運用病例討論的模式培養在職全科醫生應用循證醫學技能的體會

于 騁，姜 岳

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·全科醫生知識窗·

運用病例討論的模式培養在職全科醫生應用循證醫學技能的體會

于 騁，姜 岳

本文介紹了在1例胸痛患者的全科醫學病例討論模式中應用循證醫學的方法，即首先從全科醫學病例中提出相關臨床問題，然后通過萬方數據知識服務平臺、中國知網中文數據庫以及邁特思創循證醫學英文數據庫進行檢索及相應臨床指南的查閱，根據其結果來指導臨床實踐。本模式旨在提高社區在職全科醫生運用循證醫學技能的水平，鍛煉其臨床思維能力，使其掌握查詢和評價最新文獻、運用臨床證據的能力，提高診療水平。

全科醫學；病例討論；循證醫學

于騁，姜岳.運用病例討論的模式培養在職全科醫生應用循證醫學技能的體會[J].中國全科醫學，2016，19(22)：2738-2741.[www.chinagp.net]

YU C,JIANG Y.Experience of applying case discussion model into developing skills of using evidence-based medicine by on-the-job general practitioners[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2738-2741.

作為一門面向社區和家庭的綜合性臨床專業學科，全科醫學的核心價值觀是“以患者為中心”，與循證醫學“以證據為基礎”服務患者的理念相符。因此，在全科醫學教學中引入循證醫學方法，將有助于醫學生更深入地理解全科醫學核心知識、態度和價值觀[1]。為培養全科醫生運用循證醫學實踐的能力，高碑店社區衛生服務中心承辦和組織了朝陽區30余名全科醫生開展循證醫學病例討論，1次/月，目前已經連續開展18次，其具體實施流程是：(1)確定參與人員(朝陽區不同社區的在職全科醫生)；(2)建立公共微信群和QQ群；(3)由本中心全科醫生選取自己日常工作中具有代表性的臨床案例，撰寫病例摘要，提出要討論的臨床問題；(4)提前2周將病例討論時間、病例摘要及其要討論的問題上傳到公共平臺，讓全科醫生提前查閱文獻，做好準備；(5)在本中心舉行現場病例討論會，1次討論1個病例，由三級醫院專家進行點評和總結。本文通過1例胸痛患者的全科醫學病例討論，介紹社區全科醫生如何應用循證醫學的方法開展培訓，提高社區全科醫生運用循證醫學技能的水平，鍛煉社區全科醫生的臨床思維能力，使其掌握查詢和評價最新文獻、運用臨床證據的能力，提高診療水平。

1　病例簡介

患者，女，60歲，農民。主訴：間斷胸悶、胸痛10年，加重1個月。現病史：患者10年前勞累后出現間斷胸悶不適，休息后緩解，偶有胸痛，1～3 min自行緩解，于當地醫院多次行心電圖檢查，提示ST-T段改變，診斷為心肌供血不足，間斷服用速效救心丸、復方丹參滴丸等藥物治療。1個月前因家中裝修過度勞累后，自覺胸悶癥狀較前加重，胸痛發作比以前頻繁，1～2 d發作1次，為悶痛，無胸骨后壓榨感，休息3～10 min或含服硝酸甘油后1～2 min可自行緩解，為進一步治療就診于高碑店社區衛生服務中心。刻下癥見：自覺胸悶，無胸痛，無胸骨后壓榨感，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無大汗、乏力。患者發病以來，精神、飲食可，二便正常。既往史：高血壓病史3年〔最高160/96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一直規律口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，血壓控制良好〕，否認糖尿病病史，否認肝炎、結核病史，否認創傷、手術、輸血史，否認食物及藥物過敏史。個人史：適齡結婚，育有1子1女，丈夫有高血壓病史，子女體健。平時在家中做家務、照顧孫子。否認吸煙、飲酒史。家族史：父親有高血壓病史，母親有冠心病病史。體格檢查：身高158 cm，體質量67.5 kg，腰圍93 cm，BMI 27.0 kg/m2，血壓130/80 mm Hg，神清語利，口唇輕微發紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音可，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢無水腫。實驗室檢查：心肌梗死三項：未見異常；生化全項(肝功、腎功、血脂、心肌酶)：未見明顯異常。心電圖檢查：ST-T段改變。

