峗 怡
(西南政法大學 政治與公共管理學院, 重慶 401120)
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論衛生資源公平分配的平等主義、優先主義和充足主義
峗怡
(西南政法大學 政治與公共管理學院, 重慶401120)
西方國家關于資源公平分配的討論常見有平等主義、優先主義和充足主義三種理論,它們深刻影響著西方國家衛生資源福利分配政策、衛生資源重點投向、醫療保險等宏觀體制設計。人們已經意識到衛生資源消耗少、覆蓋人群廣、衛生福利水平高是不相容的期待,我國如何平衡取舍這些目標,應當借助三種理論展開評價思考。
平等主義;優先主義;充足主義;衛生資源;公平分配
(一)平等主義及運氣平等主義分配觀
羅爾斯的正義論深刻影響了關于公平分配的思考,平等主義理論(equality)強調資源、社會基本物品、福祉或者能力等方面的分配。平等主義聚焦于怎么實現平等的效果、分配給哪些人更平等的討論,比如平等主義應該關注人們是否具有獲得幸福的平等機會,還是僅關注資源分配份額應該平等;又或者比起一個適度的、自我克制的人來說,追求昂貴奢侈的人要達到相同的滿足程度需要耗費遠大于平均水平的資源,這部分人的需求是否應當得到滿足[1]。
帶著對上述問題的回應,以德沃金[2]、阿內森(Arneson)、柯亨(Cohen)、卡普蘭(Cappelen)[3]等自由主義學者為代表,近年來形成了運氣平等主義(luck-egalitarians)理論,對平等主義進行了修正,提倡對實現社會正義、解決不平等的資源再分配進行二元化處理。對“純碰運氣”這類個人無法選擇的因素,如遺傳、環境狀況等所導致的不平等應當補償,而源自個人選擇的行為如生活方式的選擇或危險的行為所導致的不平等則不值得補償,應當自購私人保險去應對可能造成的不良后果。在這個理論中,個人責任是衛生資源分配最重要的標準之一,公共衛生系統僅對無法選擇或不能選擇的行為進行補償。運氣平等主義主張混合的制度安排:對個人負有責任的利益分配任由市場支配;國家控制超出個人所能控制的利益分配。一些負面評價是它代表著用等級的和道德主義的觀點去比較人類的差異:負責的與不負責的、先天優良的與先天低劣的、獨立的與依賴的[4]。運氣平等主義將福利國家視為一個巨大的保險公司,以再分配為目的的稅收、保險政策都是補償人們源于壞的非選擇性運氣的損失[5]。運氣平等主義尋求資質的平等化,體諒天然劣勢的人,不是集中于個人絕對不幸的狀況,而是著力減小最差的運氣與最好的運氣之間的差距。
其中值得關注的是德沃金強調“資源平等”要優于福利平等。他的觀點接近阿內森提出的運氣平等,阿內森認為平等的根本目的是補償天生的壞運氣,如缺乏天賦、遭遇事故與疾病[6]。德沃金認為,正義應該去糾正純粹由運氣而生的結果,不干涉源于個人選擇而非運氣的結果。羅爾斯也主張自己的正義觀是旨在調節人們生活機會的平等,而非調節由選擇產生的平等,個人的選擇是歸自己負責任的部分。這區分了對可選擇和不可選擇運氣(機會)所導致的不同結果,是否應當經過社會正義調整的態度。
(二)優先主義分配觀
優先主義學派(prioritarism)的主要觀點是:如果收入和財富的不平等有可能提高處于最弱勢人群的絕對地位,那么“羅爾斯差異原則”就要規定不平等僅可限于達到這樣一點,在這一點上處于最弱勢群體的絕對地位不再有可能提高[7]。衛生平等的正義不應該是實現嚴格的平等甚至平均,而是后來發展的優先主義,即我們應該優先改善那些最差境遇者的狀況。這符合羅爾斯正義論的差異原則,社會經濟利益領域里這種不平等要限制在一定范圍內,即保障最少受惠者的最大利益。雖然羅爾斯沒有對正義論的兩個原則是否適用于醫療領域展開研究,但哈佛大學丹尼爾斯教授20世紀80年代從美國醫療不公的事實出發,以羅爾斯的正義論為基礎,從宏觀上論證了醫療公正是維護機會平等的重要手段[8]。在衛生領域,優先主義非常有吸引力,但重點放到最差優先,有時會和成本效益觀相沖突。那些境遇最差者通常需要非常昂貴的治療,這一現象源于貧者更病的效應,無法在早期及時干預控制而惡化。優先主義應對來自效率方面的質疑有兩種回應方法:一是拒絕效率方面的考慮,即使資源投入給次好人群會帶來更好的效果,但仍舊重點去改善那些最差的。二是經過改良的優先主義,在某些情況下放棄對最差的優先,而是融入效率的考量來分配資源[9]。
