廣西基層醫療機構全科醫生基本醫療工作現狀調查

申 穎，左延莉，李 虹，孔 燕，韋思羽

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·調查研究·

廣西基層醫療機構全科醫生基本醫療工作現狀調查

申 穎，左延莉，李 虹，孔 燕，韋思羽

目的了解廣西基層醫療機構全科醫生基本醫療工作現狀，分析存在問題，并提出解決方法。方法采用多階段分層抽樣法，在南寧市、柳州市和桂林市共抽取54個基層醫療機構的全部在崗全科醫生作為調查對象。于2013年5—7月，采用自行設計的《廣西基層衛生服務機構醫生醫療工作現狀調查表》對全科醫生進行面對面問卷調查，內容包括全科醫生的基本情況、臨床工作現狀、醫患關系。共發放問卷200份，回收有效問卷186份，有效回收率為93.0%。結果34.4%(64/186)的全科醫生基本醫療工作量占日常工作量≤49.99%，37.1%(69/186)基本醫療工作量占日常工作量50.00%～79.99%，28.5%(53/186)基本醫療工作量占日常工作量≥80.00%。186例全科醫生中，156例(83.9%)曾轉診患者到上級醫院，30例(16.1%)從未進行過轉診。全科醫生主要轉診原因包括：缺乏診療設備(84.6%，132/156)、缺乏診療技術(73.1%，114/156)、缺乏診療人員(30.1%，47/156)。15.0%(28/186)的全科醫生認為現有診療技術完全能滿足目前崗位需求，68.3%(127/186)認為現有診療技術基本能滿足目前崗位需求，5.4%(10/186)認為現有診療技術不太能滿足目前崗位需求，11.3%(21/186)認為現有診療技術完全不能滿足目前崗位需求。16.4%(27/165)的全科醫生有醫療糾紛；70.9%(117/165)的全科醫生有固定患者；72.1%(119/165)的全科醫生認為醫患關系很緊張和緊張。結論基層全科醫療工作的開展取得一定成效，但存在全科醫生臨床技能不足、醫患關系緊張等問題。建議進一步提高全科醫生診療技術并轉變服務模式。

全科醫生；基本醫療服務；基層醫療機構；工作現狀

申穎，左延莉，李虹，等.廣西基層醫療機構全科醫生基本醫療工作現狀調查[J].中國全科醫學，2016，19(22)：2719-2723.[www.chinagp.net]

SHEN Y,ZUO Y L,LI H,et al.The current clinical practice of general practitioners in primary healthcare institutions in Guangxi[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2719-2723.

全科醫生是基層醫療衛生服務的主要提供者，是居民健康的“守門人”，其主要承擔常見病和多發病診療及轉診、慢性病管理、預防保健、康復等基層衛生工作，為居民提供連續性、綜合性、可及性、人格化照顧的健康服務。隨著人口老齡化、慢性病增加和醫學服務模式的轉變，對基層醫療衛生工作提出了更高的要求，迫切需要培養適合居民健康需求的高素質的全科醫生，著重解決居民常見病的診療需求，真正發揮“守門人”的作用[1-2]。本研究以調查問卷的形式對當前廣西基層醫療機構全科醫生臨床工作現狀進行調查，分析現存問題并提出解決方案，為廣西開展全科醫療工作和建立全科醫生制度提供參考和建議。

1　對象與方法

1.1調查對象采用多階段分層整群抽樣法，首先按照廣西壯族自治區經濟、醫療衛生發展及基層衛生服務發展水平，選取南寧市、柳州市和桂林市；其次按照每個市基層醫療機構發展的好、中、差在每個等級分別抽取3個社區衛生服務機構和3個鄉鎮衛生院，每個市共抽取9個社區衛生服務機構和9個鄉鎮衛生院作為抽樣機構，共計抽取54個基層醫療機構的全部在崗全科醫生作為調查對象。納入標準：在廣西基層醫療機構(城市社區衛生服務中心、站和農村鄉鎮衛生院、村衛生室等)在崗工作，并經過區級全科醫生轉崗培訓的人員。排除標準：經過區級全科醫生轉崗培訓人員但未獲得全科醫生轉崗培訓合格證的在崗人員。

