基于古醫籍醫案考察的濕熱體質的辨識與診療模式研究

英　孝　倪　誠

(北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心，北京，100029)

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基于古醫籍醫案考察的濕熱體質的辨識與診療模式研究

英孝倪誠

(北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心，北京，100029)

目的：考察古醫籍醫案中濕熱體質的辨識與診療模式，為現代臨床濕熱體質及其相關疾病的防治提供文獻依據。方法：運用中醫文獻學方法及數據挖掘技術，對醫案中體質、病名、證候、診療模式進行描述性統計。結果：1)在古醫籍醫案中，共發現有體質醫案1 474則，濕熱體質醫案76則，占體質醫案總數的5.15%；2)濕熱體質醫案中涉及疾病48種、證候6種；3)在診療模式統計中，以單純辨體論治所占比例最大，為77.63%，其他為辨體結合辨病和(或)辨證論治者。結論：1)濕熱體質醫案在古醫籍醫案中占有一定比例，雖然時代背景和生活環境已發生變化，但對濕熱體質的研究依然十分重要。2)證實濕熱體質是痢疾、痹證、淋證等多種疾病“異病同治”的病理基礎。3)濕熱體質醫案中存在多種診療模式，以辨體論治為主，也有結合辨病及辨證論治者。

古醫籍醫案；體質辨識；濕熱體質；診療模式

中醫臨床歷來多強調辨病、辨證論治，忽略辨體論治，這不僅局限了臨床思維，也制約著中醫療效的提高。“辨體論治”[1-2]的提出以及“辨體-辨病-辨證”[3]診療模式的建立，為中醫臨床提供了多元化的診療思路，但如何落實辨體論治尚缺乏臨床依據。

中醫醫案是中醫文獻的重要組成部分，是醫家臨床經驗的總結，通過研究中醫醫案，能更好的總結醫家們的學術思想、診療經驗[4]。本研究在預實驗的前提下，按照自擬的準入、排除、判斷標準，運用文獻學和統計學方法，了解古醫籍醫案中體質類型分布情況，明確濕熱體質與病證的關系，研究濕熱體質的辨體論治運用思路，不僅能夠突破辨證論治思維定勢，也可以拓展臨床思維空間，充實和豐富臨床診療體系。

1　資料

在系統考察古代醫案發展史與中醫體質學發展史的基礎上，主選《名醫類案》《續名醫類案》《二續名醫類案》，兼選《傷寒九十論》《衛生寶鑒》《石山醫案》《薛氏醫案》《孫一奎醫案》《臨證指南醫案》《三家合刻醫案》《柳選四家醫案》中的體質醫案進行研究。

2　方法

2.1醫案信息的采集醫案按書名、醫家、患者職業、患者性別、患者年齡、就診過程、受邪類型、體質詞、體質特征原文、體質特征轉換文、體質類型、病名、證候、診療模式、方藥應用、方名、劑型、用藥時程、誤治批注的格式建立access數據庫。

2.2醫案的準入標準與排除標準

2.2.1準入標準本研究所用的醫案準入標準是在《中華中醫藥學會標準·中醫體質分類與判定》的基礎上，結合預實驗情況和古代醫案特點制定的。

2.2.1.1準入要素1)體質所謂體質

，即能夠直接提示患者相應體質或有可能屬于某種體質的詞匯。如“素……”“稟……”“質……”“本……”“素稟……”，“常……”“……家”“稟質……”“……體質”等。2)體質特征：偏頗體質類型包括氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質、火熱質。體質特征包括形、色、氣、舌、心理、脈與性別年齡、地域差異、喜好、職業以及病后恢復情況等。3)其他相關信息：包括以下四種情況。a.一般治療病證的方藥一、二劑即愈，而調治體質則需要較長時間。b.通過調體達到治病目的的服藥時間也可長可短。c.醫案描述中，醫家的方藥宜忌及誤治、失治批注可間接提示某種體質類型或排除某些體質類型/病證。d.方藥運用結合臨床表現有助于進一步確定體質類型和判斷診療模式。

2.2.1.2準入標準一般以體質詞1項+體質特征1項及以上+方藥運用作為醫案的準入標準。

還有如下3種情況：1)無體質詞：需要體質特征2項及以上+方藥運用。2)無體質特征：需要憑借體質詞和方藥運用來綜合判斷。3)雖未注明方藥運用時間或運用時程少于1個月，但具備體質詞且有至少體質特征2項，運用方藥治療后病情痊愈者。