阿內森認為,不能讓懶惰和不負責任的人吞噬所有的社會資源,他提出一種新的優先主義理論——迎合責任的優先主義(responsibility-catering prioritarianism),即優先應當考慮3個組成部分:幸福、差者優先以及迎合責任的優先。他認為一個人能夠獲得更多而損失更少是更好的,但優先主義幫助他人是基于他的狀況,而不考慮相較于其他人的相對狀況,沒有嫉妒檢測,由壞運氣所帶來的不幸而啟動援助,也即是說,一個人有好運氣就只能成為提供幫助者而非受援者。作者認為那些因為運氣不好、賭博失利的人反而獲得更好的境遇,是不對的,因此用追求責任的優先主義去修正優先主義[10]。這種修正實際上也是對運氣平等主義理論的補強,對僅以境遇最差狀態作為衡量資源優先分配的簡單標準提出了修正,可以預防衛生資源浪費和虧空。
優先主義的分配觀是要實現更糟的人獲得更多保護,更負責任的人獲得更多保護。從功利主義角度而言,雖然幸福感等主觀體驗太強而不能很好地客觀測量,但那些生活更困難的人相較于狀況好的人來說,提升每個單位能得到更多的安康、幸福等。在這種情況下,功利主義會偏向處境更糟的人以獲得更多的功利效果。但優先主義比功利主義更進一步,它從深層次的道德價值角度對更糟的人應當獲得更多進行辯護。
(三)充足主義分配觀
充足主義理論(sufficientarianism)認為,資源分配在倫理學上重要的,不是一些人的條件與其他人相比如何,而是他們是否擁有超過某一閾值的足量資源,這個閾值標志著一個體面的、健康的生活質量所要求的最低限度的資源水平。充足論認為,正義要求每個人或者盡量多的人得到足夠多,而不是每個人都完全相同。為了充實這個想法,需要回應2個問題:足夠多的什么?多少才算足夠?對于森(Sen)而言,基本能力是足夠多水平的閾值,安德森(Anderson)則選擇“民主平等”。在分配的正義領域,社會的每個成員都有民主平等的訴求,并得到足夠能力充分參與到一個民主平等的社會中。根據這種觀點,正義需要所有人識字,但一些人比另外一些人認識更多字并不影響正義。充分主義的學說也堅持社會成員對他們的困境有個人責任[9]。
充足主義從平等論的整體視角、人人平等轉而關注境遇最差的人,和優先論相比,更具體化到保障這部分人的基本生活水平。在衛生資源分配領域,對這部分最差的人群,應當保證一個閾值及以上的資源供給,這個閾標志著一個體面的、有尊嚴的、健康的生活所要求的最低限度的資源水平,閾值的設定也受到一個國家福利體制、資源稟賦、發展水平和文明程度等方面的影響。也可以說充足主義公平觀,從抽象的哲學倫理意義上的公平目標走向具體衛生資源量的計算和設置,是對弱勢群體的基本底線衛生公平進行的定量思考。
(一)平等主義和優先主義的關系
關于優先主義與平等主義觀念何者更平等的比較,有兩種代表性的觀點:一是認為優先比平等更容易實現分配正義。平等主義的任務是消除不平等,而不平等是復雜的、個人性的、比較性的,要關注的東西太多,無法聚焦于某一點。優先論的首要任務是改善更差者的處境,而非消除不平等,就有更確切的問題來設計制度,實現正義[11]。二是認為兩者是原則和策略的關系。平等主義是分配原則,而優先論是一種優先關注弱勢群體的分配政策,兩者不存在統一范疇進行比較,但認為優先論是人們可能接受的與平等主義最為接近的分配策略[12]。
