低成本腹腔鏡闌尾切除術在臨床路徑單病種限額付費中的可行性分析

王宗洪，周檎（什邡市人民醫院普外科，四川618400）

低成本腹腔鏡闌尾切除術在臨床路徑單病種限額付費中的可行性分析

王宗洪，周檎△
（什邡市人民醫院普外科，四川618400）

目的評價低成本腹腔鏡闌尾切除術在臨床路徑定額付費中的可行性。方法回顧性分析該院2015年1～11月進入臨床路徑行闌尾切除術的急性闌尾炎患者100例，將其隨機分為研究組和對照組，各50例。研究組患者采用單極電凝行低成本腹腔鏡闌尾切除術；對照組患者采用傳統的開腹闌尾切除術。分別比較兩組患者平均住院費用、平均住院時間、路徑變異率和患者滿意度。結果研究組平均住院時間和路徑變異率明顯減少，患者滿意度明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而兩組平均住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。結論采用單極電凝法低成本腹腔鏡闌尾切除術在臨床路徑限額費用中應用是可行的，且在平均住院時間、路徑變異率、患者滿意度方面均優于傳統開腹手術，值得在臨床推廣。

闌尾切除術；腹腔鏡檢查；臨床路徑；費用，醫療；電凝術

【Abstract】Objective To evaluate the feasibility of low-cost laparoscopic appendectomy in the clinicalpath way of single disease quota payment.M ethods A totalof100 cases ofacute appendicitis performing appendectomy by the clinicalpath way in ourhospital from January to November 2015 were retrospectively analyzed and random ly divided into the study group and the control group，50 cases in each group.The study group adopted the low-cost laparoscopic appendectomy bymonopolar electro coagulation，while the control group adopted the traditionalopen appendectomy.The average hospitalization costs，average hospitalization days，pathway change rate and patient′s satisfaction were compared between the two groups.Results Compared with the control group，the average hospitalization days and pathway change rate in the study group were significantly decreased，and the patient′ssatisfactionwassignificantly improved，the differences were statistically significant（P＜0.05），but the average hospitalization costshad no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Adopting the low-cost laparoscopic appendectomy by themonopolar electro coagulation is feasible in the clinical path way of single disease quota pay，is superior to the traditional open appendectomy in the aspects of the average hospitalization time，pathway change rate and the patient′s satisfaction and deserves to be clinically promoted.

【Key words】Appendectomy；Laparoscopy；Criticalpathways；Fees，medical；Electrocoagulation

臨床路徑（clinicalpathway）指征對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療流程，臨床診療中按照此規范診療疾病，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用［1］。近年來我國逐漸實施臨床路徑，效果良好。自本院開展急性闌尾炎臨床路徑以來，實行單病種限額付費，住院費用限額5 500元。傳統開腹闌尾切除術（OA）患者住院費用基本能夠在定額費用內完成；但是，采用傳統的腹腔鏡闌尾切除術，術中使用鈦夾、生物夾、超聲刀等手術器械進行腹腔鏡闌尾切除術，由于使用特殊材料或器械而產生額外的材料或器械費用，住院費用很難控制在定額費用以內，實際操作中作者發現臨床路徑變異率較高，這是影響臨床路徑順利執行的一個因素之一。路徑變異是指不符合臨床路徑，偏離了臨床路徑設計的流程，增加了某些診療項目，導致住院時間延長或住院費用增加［2］。而腹腔鏡闌尾切除術因具有恢復快、創傷小、無瘢痕或很小瘢痕的特點，已經為廣大醫務人員和患者所接受和贊揚，有很大的醫學和社會需求。為適應這種需求，本院針對性開展了一種低成本法腹腔鏡闌尾切除術，術中只使用單極電凝，手術簡單快捷，通過和OA進行比較，探索單用電凝法低成本腹腔鏡闌尾切除術在臨床路徑定額付費中的可行性，現報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取本院2015年1～11月收治的100例急性闌尾炎患者，將其隨機分為研究組和對照組，各50例。研究組患者采用單極電凝法行低成本腹腔鏡闌尾切除術；對照組患者采用傳統的OA。入選標準：依據衛生部2009版《急性闌尾炎臨床路徑》，第一診斷為急性闌尾炎（ICD10：K35）K35.902，行闌尾切除術或腹腔鏡闌尾切除術［3］。其中男56例，女44例，年齡最大75歲，最小14歲，平均（40.5±5.3）歲。術后病理組織學類型：急性單純性闌尾炎11例，急性化膿性闌尾炎51例，急性壞疽性闌尾炎23例，闌尾炎穿孔15例。