2　循證醫學實踐

臨床工作中循證醫學的實踐步驟是：(1)提出臨床問題；(2)查詢研究證據；(3)評價研究證據(證據水平分為A～D)；(4)將研究證據應用于患者；(5)后效評價[2]。下面將通過5個臨床問題來闡述循證醫學的實踐過程。

2.1與診斷有關的問題

2.1.1老年人胸痛的常見原因？(1)查詢。檢索老年人、胸痛；查詢路徑：檢索萬方數據知識服務平臺、中國知網及查閱相關文獻；查詢結果：中華心血管病雜志編輯委員會制定的2014 年胸痛規范化評估與診斷中國專家共識(見表1、2)[3]。老年人胸痛中以心源性胸痛占主導地位，其中又以心絞痛、心肌梗死多見；非心源性胸痛中以反流性食管炎、胃潰瘍多見，另外還有肺炎、腫瘤、肋間神經炎等[4-6]。(2)評價。證據水平B、C。(3)應用。根據患者的癥狀和體征，考慮患者為心絞痛的可能性大。

表1　胸痛的分類與常見病因

表2　常見非致命性胸痛的臨床特點

2.1.2明確診斷需要哪些檢查及原則？(1)查詢。檢索胸痛、檢查；查詢路徑：檢索國內外相關臨床指南；查詢結果：歐洲心臟病學會(ESC)2013年制定的穩定型冠狀動脈疾病(SCAD)指南：①明確診斷可以進一步進行無創性心臟檢查，包括實驗室檢查、靜息心電圖、有條件進行動態心電圖監測、靜息超聲心動圖及對某些患者進行X線檢查、CT血管造影(CTA)等，必要時可進行有創性血管造影。②患者進行診斷性檢查的原則：指南提出了診斷性檢查可以驗前概率(PTP)作為參考指標(見表3)。PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理地利用醫療資源[7]。(2)評價。證據水平B。(3)應用：患者PTP值為28%，需要進一步檢查明確診斷，由于本中心醫療條件有限，建議轉往上級醫院診治。

表3　穩定型胸痛癥狀患者的臨床PTP(%)

注：PTP<15%，無需進一步檢查；PTP為15%～65%，可行動態心電圖等檢查；PTP為66%～85%，應進行無創功能成像檢查；PTP>85%，可以認為存在SCAD，僅需進行危險分層；基于無創性檢查和ICA檢查結果，ESC指南為不良事件的危險分層提供了統一的界定標準[7]；PTP=驗前概率，SCAD=穩定型冠狀動脈疾病，ICA=有創冠狀動脈造影，ESC=歐洲心臟病學會

2.1.3該患者是否需要轉診？(1)查詢。檢索心絞痛、轉診；查詢路徑：檢索國內外相關臨床指南；查詢結果：英格蘭北部穩定型心絞痛指南開發小組制定的穩定型心絞痛的初級保健管理循證醫學指南中的轉診推薦指征[8]：①對于所有不能確診的患者應該轉診明確診斷。②對于所有目前管理效果不佳的患者，根據目前的癥狀，應考慮推薦進一步治療或檢查。③對于通過最大限度的治療后癥狀仍不受控制的患者應該推薦其到心血管病專家那里去做造影檢查而不是運動試驗。④對于通過2種足量藥物治療后癥狀仍然控制不佳的患者，繼續藥物治療的基本證據是非常有限的。這類患者推薦轉診。⑤其他原因：患者病情惡化；患者出現新的并發癥。(2)評價。證據水平B。(3)應用。本患者轉診至朝陽醫院行冠狀動脈CTA檢查提示：左冠狀動脈主干、左前降支和主要分支、左旋支、右冠狀動脈及其主要分支顯示良好，冠狀動脈三支全程管壁增厚，伴多發點狀鈣化斑塊，管腔輕度狹窄，最窄處約50%。確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、穩定型心絞痛。