在衛生資源總量有限的情況下,衛生資源分配的平等主義要同時考慮滿足群體性健康目標并兼顧個體的衛生需求,無法回避用優先主義來識別最基本的底線公平,并在此基礎上展開對衛生機構、醫院、衛生項目、個體服務的優先分配抉擇。因此,衛生資源分配領域的平等主義和優先主義并不能割裂區分誰更有利于衛生服務公平的實現,而是通過以平等為目標、以優先為手段來實現衛生資源的分配正義。
(二)平等主義和充足主義的關系
學界討論平等和優先之間的關系較多,但較少關注平等和充足之間的關系。平等主義的特征之一是以比較的視閾去認同分配正義,希望糾正不平等分配,在理想狀態下,造成不同結果的原因應僅源于個人自發的選擇。充足主義是一個絕對標準,不考慮相互比較的情況,也就是不關注較差的而是最差的,和平等主義不同,充足主義意味著每個人的最低幸福、體面而有尊嚴的生活應當被滿足[13]。因此,與平等主義不同,充足主義強調每個人的最低幸福應當被滿足的必要條件。
充足論認為平等論神化了分配平等,因為社會正義的真正問題不只是有些人已比其他人好,而是有些人沒有獲得足夠多。他們反對羅爾斯正義最大最小原則,并認為這是一個極端的教義。最大最小原則認為,正義要求實現一定的社會安排,從而使得最不利的能盡可能好。充足論認為要緊的不是最不利的實現優勢的可能,而是所有人(或者盡可能多的人)能有適當水平的足夠優勢[9]。
對于平等和充足的深入理解需要把它們與優先論進行比較。帕菲特(Parfit)指出,道德上應當是讓個人更好地獲得利益或避免其損失,在其他條件相同的情況下,平等和充足會導致個人情況越來越糟,往往很難避免利益損失[14]。這里的“更糟”是從非比較的語境來理解的,也即更好或更差是指按照某種條件衡量所得到的絕對優劣之分,而不是由比較之后得來的優劣之分。
(三)優先主義和充足主義的關系
充足主義和優先主義的相同點是它們都反對比較原則,即不認為分配合理原則在于和其他人比某人的程度有多好。但這兩種理論也有明顯差別,有學者假設了四種情況來更細微地體會兩者的差別。
在A中,一個人的生活水平僅僅是低于“足夠好”的門檻,數十億人過著遠高于閾值的美好生活。
在B中,一個人的生活水平只比勉強過自給自足的門檻好一點,數十億人都被推到了一個差很多的生活標準,但他們都還過著自給自足閾值水平以上的生活。
在C中,一個人的生活水平就在 “足夠好”閾值的上面,其他數十億人的生活是地獄般的可怕。如果他們能自殺,他們會,但他們不能。
在D中,一個人的生活水平剛好在充足閾值下方,但數十億人們發現他們地獄般的生活大大改善。他們仍然在閾值以下,但他們已經提高到有好的生活。現在,他們不會想自殺[14]。
為了更好地觀察充足和優先之間的關系,整理下表方便對比(表1)。

表1:充足主義和優先主義對四種情況的偏好比較
由上可見,優先主義在資源分配方面更關注多數人的整體利益水平,而充足主義則更愿意對所關注的人群給予足量資源。優先主義反對設置“足夠好”的充足性閾值,這容易使得閾值及以下的人具有超然的重要性。充足主義允許一定程度的不充足,以幫助低于閾值或高于閾值的人改善生活。比如充足主義的觀點是:如果可以通過任何努力,并不惜一切代價使得窮人獲得“足夠好”的水平,這個目標將勝過所有其他目標。優先主義不同意,如果幫助窮人使得成本—效益變差,在某些時候優先主義將轉向,并考慮為其他人謀取利益有更高的道德優先性,因此優先主義兼具有功利主義視角。
羅爾斯正義論強調的是社會基本物品,經由社會制度所分配的,包括收入和財富、機會和權力、權利和自由等。德沃金認為基本物品還應該包括自然的基本物品,受到社會制度的影響,但非直接由社會來分配,包括健康、智力、體力、想象力以及天賦才能;羅爾斯的差異原則考慮最不利的人但主要考慮的是社會基本物品,而非自然基本物品,導致那些天然劣勢的人得不到補償和糾正。德沃金進一步提出補償自然劣勢的保險方案、為個人選擇承擔責任的拍賣理論、資源分配達到免于忌妒的狀態(沒有人寧要他人的資源而不要自己的資源)、稅收及再分配方案,這些理論可以用來解釋為什么我們需要公共醫療照護體系的同時,也容許人們購買私人醫療保險——使社會境況平等化的同時尊重個人的自由選擇[15]。