1.2方法

1.2.1手術方法兩組手術在患者入院后按照相同的臨床路徑執行。在24 h內安排手術，麻醉方法均采用全身麻醉，術后用藥均使用同種抗菌藥物（頭孢西丁、奧硝唑）和葡萄糖注射液、氯化鉀注射液等液體治療。

1.2.1.1研究組采用單極電凝法行腹腔鏡闌尾切除術，術前排空小便。全身麻醉滿意后，常規消毒、鋪巾，取臍上緣弧形切口1.2 cm，置入氣腹針，建立人工氣腹，壓力維持在12～14mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）；穿刺置入10mm穿刺鞘，放入腹腔鏡，探查腹腔；然后在腹腔鏡的監視下，取左恥骨聯合上方，陰毛邊緣或陰毛內，沿皮紋切口1 cm，取右恥骨聯合上方，陰毛邊緣或陰毛內，沿皮紋切口0.5 cm，分別避開腹壁下血管，分別穿刺置入10mm和5mm穿刺鞘，調整手術臺，患者稍左傾，用腸鉗暴露闌尾。分離粘連，提起闌尾，展開系膜，用分離鉗分多次緊貼闌尾電凝闌尾系膜，電凝鉤切斷系膜，直到闌尾根部，行保留闌尾系膜的闌尾切除術［4］，然后用4號絲線，于腹腹內打結，結扎闌尾根部，結扎線遠端0.3mm切斷闌尾，闌尾殘端電凝破壞黏膜后用聚維酮碘消毒處理，不做荷包包埋，然后于左側10mm孔穿刺鞘內取出闌尾，吸除腹腔積液，檢查視野，放掉氣腹，縫合切口。

1.2.1.2對照組對照組行OA，取麥氏切口或右下腹經腹直肌切口，依次切開進入腹腔，保護切口，探查，尋找闌尾，分離粘連，提起闌尾，展開系膜，系膜分束鉗夾切斷，用4號絲線結扎，游離出闌尾根部后用4號絲線結扎闌尾根部，結扎線遠端0.3mm切斷闌尾，闌尾殘端包埋或者不包埋。吸除積液，檢查腹腔，縫合切口。

1.2.2判斷標準（1）評價指標：按照本院臨床路徑急性闌尾炎路徑標準，平均住院時間小于或等于7 d，住院費用小于或等于5 500元。分別對兩組平均住院時間、平均住院費用、路徑變異率、患者滿意度進行對比分析。（2）路徑變異標準：此3條中滿足任何一條，①住院時間大于7 d；②住院費用大于5 500元；③診療中偏離臨床路徑規范。（3）患者滿意度統計標準：分別對兩組患者住院時間、住院費用、傷口外觀、術后疼痛4項指標統計患者滿意度，分為滿意和不滿意調查統計。其中只要有對上述4條中任何一條不滿意，就作為此病例不滿意統計。

1.3統計學處理應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者平均住院時間、平均住院費用比較研究組平均住院時間少于對照組，差異有統計學意義（t= 5.651，P＜0.05）；而兩組患者平均住院費用比較，差異無統計學意義（t=0.125，P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者平均住院時間、平均住院費用比較（±s）

表1　兩組患者平均住院時間、平均住院費用比較（±s）

注：與對照組比較，t=5.651，aP＜0.05。

組別研究組對照組50 50 5.4±1.0a6.8±1.1 5 250±232 5 170±321 n 平均住院時間（d）平均住院費用（元）

2.2兩組患者路徑變異情況比較研究組路徑變異率較對照組降低，差異有統計學意義（χ2=4.40，P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者路徑變異情況比較［n（%）］

2.3兩組患者滿意度比較研究組滿意49例，不滿意1例（術后疼痛不滿意1例）；對照組滿意40例，不滿意10例（傷口外觀不滿意6例，術后疼痛不滿意3例，住院時間增加不滿意1例）。研究組患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（χ2=8.27，P＜0.05）。