2.2與治療有關的問題

2.2.1穩定型心絞痛的治療方法有哪些？(1)查詢。檢索穩定型心絞痛、治療；查詢路徑：檢索國內外相關臨床指南；查詢結果：ESC 2013年制定的SCAD指南(見圖1、2)[7]。(2)評價。證據水平B。(3)應用。根據冠狀動脈CTA檢查結果，患者不良事件的危險分層為中危，可以給予優化藥物治療。是否進行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)-支架置入，首先要考慮患者是否能夠獲益，需要進一步查詢證據。

注：SCAD=穩定型冠狀動脈疾病，OMT=優化藥物治療，ICA=有創冠狀動脈造影，FFR=血流儲備分數

注：CCB=鈣通道阻滯劑，DHP=二氫吡啶類，CCS=加拿大心血管協會，ACEI=血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，PCI=經皮冠狀動脈介入治療，CABG=冠狀動脈旁路移植術

2.2.2SCAD患者行血運重建(支架或搭橋)與藥物相比更能改善預后嗎？(1)查詢。檢索P穩定型心絞痛(stable angina)、I血運重建(支架或搭橋)(percutaneous coronary intervention)、C優化藥物治療(optimal medical therapy)、O死亡率(mortality)；查詢路徑：檢索邁特思創公司的臨床決策循證數據庫[9]，使用PICO模式進行文獻檢索；查詢結果：有3篇英文文獻[10-12]。(2)評價。證據水平A。(3)結論。對于SCAD患者行血運重建與藥物治療相比不能進一步降低死亡率。

2.3循證醫學證據的應用循證醫學是一種理念，是一個將最佳證據與醫師的臨床經驗以及患者的需求和價值觀三者結合起來對患者進行最有利的臨床決策的過程，而不是指某一特定的內容[13-14]。因此在給予患者提供治療方案時要充分結合三方的因素。本患者目前的病情不必要進行血運重建治療。通過與患者充分溝通后，本患者的治療方案為：將患者納入慢性病管理、建立高血壓管理檔案，藥物治療(富馬酸比索洛爾片2.5 mg，口服，1次/d；苯磺酸氨氯地平片5 mg，口服，1次/d；阿司匹林腸溶片0.1 g，口服，1次/d；阿托伐他汀鈣片10 mg，口服，1次/d；單硝酸異山梨酯片20 mg，口服，2次/d)，同時進行健康宣教和非藥物指導(包括飲食、運動、心理、家庭干預)。

2.4后效評價患者1個月后復診隨訪，訴目前規律服藥，胸痛發作次數較前減少(4～5次/月)，均于劇烈體力活動后(如追著孫子跑)發作，休息3～5 min后可自行緩解，血壓控制良好，體質量較前無改變，可見現有治療方案有效，心率70次/min。體格檢查較前無改變。建議繼續現有治療，定期復查、隨訪。

3　討論

循證醫學是臨床流行病學與臨床醫學相結合的產物。其核心思想是，任何醫療決策的確定均應基于客觀的臨床科學研究依據。循證醫學不同于傳統醫學，傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治患者。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，其只是強調任何醫療決策均應建立在最佳科學研究證據基礎上。循證醫學是一種以問題為中心的教育模式，其興起和發展必將對傳統醫學教育模式產生深刻的影響。近年來，隨著我國醫療體制改革的不斷深入及社區衛生服務中心的建立和發展，全科醫學教育和培訓在各地迅速開展。當前在全科醫學教育中如何適當地引入循證醫學的概念和方法，引導醫學生主動處理醫療實踐和醫學研究中的各種未知事物，必將成為全科醫學教育中面臨的挑戰和機遇[15]。