平等的獲取方式首先會通過比較的方式確定人們不同的福利水平,在資源總量一定的情況下,為了改善處境更差者的狀況,使他們的福利更好,需要去拉低處境更好者的福利,使之降到更差者的水平。如果通過把更好者的處境拉平到更差者的處境而實現平等,那么這種平等是沒有意義的。假如平等主義無法避免這種拉平情況的發生,那么它就面臨一種難以克服的反駁。這種對平等主義的反駁被稱為“拉平反駁”(leveling down objection)[14]。“拉平反駁”要求我們關切處境更差者的福利,同時也考慮其他人的福利,這意味著除了平等之外,其他價值也是重要的[16]。衛生資源領域一直有多元的價值集合,公平是最根本的價值觀并由政府保障。從優先分配給最弱勢人群的團結價值觀、從衛生系統可持續發展重視效率效益、從自由主義視角的個人衛生福利保障等角度來看,這些價值相互牽引并經常發生沖突,在不同國家對分配政策方面有不同的影響力。比如美國更注重個人主義,導致建立全國統一的衛生保障體系困難重重,歐洲國家的文化傳統則認同團結主義而對弱勢群體給予優先關照,并認同政府主導的國民統一的衛生服務系統。中國當下大病保險、新農合、城鎮居民保險等是一種基本水平的廣覆蓋,在現有福利總量的限制下,體現了適度普惠的制度邏輯。
優先主義認為,好的結局取決于所有個體的總幸福,并給予境遇最差的人以額外的權重。優先論的一個優點是不容易受到“拉平反駁”的質疑,另一個優點是有望將幸福最大化的價值與將優先的重點置于最差的人身上結合起來。優先論有助于克服我國目前醫療保險制度中窮人對富人的逆向補貼困境。充足主義比優先主義的優勢在于進一步明確要求使最差的人過上最低限度的健康生活。如果實行充足原則去采取累進稅和社會保障立法,會使得財富從富人向窮人轉移。當這種轉移增加享有體面而健康的生活的總人數時,充足論就使資源從富人向窮人的平等轉移合理化了。充足論的潛在問題是,可能難以劃定一條足量的線,使得一個人超越這條線具有很大的倫理意義[17]。
充足主義設置閾值對最差境遇的人群以足量的資源分配,而充足主義認為,優先主義會對超過閾值的人更糟分配,而如果每個人都高于閾值的好處也僅限于給次好的人。充足主義對衛生政策的影響,要看根據閾值所設計的門檻。如果閾值被設置過高(如健康壽命為90歲),充足和優先不會存在太大區別。但是,如果閾值被設置過低(如50歲),會造成55歲得重病要死的人不能占用公共衛生資源去延長生命。從一個公正的觀察者的同情角度看,應當設置充足水平的閾值,但我們很難確定什么是恰當的水平,是我們的期待還是主觀感受,目前很難有豐富的客觀指標去幫助設定閾值。因此,有學者認為優先主義在分配資源方面應優于充足主義,即使從實用角度而言也是如此[9]。也即認為雖然充足主義看似比優先主義能更具體地討論資源分配的額度,但充足主義的閾值很難合理確定,很難實現足量的有尊嚴的健康生活水平這一目標或其他政策目標。
三種理論在分配目標、分配標準和實現效果方面有區別也有聯系(見表2),可用其互補作用來實現我國衛生資源分配的最好狀態。國內有學者如邱仁宗教授結合三種平等觀,提出對我國社會化保險改革的應然目標。這三種分配理論可以用于評價我國當下多個領域的衛生資源分配。

表2:衛生資源公平分配的三種理論比較
