CT灌注掃描結合甲胎蛋白檢測在評價TACE術后病灶復發中的臨床價值

蒲建元，汪偉民，劉作金，丁雄，李生偉，羅小平，龔建平（重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶400010）

·論著·

CT灌注掃描結合甲胎蛋白檢測在評價TACE術后病灶復發中的臨床價值

蒲建元，汪偉民，劉作金，丁雄，李生偉，羅小平，龔建平△
（重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶400010）

目的評價CT灌注掃描在原發性肝細胞癌經動脈插管化療栓塞（TACE）術后活性灶評估中的臨床應用價值。方法選取2010年1月至2014年1月在該院肝膽外科及介入治療中心行TACE的原發性肝細胞癌患者62例作為研究對象。于術前1～5 d、術后1～3個月行上腹部CT灌注掃描并行數字減影血管造影（DSA）檢查，同時抽取TACE術后1周內及CT灌注掃描前1～3 d空腹檢測血液甲胎蛋白（AFP）水平。以CT灌注分析軟件獲得全肝灌注參數，將DSA檢查結果作為標準、參考AFP水平，評估CT灌注掃描對肝癌TACE術后活性灶的發現情況。結果62例TACE術后患者掃描65次，評估病灶69個，CT灌注發現活性病灶25個，其病變相應的血流量、動脈灌注量（AP）、肝動脈指數在腫瘤活性灶高于非瘤區肝組織和碘油沉積區，差異有統計學意義（P＜0.01）；平均通過時間（TTP）在腫瘤活性灶低于非瘤區肝組織和碘油沉積區，差異有統計學意義（P＜0.01），其被認定是具有活性或部分活性病灶。CT灌注成像診斷正確率為89.86%，靈敏度92.00%，特異度88.63%。結論CT灌注掃描作為無創治療手段對TACE術后活性病灶有較高的靈敏度和特異性，在肝癌TACE術后隨訪中具有極高的臨床價值。

癌，肝細胞；血管造影術，數字減影；體層攝影術，X線計算機；甲胎蛋白類；經動脈插管化療栓塞

【Abstract】Objective To evaluate the clinicalvalue of CT perfusion scanning in the activity lesion evaluation of primary hepatocellul arcarcinoma（HCC）after trans arterialche motherapy embolization（TACE）.M ethods Sixty-two cases of primary HCC in the hepatobiliary surgery depart mentand interventional therapy center of our hospital from January 2010 to January 2014 were selected as the research subjects.The upper abdominal CT perfusion scanning and digital subtraction angiography（DSA）were performed on preoperative 1-5 d and at postoperative 1-3months，at the same time the fasting blood AFP levels at1 week after TACE and on 1-3 d before CT perfusion scanning were determined.The discover situation of HCC activity lesion after TACE by the CT perfusion scanning was evaluated with the CT perfusion analysis software for obtaining the total perfusion parameter，with DSA examination resultsas the standard and referring to the AFT level.Results In 62 casesof TACE，65 times of scanning were performed，69 lesions were evaluated，25 active lesions were found by CT-perfusion，their lesions corresponding blood flow amount，APand hepatic artery index in the tumoractive lesionwere higher than those in thenon-tumor liver tissueand iodipin depositional district，the differenceswere statistically significant（P＜0.01）；themean transit time（MTT）in the tumor active lesion was lower than thatin thenon-tumor liver tissueand iodipin depositional district，the difference was statistically significant（P＜0.01），which were affirmed as the active lesion or partially active lesion.The accuracy rate of CT perfusion imaging was 89.86%，sensitivity was 92.00% and specificity was 88.63%.Conclusion CT perfusion scanning as the non-invasive treatmentmea sure has higher sensitivity and specificity on the active lesions after TACE and has extremely high clinical value in the follow up after TACE in HCC.