2.2.2排除標準證候與體質區別標準以“體質與證候界定表”為準。

無體質詞，體質特征少于2項或方藥運用不符合的醫案。

無體質特征和體質詞，僅方藥運用符合的醫案。

治療過程僅用針灸、熏蒸、外敷等其他治療方法，無方劑內服運用的醫案不予收錄。

2.3病證判定標準有關病名主要依據中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分》、全國科學技術名詞審定委員會的《中醫藥學名詞》，參考中國中醫藥出版社的普通高等教育“十一五”國家級規劃教材系列的《中醫內科學》《中醫外科學》《中醫婦科學》《中醫兒科學》《中醫傷科學》《中醫耳鼻咽喉科學》《中醫眼科學》進行判斷。有關證候依據《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語·證候部分》進行判斷。醫學名詞、定義、概念等參考全國科學技術名詞審定委員會公布的《中醫藥學名詞》進行判斷，其中體質與證候的界定判斷按照界定表[5]進行綜合判斷。

2.4統計學方法古代醫家有時沒有突出體質在病案中的作用，因此在敘述中也沒有完全突出體質的特點，只能是從醫家的描述中更多的選取與體質相關的內容來判斷體質醫案。因此我們先選取體質醫案，然后進行具體體質醫案的劃分，這樣便于掌握某一單一體質在整體體質醫案中的分布情況及所占比例。同時古代醫案以“病”為綱編纂，所以我們在統計的時候把病名作為統計對象之一，進行頻次統計，利于找出體病相關規律；涉及證候者運用描述性統計學方法；此外醫案中所運用的診療模式有辨體論治、辨病論治、和辨證診療三種模式，將醫案的診療模式列入數據表，進行頻次和描述性統計。

3　結果

3.1體質類型分布情況共查閱古醫籍醫案2萬余則，按準入標準篩選出體質醫案1 474則，其中濕熱體質醫案76則，占全部體質醫案的5.15%。

3.2濕熱體質與病證的相關性

3.2.1濕熱體質所涉及疾病統計濕熱體質醫案涉及疾病48個，居前20位的是痢疾、痹證、淋證、痿證、便血、瘡瘍、便秘、腳氣、嘔吐、疝氣、胃痛、泄瀉、伏暑、鼻淵、便秘、子痛、腸風下血、喘病、二便不利、腹脹。

3.2.2濕熱體質與相關證候統計在證候統計中，發現有6種證候出現在濕熱體質醫案當中，分別是脾胃氣虛證、脾陽虛證、腎陽虛證、痰濁中阻證、濕熱證以及陰虛證。

3.3濕熱體質的診療模式濕熱體質醫案中診療模式統計中，辨體論治在所有濕熱體質醫案中均有體現，單純辨體論治醫案所占比例最高，為59則，占總數的77.63%；辨體結合辨病的醫案有9則，占總數的11.9%；辨體結合辨證的醫案有3則，占總數的3.95%；其他診療模式的醫案有5則，占總數的6.5%。研究結果顯示在濕熱體質醫案中以單純辨體論治為主，部分是辨體與辨病論治相結合的診療模式。具體分布情況和運用頻次如表1所示。

表1　濕熱體質診療模式統計表

注：“+”為結合診治，并說明了應用的主次關系，“/”為應用的先后次序。

4　討論

4.1濕熱體質分布情況與成因在古醫籍體質醫案中，濕熱體質醫案占體質醫案的5.15%，雖然與現代流行病學調查結果略有出入，由于時代背景和社會生活環境的變化，對于濕熱體質的研究重要性仍然不可忽略。

早在《素問·生氣通天論》中就有：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”及“膏粱之變，足生大疔”的記載。濕熱體質形成主要由先天稟賦和后環境共同影響而成。隨著現代生活條件的提高，飲食膏粱厚味、恣飲醇酒都是導致濕熱體質形成的相關因素。在古醫籍醫案中我們也發現濕熱體質多好發于男性，其中一個主要原因就是男性更傾向于飲酒，有的甚至“嗜飲”“豪飲”，《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”《素問玄機原病式·六氣為病》：“酒之味苦而性熱，能養心火，久飲之則腸胃怫熱郁結，而氣液不能宣通。”葉天士《溫熱論》：“有酒客里熱素盛，外邪入里，里濕為合。”這都提示我們飲食對濕熱體質的形成起直接的作用。濕熱體質的形成多與脾胃關系密切，與其他臟腑也有聯系，同時也受到心理和外界因素的影響。所以在預防濕熱體質形成時，就應該注意飲食清淡，少飲酒，保持積極向上的情緒。

4.2濕熱體質與疾病的關系濕熱體質與病證關系的研究結果顯示：76則濕熱體質醫案中涉及病名48個，其中出現頻率較高的有痢疾、痹證、淋證、痿證、便血、瘡瘍、便秘、腳氣、嘔吐、疝氣、胃痛、泄瀉等。