平等主義、優先主義和充足主義都有對弱勢者的共性關切,而這已經成為我國的深刻教訓,如2000年WHO報告中對我國關于公平性的評價(在可及性和病人滿意度方面幾乎墊底排位),平等已成為當下衛生決策和學術界的共識。近期國務院發布的《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》,覆蓋所有城鄉基本醫保參保人群,主要是對無固定就業居民、農村居民、大學生等較低水平的弱勢群體的再保險,因為醫療很有可能成為上述家庭的災難性支出,這是體現醫療平等思想的重要改革。
從平等主義視角來看,我國衛生資源分配欠賬太多,落實仍顯不足。近三十年來,大多數時候是醫療系統自治而過分強調市場逐利,近5年來雖然政府公益性作用日益回歸并投入4萬億元左右到“新醫改”,但公立醫院作為政府醫療職能的重要代理人并沒有動力改革固有利益分配格局,這使得公立醫院改革很難真正推開。政府大力促進社會辦醫,資本逐利天性存在很多隱患。整個醫療生態“人隨錢動”,正如哈佛大學教授所描述的那樣,“在一個廣泛缺乏專業主義精神傳統的社會中,想要形成一個讓其領導層和公眾都信賴的醫護群體,真的是困難重重”[18]。
從優先主義和充足主義視角來審視我國衛生資源分配可以發現,民眾作為弱勢群體無法和醫藥提供方抗衡,而國家衛生資源也有不同程度的浪費。我國當前資源分配格局仍擺脫不了補供方重于補需方的偏好,“十二五”期間主要投資到鄉鎮衛生院基建,而與之配套的衛生人力資源缺乏并未得到有效改善,繼續存在基層醫療機構門可羅雀的現象。配套資源跟不上,其實是一種資源的浪費。需方資源方面雖然逐年增長,但基本醫療保險、基本公共衛生服務經費遠低于充足主義理論中關于基本的體面生活的設計。醫療供方已經慣用固有路徑,從體制中尋求最大利益,比如醫務人員被低估的勞動價值瘋狂地通過醫藥商業勾結、賄賂等手段實現過度補貼,本來作為公立醫院應該是代理國家衛生服務職能,為民眾提供具有公益補貼性質的適宜服務,卻通過壟斷侵蝕了公共衛生資源和百姓的可支配收入。治理藥價方面也不容樂觀,藥品領域的政府采購并沒有業務機構的成本管控壓力從而缺乏壓價動力,很多省市藥交平臺已淪為自由市場的信息展示板。也有個案如某市衛計委對藥品企業進行了較大幅度的限價,卻因為程序不公、限制競爭行為而受到發改委監控,其希望通過行政單一力量去改變藥價虛高的現象,目前看來是經驗不足。流動人口在醫保、醫療服務等方面很難享有與常往人口同質化的服務,這并不符合優先主義對弱勢者的關注要求。此外,在衛生資源的優先分配次序方面,決策標準無法統一、程序不統一,影響著資源投向,從而對窮人和弱勢人群的精準化扶持不夠。
充足主義對閾值的討論,對當下中國的意義重大,比如基本公共衛生服務“免費包”,哪些項目納入,哪些排除,這影響到全民最基本的醫療服務的可及性。中國當下僅解決了最基本的公共衛生服務需求,盡管被納入的項目近年來增加很多。閾值很難確定也折射出我國衛生決策標準往往很主觀,據筆者調查研究,中國衛生資源優先配置次序標準的確定,上一年執行情況和上級領導的影響占很大比重[19]。衛生資源分配部門處于割裂狀態,發改委、衛計委、人社局等多頭管理導致碎片化,這也導致了我國近年來出現雙重保險騙保現象。人社部門醫保中心和衛計委決定保險支付方式(主要是前者),而醫院壟斷技術,從而很難實現監管。總額預付制是資金總額控制的簡單方式。從“看病貴”來看,由醫療系統自治是不成功的,而臨床路徑、DRG很難監管,支付方式的改變可以更節約資源,才有更多的資源去保障全民在醫療享有方面的充足水平。根據醫保基金結余情況,彈性調整住院報銷的起付線,用充足主義的觀點設定閾值,即住院起付線。對門診給予一定的財政補貼,對常見病、多發病降低自付比例。目前門診基本是自掏腰包,雖然有醫保卡的人群是通過醫保卡替代支付,但卡上的賬面金額實際是自付費籌資的積累,并沒有體現出公共保險的救濟。如果起付線過高,會將有合理醫療需要的民眾擋在門外;如果過低,又會激發道德風險,變相刺激醫療需求,造成醫療浪費從而導致醫保基金虧空。當下我國的起付線(閾值)設定,仍是從衛生經濟學角度對基金加強管控度,所以會面臨每年全國醫保基金大量結余而百姓“看病貴”沒得到根本緩解的困境。