1.2調查方法于2013年5—7月，采用自行設計的《廣西基層衛生服務機構醫生醫療工作現狀調查表》對全科醫生進行面對面問卷調查，內容包括全科醫生的基本情況(包括性別、年齡、民族、學歷、專業、專業技術職稱、工作年限、月收入和目前工作所在科室)、臨床工作現狀(基本醫療工作量、日常診療中最常見的10種疾病、日常診療中常用的檢查項目、轉診開展情況、最常見的5種轉診疾病、現有診療技術是否滿足目前崗位需求、日常診療中常用的穿刺技術、經常且能正常使用的儀器設備)、醫患關系。調查前預先抽取3個社區衛生服務中心和3個鄉鎮衛生院，共60例全科醫生進行問卷信度和效度評價。問卷Cronbach′s α系數為0.825，折半信度為0.847，特征值>1的公因子有7個，累計方差貢獻率為64.568%，信度和效度良好。調查前對調查員進行規劃化培訓，使之了解調查的目的、問卷的內容。統一培訓后實行調查員的預調查考核，考核合格者方能成為現場調查員。現場調查后，由每個調查小組組長核對每份問卷的填寫質量，并對出現的問題進行現場指導。回收的問卷采用雙人錄入，比對正確后錄入分析數據庫。共發放問卷200份，回收有效問卷186份，有效回收率為93.0%。

1.3統計學方法采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，采用SPSS 17.0統計軟件進行描述性統計分析。

2　結果

2.1基本情況186例全科醫生中，南寧市52例(27.9%)，柳州市71例(38.2%)，桂林市63例(33.9%)；男79例(42.5%)，女107例(57.5%)；年齡20～60歲，平均(37.9±9.3)歲；漢族121例(65.1%)，壯族54例(29.0%)，瑤族5例(2.7%)，其他民族6例(3.2%)；學歷為本科95例(51.1%)，大專75例(40.3%)，中專及其他16例(8.6%)；專業為臨床醫學133例(71.5%)，中醫學38例(20.4%)，預防醫學8例(4.3%)，護理學5例(2.7%)，藥學2例(1.1%)；專業技術職稱為住院醫師56例(30.1%)，主治醫師80例(43.0%)，副主任醫師及以上10例(5.4%)，無職稱40例(21.5%)；工作年限1～20年，平均工作年限(13.5±9.5)年；月收入>4 000元10例(5.4%)，3 001～4 000元20例(10.7%)，2 001～3 000元95例(51.1%)，1 001～2 000元56例(30.1%)，<1 001元5例(2.7%)；目前工作所在科室為全科診室88例(47.3%)，內科28例(15.0%)，婦產科26例(14.0%)，預防保健科24例(12.9%)，中醫科10例(5.4%)，康復科、兒科、外科及急診科10例(5.4%)。

2.2臨床工作現狀

2.2.1基本醫療工作量34.4%的全科醫生基本醫療工作量占日常工作量≤49.99%，37.1%基本醫療工作量占日常工作量50.00%～79.99%，28.5%基本醫療工作量占日常工作量≥80.00%(見表1)。

2.2.2日常診療中最常見的10種疾病全科醫生日常診療中最常見的10種疾病分別為：原發性高血壓病(84.4%，157/186)、上呼吸道感染(65.0%，121/186)、胃炎(54.3%，101/186)、肺炎(53.2%，99/186)、糖尿病(46.2%，86/186)、急性胃腸炎(45.7%，85/186)、冠心病(43.5%，81/186)、支氣管炎(40.9%，76/186)、急性扁桃體炎(31.7%，59/186)和尿路結石(28.0%，52/186)。

2.2.3日常診療中常用的檢查項目全科醫生日常診療中常用的檢查項目包括：血液檢查(75.3%)、心電圖(66.1%)、X線(42.5%)、B超(61.8%)等(見表2)。

表2　全科醫生日常診療中常用的檢查項目〔n(%)〕

2.2.4轉診開展情況186例全科醫生中，156例(83.9%)曾轉診患者到上級醫院，其中南寧市50例(32.0%)、柳州市60例(38.5%)，桂林市46例(29.5%)；30例(16.1%)從未進行過轉診。全科醫生主要轉診原因包括：缺乏診療設備(84.6%)、缺乏診療技術(73.1%)、缺乏診療人員(30.1%，見表3)。在缺乏診療技術中，50.9%的全科醫生認為缺乏診斷技術，36.8%認為缺乏治療技術，13.3%認為缺乏康復技術(見表4)。

