案治療。治療2個療程后，患者訴疼痛明顯減輕，行走輕松了許多，心情也有所改善。堅持治療4個療程，疼痛幾乎完全緩解，雙腿屈伸自如，陰雨天也無明顯不適。VAS疼痛得分1分。減分率為88.9%。隨訪3個月，訴每個月天氣潮濕時偶爾會痛一兩次，但并無大礙，可正常上班。

3　討論

RA主要臨床表現就是腫痛，屬于慢性疼痛性疾病。近幾年來許多研究發現，慢性疼痛與抑郁癥兩者存在緊密相連的關系。首先，慢性疼痛能導致抑郁。Brown等[3]對243例診斷為類風濕關節炎的患者調查后認為慢性疼痛和抑郁癥是相關的，并且慢性疼痛是抑郁的一個原因。慢性疼痛患者的抑郁為長期遭受疼痛折磨，對生活造成限制以及對有效治療的絕望。其次，抑郁能導致疼痛的加劇。一旦疼痛出現，合并存在的抑郁會明顯影響其隨后的發展、轉歸等。研究表明[4]，慢性疼痛與抑郁存在相似的病理機制，即兩者都存在腦脊液中的5-HT、NE過低。神經遞質假說認為，在腦干的5-HT、NE向上投射到大腦皮層和邊緣系統，調節情感和軀體功能；向下投射到脊索，抑制痛覺輸入。當5-HT、NE功能低下時,上不能投射到大腦皮層和邊緣系統，引起不典型抑郁；向下不能投射到脊索，引起慢性疼痛。因此，在RA的治療中，對于病程長，常規治療效果不滿意伴情緒改變的患者，可加用抗抑郁劑。度洛西汀作為新一代的抗抑郁劑，對5-HT和NE再攝取具有很強的抑制作用，能使大腦和脊髓中的5-HT和NE濃度升高，在達到治療抑郁癥作用的同時，由于5-HT、NE水平在腦組織內的升高，提高了疼痛閾值，減輕了患者的疼痛敏感性。而中醫學認為此病為感受風、寒、濕邪痹阻關節而成，正如《黃帝內經》云：“風寒濕三氣雜至,合而為痹”。故治療上理當溫經散寒，驅風除濕。筆者以膝痛方[5]作為針灸處方，該方出自《備急千金要方》，以梁丘、曲泉、陽關作為主穴。方中梁丘為足陽明胃經之“郄穴”，郄穴是本經氣血匯集之處，具有治療急證的作用?！渡駪洝吩唬骸傲呵鹬蜗ネ辞觳坏谩?，針刺此穴可調節足陽明胃經之氣血，治療下肢不遂、膝腫痛等病癥。曲泉為足厥陰肝經之“合穴”，具有調節足厥陰肝經經氣的作用。梁丘屬足陽明胃經，行下肢前側；陽關屬足少陽膽經，行下肢外側；曲泉屬足厥陰肝經，行下肢內側，三穴同用，能調節三經經氣，解除三經之寒邪，以緩解膝部疼痛。配合血海取其“治風先治血，血行風自滅”之意，與三陰交相配能起到更好的活血行血的效果。陽陵泉為八脈交會穴之“筋會”。RA的關節屈伸不利疼痛，屬于筋病，故取之。陰陵泉為除濕要穴。足三里為強壯穴，能起到健脾化濕的作用。犢鼻為局部取穴，取其近治止痛之效。

在抗風濕藥物常規治療的基礎上,筆者對10例類風濕關節炎久治不愈引起疼痛伴抑郁的患者采用針刺聯用度洛西汀腸溶膠囊進行治療。結果證實, 針刺聯用度洛西汀能很大程度上緩解患者的疼痛癥狀。但因觀察周期較短，樣本量偏少，針刺聯用度洛西汀治療類風濕性關節炎引起疼痛的遠期療效如何，有待于進一步研究。

參考文獻

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[2]吳小梅,邢菊芳,左永金.常見風濕性疾病的抑郁情況調查分析[J].齊齊哈爾醫學院學報, 2005, 26(11): 1264-126.

[3]Brown CK.A causal analysis of chronic pain and depression[J].Abnormal Psychology,1990,99(2):127-137.

[4]柏冠勝，楊泗學.慢性疼痛與抑郁癥(附80例臨床分析)[J].中國廠礦醫學，1999,12(3)：218-219.

[5]王岱,彭榮琛,紀曉平.針灸處方學[M].北京：北京出版社，1985.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.052

文章編號：1003-8914(2016)-04-0557-03

收稿日期：(本文校對：黃芳2015-04-16)