三種理論對我國衛生系統的制度設計提供了一種更為宏觀而獨特的評價視角,從醫療困局的現象回歸到最基本的哲學思考,有利于我們認識衛生改革的應然狀態、識別關鍵治理閥門,從而實現善治。
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本文責任編輯:邵海
Study on the Equality, Prioritarianism and Sufficientarianism for the Fair Health Allocation
WEI Yi
(School of Politics and Public Administration, Southwest University of Political Science and Law, Chongqing 401120, China)
Equality, prioritarianism and sufficientarianism are the three common theories on fair resource allocation that affects the macro system strategy such as the western welfare policy, health priority setting and medical insurance.As the low resource, wide coverage and high level of welfare are the incompatible goals, the three theories may provide a way for China’s priority setting and evaluation on health.
equality; prioritarianism; sufficientarianism; health resource; fair allocation
資政專欄 1008-4355(2016)03-0043-07
【開欄寄語】
2016-03-09
2013年度國家社科基金青年項目“衛生資源優先次序分配的倫理機制及評價研究”(13CZX082);2016年度西南政法大學引進人才科研資助項目“衛生資源優先次序配置研究”(2016-XZRCXM002)
峗怡(1983),女,重慶人,西南政法大學政治與公共管理學院副教授,管理學博士。
C93
A
10.3969/j.issn.1008-4355.2016.03.06
資政者,乃“提供治國理政方略的參考借鑒”之意也。亙古至今,大凡有道義和擔當的學術研究向來關注社會、關注現實。以繁榮哲學社會科學宏大規劃觀之,我國社科期刊出版事業擔負著“認識世界、傳承文明、創新理論、資政育人、服務社會”的崇高歷史使命。在全面建成小康社會、全面深化改革、全面依法治國、全面從嚴治黨的治國理政總體框架下,我國迎來新的戰略發展機遇期,為充分實現社科成果的有效轉化、進一步繁榮學術研究、搭建決策部門與社科界之間的有效溝通橋梁,本刊從本期起特開設“資政專欄”,集中刊發對國家現代治理體系和治理能力現代化建言獻策的學術成果,為黨和國家事業發展,為實現人民幸福安康、社會和諧穩定、國家長治久安總目標提供智庫支撐。
本欄目為常設固定欄目,大量吸納理論創新、制度創新、文化創新的優質稿源,且不囿于單一學科,破除學科壁壘和門戶之見、廣開言路,廣泛征集哲學、政治學、管理學、社會學、經濟學和法學等多學科視域下的學術精品,凡屬資政類、注重對策研究的稿件均為本欄吸納的對象。誠邀專家、學者和學界新銳踴躍投稿,本刊將擇優推出。