表3　全科醫生主要轉診原因〔n(%)〕

表4　全科醫生認為缺乏診療技術的分布情況〔n(%)〕

2.2.5最常見的5種轉診疾病全科醫生最常見的5種轉診疾病分別為：腦血管疾病(51.9%，81/156)、骨折(33.3%，52/156)、創傷(30.1%，47/156)、原發性高血壓病(25.6%，40/156)、冠心病(24.4%，38/156)。

2.2.6現有診療技術是否滿足目前崗位需求15.0%的全科醫生認為現有診療技術完全能滿足目前崗位需求，68.3%認為現有診療技術基本能滿足目前崗位需求，5.4%認為現有診療技術不太能滿足目前崗位需求，11.3%認為現有診療技術完全不能滿足目前崗位需求(見表5)。

表5　全科醫生認為現有診療技術是否滿足目前崗位需求的分布情況〔n(%)〕

2.2.7日常診療中常用的穿刺技術全科醫生日常診療中常用的穿刺技術包括：腹腔穿刺術(25.8%)、胸膜穿刺術(15.6%)、腰椎穿刺術(7.5%)等(見表6)。

表6　全科醫生日常診療中常用的穿刺技術〔n(%)〕

2.2.8經常且能正確使用的儀器設備全科醫生經常且能正確使用的儀器設備包括：聽診器(87.6%)、血壓計(84.4%)、體質量身高計(47.8%)、心電圖機(42.5%)、血糖儀(38.7%)等(見表7)。

表7　全科醫生經常且能正確使用的儀器設備〔n(%)〕

2.3醫患關系186例全科醫生中，21例(11.3%)因未從事基本醫療工作而未參與應答，余165例(88.7%)參與應答。其中16.4%的全科醫生有醫療糾紛；70.9%的全科醫生有固定患者；72.1%的全科醫生認為醫患關系很緊張和緊張(見表8)。

表8　全科醫生的醫患關系情況〔n(%)〕

3　討論

3.1基本醫療是當前廣西全科醫生的核心工作內容基本醫療工作是基層醫療衛生服務中的重要組成部分之一，其主要內容包括常見病、多發病的診療和雙向轉診，是其他公共衛生項目順利開展的基礎和立足點。隨著新醫改的推進，全科醫生作為居民“健康守門人”的角色和作用日漸清晰。2015年國務院明確提出，建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系，提升基層醫療衛生機構診療量，到2017年占總診療量的65%及以上[3]。這意味著全科醫生不僅僅負責常見病、多發病的診療工作，還需要承擔起疾病首診的任務，基本醫療的工作量對比其他社區衛生服務將有大幅增加。基本醫療工作量的提升也與發達國家社區衛生服務發展規律相符合，在美國、英國、澳大利亞等社區衛生服務體系完善的國家，基本醫療是全科醫生日常工作的首要任務，近90%的工作時間集中在常見病和多發病的診治及轉診，并在個人醫療中貫穿疾病預防服務[3]。本研究結果顯示，65.6%的全科醫生基本醫療工作量占日常工作量≥50.00%，28.5%基本醫療工作量占日常工作量≥80.00%，這說明基本醫療工作是目前廣西基層醫生的工作核心，大部分的工作量在于基層常見病及慢性病的診治、管理及轉診。本研究結果顯示，34.4%的全科醫生基本醫療工作量占日常工作量≤49.99%，11.3%的全科醫生表示未從事任何基本醫療工作，主要進行基本公共衛生服務工作，尤其是桂林市54.0%的全科醫生基本醫療工作量占日常工作量≤49.99%，提示廣西基層醫療機構存在衛生人力資源分配不合理，部分全科醫生的日常工作被公共衛生服務占據，基本醫療和基本公共衛生服務之間工作量占比不平衡。以上說明基本醫療已成為廣西基層醫療技術人員的主要工作，但基層醫師的工作結構需要進一步優化，應將全科醫師從繁重的公共衛生服務中解放出來，更多地投入到疾病首診、常見病及多發病的診治，慢性病的管理及暢通的雙向轉診中。如此充分實現全科醫生“健康守門人”的重要角色，承擔疾病首診，推動建立行之有效的分級診療體系，真正緩解百姓“看病難，看病貴”的難題。