4.2.1濕熱體質與痢疾痢疾古稱“腸澼”“滯下”，多因外受濕熱、疫毒之氣，內傷飲食生冷，損傷脾胃及臟腑而成。《素問·太陰陽明論》曰：“故犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節，起居不時者，陰受之。陽受之則入六府，陰受之則入五藏。入六府則身熱不時臥，上為喘呼；入五藏，則月真滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”。《證治匯補》指出：“腸辟者，謂濕熱積于腸中。即今痢疾也，故曰無疾不成痢，痢乃濕、熱、食積三者”。說明食積、濕熱是痢疾的致病因素，而《古今醫統大全》亦曰：“夫痢疾滯下，實由濕熱郁久，食積停滯，而后滯下之疾作焉。”也有醫家從濕熱來論述痢疾的發病，如《知醫必辨》曰：“痢疾經稱腸澼，今稱滯下，皆濕熱蘊結所致。濕熱干于氣分則白，干于血分則紅。”《辨證錄》曰：“夫痢疾多是濕熱，然濕熱之所以停積于腹中者，氣阻之也。”《臨證指南醫案》則指出：“痢疾古稱滯下，乃是濕熱氣薄腸胃，阻閉氣分，故利仍不爽。”由以上論述可知痢疾多與濕熱有關，濕熱之邪蘊結腸胃，氣血阻滯，不通則痛，故腹痛，里急后重；濕熱郁滯于大腸，經絡受損，故下痢赤白膿血。

4.2.2濕熱體質與痹證痹證是因風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡而導致氣血運行不暢的病證。主要表現為肌肉、筋骨、關節等部位酸痛或麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱等。痹證的發生，與體質的盛衰以及氣候條件、生活環境有關。《素問·痹論》中有:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”及“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也”的記載。《古今醫案按》：“故濕熱與風寒，乃痹證兩大綱。”《名師垂教》指出：“濕熱痹證，其關節處多腫脹而熱痛(或紅腫)，得涼稍減，遇熱加重，發熱，時有汗出，多心中煩熱而渴，小便多短赤而澀滯，多脘腹痞悶而食少，其口多粘膩或苦，舌多紅赤，苔或白或黃，或黃白相兼，或灰，但其苔多粘膩而厚。”亦曰“濕邪內郁，則陽氣之宣達受阻，于是氣機郁滯而化熱，遂成濕熱證。濕熱著于關節，痹于肌肉，經絡受阻，失于宣通，故出現痹痛。”由上可知，濕熱是導致痹證產生的重要原因之一。

4.2.3濕熱體質與淋證淋證主要表現為小便頻繁而數量少，尿道灼熱疼痛，排便不利，或小腹急痛。此病多因嗜酒過度，或多食肥甘食品，造成濕熱，或情緒不好，郁怒傷肝所致。《丹溪心法·淋》說“淋有五，皆屬乎熱”，強調了熱邪在淋證中的重要性；《景岳全書·淋濁》在指出“淋之初病，則無不由乎熱劇”的同時，提出“淋久不止”有“中氣下陷”及“命門不固”的轉變。《張氏醫通》有“淋證皆由腎虛膀胱積熱所致，腎虛則小便數，膀胱熱則小便澀”的論述。腎虛則下元不固，因而小便淋瀝不已，多食辛熱肥甘之品，或嗜酒太過，釀成濕熱，下注膀胱；或下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，發而為淋。說明淋證初起多屬濕熱蘊結膀胱，若病延日久，熱郁傷陰，濕遏陽氣，則可導致脾腎兩虛，膀胱氣化無權，因而病證由實轉虛，虛實夾雜，纏綿難愈。

通過濕熱體質與疾病的相關性研究，發現濕熱體質好發疾病的多樣性，其中濕熱體質易發瘡癤、熱淋與《中華中醫藥學會標準·中醫體質分類與判定》中所述不謀而合。多種疾病共同多發于濕熱體質，證實了濕熱體質是“異病同治”的病理基礎。

4.3濕熱體質與證候的關系在濕熱體質醫案統計中涉及到證候有脾胃氣虛證、脾陽虛證、腎陽虛證、痰濁中阻證、濕熱證、陰虛證6種證候，多與脾胃及濕熱本身有關。其中與濕熱體質從化的證候有痰濁中阻證、濕熱證、陰虛證；痰濁中阻證提示我們濕熱蘊結日久，容易釀濕生痰，在祛濕除熱的同時也同時要注意到化痰；陰虛證提示我們在調理濕熱體質的同時，要注意到濕熱日久致熱邪傷陰，形成陰虛濕熱相互夾雜之證，在治療時就要破除補陰易助濕，除濕易傷陰之弊，這時不妨采用淡滲利濕之品，在滋陰的同時配伍利水滲濕的藥物，利濕于熱下，濕去熱自孤。脾胃氣虛證、脾陽虛證及腎陽虛證提示我們有時候證候不隨體質從化，而呈現虛實夾雜的情況，這時候我們就要運用“辨體-辨病-辨證”[3]相結合的方法，從多角度、多元化的分析臨床上遇到的具體問題。