本中心在全科醫學病例討論中積極進行循證醫學實踐，培養全科醫生運用循證醫學實踐的能力。通過具體案例，以問題為導向，要求學員運用循證醫學的思路，主動尋找相關研究的最新進展，并對其進行客觀評價，整個過程涉及文獻檢索、文獻綜合分析評價、提出臨床問題、語言表達等方面，有利于培養全科醫生的綜合素質。由于在職全科醫生既往沒有進行過循證醫學的培訓，在組織病例討論時，將相關理論進行穿插講授，提高其對循證醫學知識的理解程度。通過案例教學，使全科醫生掌握循證醫學的基本概念，了解循證醫學在臨床實踐中應用的基本步驟，對培養全科醫生學習的主動性和批判性思維能力具有積極作用[1]。

4　體會

循證醫學可以幫助醫生解決臨床問題，包括對發病、危險因素的認識；疾病的預防、早期診斷、診斷方法及提高診斷的準確性；疾病的正確合理有效的治療方案；疾病預后的判斷及改善；提高患者生存質量等方面。也可以促進臨床醫生業務素質的提高，緊跟科學發展水平，掌握最前沿的知識理念；同時促進臨床教學培訓水平的提高，進而能夠培訓出素質優良的全科醫學人才，用以實現全科醫學的“以患者為中心”的治療理念。有必要加大力度向社區的全科醫生宣傳循證醫學的優勢，大力推廣循證醫學的實踐。

盡管在實踐過程中可能會遇到各種困難(如部分醫生對英語的掌握不是很好，查閱國外文獻比較困難；或者部分單位沒有能力購買開通某些需付費的數據庫，需要學員到其他地點去查閱；閱讀醫學文獻技能不足等)；但作為一名臨床工作者，應該勇于面對各種困難，全面而系統地掌握全新的臨床思維能力，以患者為中心，通過詳細地追問病史，認真、仔細地體格檢查，掌握患者真實情況，發掘臨床問題，尋找答案，予以解決。通過掌握循證醫學技能，按照循證醫學實踐的5個步驟，反復實踐，不斷地充實自己的醫學知識、鍛煉臨床思維能力、追蹤醫學最新進展，更好地全面照顧患者及其家人，發揮健康“守門人”的作用。

作者貢獻：姜岳進行研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；于騁進行研究實施、評估、資料收集；姜岳進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Experience of Applying Case Discussion Model Into Developing Skills of Using Evidence-based Medicine By On-the-job General Practitioners

YUCheng,JIANGYue.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100124,China

Correspondingauthor:JIANGYue,SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,GaobeidianCommunityHealthServiceCenter,ChaoyangDistrictofBeijing,Beijing100124,China;E-mail:redtealook9@sina.com

This paper introduces the method of applying evidence-based practice in the case discussion of general practice into one case with chest pain.That is firstly propose related clinical questions from the general practice cases,and then retrieve and consult relevant clinical databases or guidelines through Chinese databases of Wanfang Data Knowledge Service Platform and China National Knowledge Infrastructure and English database of METSTR Evidence-based Medicine.Guiding clinical practice based on the results,the thesis intends to improve the mastering level of evidence-based medicine skills by on-the-job general practitioners in community,practice their clinical thinking ability,and make them master the ability of searching and evaluating the latest literatures and applying clinical evidences,so as to improve their level of diagnosis and treatment.

General practice;Case discussion;Evidence-based medicine

100124北京市，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院，北京市朝陽區高碑店社區衛生服務中心

姜岳，100124北京市，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院，北京市朝陽區高碑店社區衛生服務中心；

E-mail:redtealook9@sina.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.026

2016-04-16；

2016-06-22)