3.2雙向轉診工作在廣西基層醫療機構廣泛開展，但需進一步的數據判斷其效率和暢通性83.9%的全科醫生均轉診過患者到上級醫療機構，但缺乏全年轉診率、每個醫生平均轉診率、從上級醫療機構轉下來患者數量統計。雙向轉診是否暢通有效需要進一步的調查分析。前5種最常轉診的疾病分別是腦血管疾病、骨折、創傷、原發性高血壓病、冠心病。常見的轉診原因包括缺乏診斷技術、缺乏治療技術和缺乏康復技術。根據國內各地區關于雙向轉診實施情況的研究，雙向轉診在我國已經普遍開展，但效率低下，通暢性不足，普遍存在“轉上不轉下，單項轉診為主”的問題。2008年3—9月，北京市18個區縣社區衛生服務機構雙向轉診率的統計顯示，社區衛生服務機構向上轉診患者和綜合醫院向下轉患者分別為5 274、1 291人次，占同期社區衛生服務機構總診療人次的21.74‰和5.32‰[4]；2007年上海市虹口區和松江區共34個社區衛生服務機構的轉診調查表明，基層醫療機構向上級醫院轉診人數占總轉診量的95%及以上，但醫院向基層醫療機構轉診的人數僅占總轉診量的3%～5%[5]。趙陽等[6]2011年對國內關于雙向轉診現狀研究的367篇文獻進行系統分析，指出國內的雙向轉診大多名不副實，且效率低下，均存在較為突出的“轉上積極，轉下滯后”現象，“轉下動力不足及缺乏轉診標準”，基層醫療機構醫療服務水平薄弱，人員能力偏低，支持、監督及激勵等配套政策不到位等制約了雙向轉診暢通有效的實施。此次基層全科醫師臨床醫療工作現狀調查雖然缺乏數據評價廣西雙向轉診的執行現狀，但從轉診常見原因來看，廣西基層醫療機構存在診斷技術缺乏問題，這折射出基層全科醫生缺乏必要的診療技能，與國內其他地區相似，需要進一步研究。

3.3基本醫療工作技能不足，存在“全科不全”現象，診療技術水平有待提高本研究結果顯示，90%以上的全科醫生不使用檢眼鏡、耳鏡、視聽力檢測工具，53.8%的全科醫師未接觸過腹腔穿刺、胸膜穿刺、腰椎穿刺及骨髓穿刺等常用穿刺技術。由此可見，目前基層全科醫生基本醫療服務能力和質量低，“全科不全”的現象突出；缺乏常用穿刺技術也限制臨床診療結果的獲取，降低醫療服務水平和質量，難以承擔目前“基層首診”的任務及擔負“健康守門人”的角色。建議政府重視基層全科醫學人才臨床醫療能力培訓，有針對性地加大基層醫療人員臨床醫療操作和技能的培訓力度，提高基層醫療機構臨床醫療服務質量，滿足人民群眾醫療衛生需求。

3.4轉變基層醫療服務模式，構建和諧的醫患關系關于醫患糾紛及醫患關系等項目的調查顯示，廣西基層全科醫生目前醫療糾紛率低，并擁有長期固定的患者，能夠提供持續性照顧，但72.1%的全科醫生認為醫患關系很緊張和緊張，患者有諸多訴求無法滿足。建議政府改變廣西基層醫療機構服務模式，早日引進全科醫生“簽約式”的服務制，由以前的被動服務變為主動服務，針對每個人的健康情況，以家庭為單位開展健康促進，做到有病治病，無病防病。同時切實提高基層醫療人員素質和能力，提高居民對全科醫生信任度和滿意度，有效緩解醫患關系。

作者貢獻：申穎負責研究實施、數據收集、統計學分析、文獻檢索及文章撰寫；左延莉負責研究設計和實施、指導數據分析和文章撰寫；李虹負責現場調查、數據收集；孔燕、韋思羽負責數據統計和分析。

本文無利益沖突。

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[2]RILEY W.Process engineering for primary care:quality improvement and population health[J].Fam Med Community Health,2016,4(2):29-35.