4.4濕熱體質的診療模式在古醫籍濕熱體質醫案中單純辨體論治者占較大比例，說明調理體質可以達到治病的目的，提示我們在具體臨證時，辨體論治可“治病求本”，同時要考慮病勢的緩急，病勢急，以治病為主，先治病后調理體質；病勢緩，治病與調理體質并行，標本兼顧[6]。

辨體論治將人作為研究的主體，所指向的目標主要是“人”；辨證論治將疾病某一階段的病理特點與規律作為研究的主體，其指向目標是“病”；辨病論治則是側重于疾病全過程的病理特點與規律。由于“體質”“疾病”“證候”所反映的個體所患疾病本質有所不同，因此王琦國醫大師強調“辨體”“辨病”“辨證”三者相結合，“辨體-辨病-辨證”診療模式的提出，豐富了臨床診療思路，有利于全面認識疾病的本質。

本研究以古醫籍醫案為切入點，運用中醫文獻學方法及數據挖掘技術，對古代體質類型的分布特點，濕熱體質與病證的關系，診療模式運用等進行了梳理。對中醫體質學說的臨床運用具有積極的推動作用，對于豐富多元化的診療模式、彰顯中醫個體化診療思想，具有重要的理論和實踐意義。

[1]王琦.論辨體論治的科學意義及其應用(一)[J].浙江中醫藥大學學報,2006,30(2):130-133.

[2]王琦.論辨體論治的科學意義及其應用(二)[J].浙江中醫藥大學學報,2006,30(3):220-224.

[3]靳琦.王琦“辨體-辨病-辨證診療模式”的理論要素與臨床應用[J].北京中醫藥大學學報,2006,29(1):41-45,55.

[4]黃煌.醫案助讀[M].北京:人民衛生出版社,2001:1-2,13-112.

[5]王琦,高京宏.體質與證候的關系及臨床創新思維[J].中醫藥學刊,2005,23(3):389-392.

[6]倪誠.試論辨體用方與辨病辨證用方的離合關系[J].新疆中醫藥,2007,25(1):133-134.

(2016-05-20收稿責任編輯：洪志強)

Research on the Identification and Treatment Patterns of Dampness-heat Body Constitution Based on Ancient Medical Literature Retrieval

Ying Xiao, Ni Cheng

(ResearchCenterofTraditionalChineseMedicineandReproductiveMedicine,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Objective: To research the identification and treatment patterns of the dampness-heat body constitution based on ancient medical literature, and provide reference for the prevention and treatment of diseases related to dampness-heat body constitution. Methods: Using Chinese medicine literature scanning method and data mining technology to draw descriptive statistics of the medical records in body constitution, and diseases, syndromes, and diagnosis and treatment patterns regarding different body constitutions. Results: 1) A total of 1474 medical records in regard to body constitution were found in the ancient literature, among which 76 cases are dampness-heat body constitution, taking the percentage of 5.15%. 2) There were 48 kinds of diseases and 6 kinds of syndromes regarding to the dampness-heat body constitution recorded in ancient literature. 3) As to treatment pattern, 77.63% of the records adopt the method of differentiating body constitution, which is the most dominant. Others are disease differentiation and syndrome differentiation in treatment. Conclusion: 1) The dampness-heat constitution medical records occupies a certain proportion in ancient literature. Although the age of living and environment of living has changed, research on the dampness-heat constitution is still very important. 2) Dampness-heat constitution is the pathological basis in treating dysentery, bi-syndrome, stranguria and other diseases. 3) There are many diagnosis and treatment patterns in regulating the dampness-heat constitution, headed by constitution differentiation and treatment, combining with disease differentiation and syndrome differentiation and treatment.

Ancient medical records; Constitution identification; Dampness-heat constitution; Diagnosis and treatment patterns

國家自然科學基金項目(編號：81373504)；北京市自然科學基金項目(編號：7132125)

英孝(1986—)，男，博士研究生，研究方向：中醫體質辨識與方藥干預研究

倪誠(1963—)，教授，主任醫師，博士研究生導師，主要從事中醫體質辨識與方藥干預研究，電話:(010)64286312，E-mail:nicheng2013@qq.com

R2-52

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.051