表3　兩組患者滿意度比較［n（%）］

3　討論

臨床路徑是針對每一個病種制定的一套在一般情況下專科醫生必須遵循的診療模式，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用。依靠醫學科學的發展，提供給患者最新的治療手段與最優化的治療方案與臨床路徑的實施原則是一致的［5］。實施急性闌尾炎臨床路徑，不僅要考慮路徑的規范，保險限額付費，還要考慮醫學治療手段的日新月異，以及患者心理、社會的需求。隨著腹腔鏡闌尾切除術的普及，因其創傷小、恢復快、美觀的特點，患者對腹腔鏡闌尾切除術的要求越來越大。但是社保、農村合作醫療保險，對急性闌尾炎臨床路徑都實施了限額付費，路徑本身也限定了住院費用和住院時間。傳統OA基本能滿足限額費用的要求。而傳統的腹腔鏡闌尾切除術，因為需要使用鈦夾、生物鈦、Hem-lock、超聲刀等，這將產生一筆材料費或是腹腔鏡器械使用費，從而導致住院費用超出限額。因此，尋找一種低成本的腹腔鏡闌尾切除術將會有很大的社會和醫療需求。

本院使用單極電凝實施低成本腹腔鏡闌尾切除術50例，通過與傳統的開腹手術相比，患者滿意度有明顯提高，路徑變異率明顯降低，平均住院時間較短。而二者平均住院費用并無明顯差異，究其原因：研究組患者住院費用并沒有增加，與患者術后住院時間縮短、術后下床活動時間提前、術后腸功能恢復時間提前有關［6］，這些因素直接導致患者術后物理治療（如傷口理療、換藥等）和藥物治療費用、床位費等的減少，以及術中使用腹腔鏡產生的費用相抵消，從而平均住院費用并沒有明顯增加。

實施腹腔鏡闌尾切除術，其腹腔上只有臍上下緣，下腹部共3處小切口，切口較隱蔽，愈合后小瘢痕或無瘢痕且美觀，深受患者特別是年輕患者所喜愛。本院選擇的左右恥骨聯合上方，陰毛遮蓋邊緣2處切口，傷口愈合后基本看不到瘢痕。較傳統開腹手術4～12 cm的手術切口小，術后瘢痕外觀美容效果得到患者的認可。另外，腹腔鏡手術避免了傳統開腹手術的大切口、術中牽拉、出血少，術中無紗布損傷腸管漿膜，術后發生切口感染、切口疼痛、腸粘連的概率較OA少，術后腸功能恢復時間也較開腹較短［7］。患者主觀感覺比較輕松，滿意度較高。如果發生術后并發癥，勢必會增加患者的住院費用和住院時間［8］，致患者的滿意度下降。

臨床路徑出現變異率，本身是能夠促使路徑向合理化改進的一種措施［9］，本研究結果顯示，導致急性闌尾炎臨床路徑變異的主要有切口感染、腸粘連、腹腔膿腫、腸道功能恢復延遲等常見闌尾切除術手術并發癥［10］。OA因為手術切口大，術中手術器械進出腹腔均無保護，切口容易被膿液等污染，術后切口感染發生率較腹腔鏡闌尾切除術高。另外，術中翻動腸管、用紗布吸膿、非直視下吸除腹腔內膿液可能會導致腹腔腸粘連、腹腔膿腫、腸道功能恢復延遲等發生率增加，這些綜合因素導致對照組闌尾切除術術后并發癥較腹腔鏡闌尾切除術高［11］，一旦發生術后并發癥，就很難控制臨床路徑不發生變異。而腹腔鏡闌尾切除術這些情況均明顯好于開腹手術。

總之，本研究旨在對低成本腹腔鏡闌尾切除術與OA比較，研究平均住院時間、平均住院費用、患者滿意度、路徑變異率。根據以上比較分析可以得出，采用單極電凝這種低成本腹腔鏡闌尾切除術，完全能滿足急性闌尾炎臨床路徑單病種付費的要求，平均住院費用并無明顯差異，是完全可行的。而在平均住院時間、路徑變異率和患者滿意度上均較OA更有優勢，值得臨床特別是基層醫院推廣應用。

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本刊編輯部

Analysison feasibility of low-cost laparoscopic appendectom y in clinicalpathway of single disease quota payment

Wang Zonghong，Zhou Qin△
（Department of General Surgery，Shifang Municipal People′s Hospital，Shifang，Sichuan 618400，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.006

A

1009-5519（2016）10-1454-03

王宗洪（1980-），主治醫師，主要從事普外科臨床工作。

△，E-mail：6686844@qq.com。

（2015-12-20）