[3]中國政府網.圖解：國辦關于推進分級診療制度建設的指導意見[EB/OL].[2015-09-11].http://www.gov.cn/xinwen/2015-09/11/content_2929741.htm.

[4]劉亞軍，馮志蘭，李楠，等.北京市社區衛生服務雙向轉診現況研究[J].中國全科醫學，2009，12(21)：2006-2008.

LIU Y J,FENG Z L,LI N,et al.Current status of the two-way referral between community health service institutions and hospitals in Beijing[J].Chinese General Practice,2009,12(21):2006-2008.

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LAI W,CHEN M S,WANG L Y,et al.Current situation and awareness of dual referral in Shanghai different districts[J].Chinese Health Quality Management,2011,18(2):59-61.

[6]趙陽，李瀟，張亞超，等.我國雙向轉診運行現狀與效果的系統綜述[J].中國全科醫學，2010，13(31)：3500-3503.

ZHAO Y,LI X,ZHANG Y C,et al.Status and effect of two-way referral system in China:a systematic review[J].Chinese General Practice,2010,13(31):3500-3503.

(本文編輯：崔沙沙)

The Current Clinical Practice of General Practitioners in Primary Healthcare Institutions in Guangxi

SHENYing,ZUOYan-li,LIHong,KONGYan,WEISi-yu.SchoolofGeneralPractice,GuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China

Correspondingauthor:ZUOYan-li,SchoolofGeneralPractice,GuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China;E-mail：53367690@qq.com

ObjectiveTo investigate the current clinical practice of general practitioners (GPs)in primary healthcare institutions of Guangxi,analyze existing problems,and put forward suggestions.MethodsGPs working in 54 primary healthcare institutions of Nanning,Liuzhou and Guilin were identified as study subjects through multi-stage stratified sampling method.From May to July,2013,a face-to-face questionnaire survey was conducted among them with the self-developed Questionnaire on the Current Clinical Practice of Doctors from Guangxi Primary Health Service Institutions,covering GPs′ basic information,current clinical practice,and relationship with patients.Totally,200 copies of questionnaires were sent out and 186 valid responses were

(valid response rate:93.0%).ResultsBasic healthcare workload accounted for equal to or less than 49.99% of daily work for 34.4% (64/186) GPs,50.00%-79.99% for 37.1%(69/186)GPs,and equal to or more than 80.00% for 28.5% (53/186) GPs.Amid 186 GPs,156 (83.9%) of them had transferred treatment to superior hospitals and 30 (16.1%) had never done it before.Main reasons for transferred treatment included lack of equipment for diagnosis and treatment (84.6%,132/156),lack of techniques for diagnosis and treatment (73.1%,114/156) and lack of personnel for diagnosis and treatment (30.1%,47/156).Only 15.0%(28/186)GPs felt their current techniques of diagnosis and treatment were completely competent for demands of current positions;68.3%(127/186)felt basically competent;5.4%(10/186)felt not sufficiently competent and 11.3%(21/186)felt barely competent.16.4% (27/165) GPs reported medical disputes;70.9% (117/165) had fixed patients;and 72.1%(119/165) viewed doctor-patient relationship as very intense.ConclusionClinical practice of primary GPs has certain effects,but still faces serious challenges,such as gaps in clinical skills and intense doctor-patient relationship.GPs should further improve clinical competence for diagnosis and treatment,and the service pattern also needs changes.

General practitioners;Basic medical services;Primary healthcare institutions;Current practice

2014年教育部人文社會科學研究規劃基金項目(14YJA880109)——基于CIPP模型的高等醫學院農村訂單定向醫學人才培養現狀及效果評價研究；WHO2012—2013年度正規預算合作項目(20122013)——中國西部少數民族地區全科醫生培養模式的研究；2014年廣西醫科大學教育教學研究與改革課題(2014XJGA06)——廣西醫科大學農村訂單定向醫學生《社區預防醫學》課程設置研究；2013年廣西醫科大學教育教學研究與改革課題(2013XJGA05)——新本科醫學教育標準下《全科醫學概論》課程教學模式探討

530021廣西南寧市，廣西醫科大學全科醫學院

左延莉，530021廣西南寧市，廣西醫科大學全科醫學院；E-mail：53367690@qq.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.022

2016-05-20；

2016-06-16)