【Key words】Carcinoma，hepatocellular； Angiography，digital subtraction； Tomography，X-ray computed； Alphafetoproteins；Transcatheter arterial chemoembolization

經動脈插管化療栓塞（TACE）作為目前公認的對不能手術切除肝癌患者的首選治療方法之一，在我國各級醫院廣泛應用，但肝臟腫瘤的新生血管形成和側支循環建立是影響TACE治療療效的主要原因，同時也是判斷患者有無腫瘤復發，是否需要再次TACE的重要因素［1］。客觀評價TACE術后腫瘤存活情況對提高TACE療效和中遠期生存率均有重要意義。血管造影能準確地顯示腫瘤區域的血供情況，但其為創傷性檢查且費用昂貴，故一般不推薦作為隨訪常規手段，有學者提出術后常規介入3個月，每個月重復TCAE以鞏固療效。

甲胎蛋白（AFP）因具有較高靈敏度是我國實驗室診斷原發性肝癌（PHC）最常用的腫瘤標志物，也是肝細胞癌常用隨訪檢查項目，但其診斷陽性率不高，不能作為評估腫瘤復發與否的唯一標準［2］。肝臟CT灌注成像（CTPI）技術能從肝血流變化的角度研究組織、器官血流動力學變化，并逐漸成為目前國內外關注的熱點［3-5］。本文通過將TACE后CTPI參數及AFP變化情況與數字減影血管造影（DSA）進行比較分析，探討CTPI結合AFP檢測在評價肝細胞癌TACE術后病灶復發情況中的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2014年1月在本院肝膽外科及介入治療中心行TACE治療的肝細胞癌患者62例作為研究對象。納入標準：年齡小于或等于80歲，營養狀態良好；肝功能Child-Pugh分級A級或B級；確診為肝癌并行TACE治療；無門靜脈及腔靜脈癌栓形成；無其他并發癥；無對比劑過敏史。入選的62例患者中男44例，女18例；年齡30～68歲，平均（48.4± 9.1）歲；病灶位于肝右葉37例，肝左葉17例，尾狀葉8例；病灶直徑3.2～14.0 cm，平均7.6 cm；TACE前均有AFP升高；肝功能Child-Pugh分級A級43例，B級19例。

1.2方法

1.2.1CTPI方法TACE術后1個月運用Toshiba Aquilion ONE 320排容積螺旋CT機進行肝臟CTPI。選取病變中心最大直徑相鄰的4層作為靶層面，缺損區域的選取為靶層面中碘油沉積有缺損的部分。對比劑以高壓雙筒注射器由肘靜脈注入碘普羅胺（50～70mL，6～8mL/s）、生理鹽水（20mL，6～8mL/s），對比劑注入后分別進行多次掃描，產生23個連續的容積數據，每個容積數據產生320幅圖像，每次上腹部灌注檢查共獲得7 360幅圖像。所有動態容積數據導入體部灌注分析程序進行圖像對位，再將對位圖像數據導入體部灌注分析程序。分別測定病變相應的血液灌流（HP）、血容量（BV）、平均通過時間（TTP）、滲透性表面積乘積（PS）和肝動脈指數（HPI）、血流量（BF）、肝動脈分數（HAF）。

1.2.2TACE方法對行TACE后1～3個月CTPI有陽性結果或臨床懷疑有肝癌殘存或復發的患者，在CTPI掃描后1周內，以5FRH導管或4FYASHIRO超滑導管選擇性插管至腹腔干動脈、肝總動脈及膈下動脈等行DSA檢查，再以2.7FSP微導管超選擇性插管至可疑腫瘤滋養動脈行DSA檢查，根據DSA檢查結果判定腫瘤血管及腫瘤染色情況。對62例患者中有活性的病灶再次行TACE治療，對于未發現活性病灶者，則繼續隨訪。每1～3個月復查CT、AFP及CTPI1次。

1.2.3AFP檢測方法所有患者TACE術后出院前或1周及CTPI治療前1～2 d清晨時段取空腹靜脈血，血清分離4 h內完成測試。檢測儀器為AXSYM高效能全自動免疫分析儀，產自美國雅培制藥有限公司。

1.3統計學處理應用SPSS12.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。兩變量分析采用四格表相關分析法；CTPI診斷與DSA比較采用單變量配對Wilcoxon秩檢驗。定性資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1腫瘤活性灶與CT平掃病灶碘油沉積類型比較根據CTPI參數，69個病灶中，25個病灶灌注參數BF、BV、HAF高于非瘤區肝組織。根據Nishimine分型將TACE后碘油沉積狀態分為4型：Ⅰ型：碘油均勻一致沉積于瘤內；Ⅱ型：碘油沉積部分缺損；Ⅲ：碘油散在沉積，Ⅳ：碘油少量沉積。根據肝細胞肝癌高血流灌注的特性，CTPI認為具有活性或部分活性，其與CT平掃時碘油沉積類型的對應關系見表1。

表1　腫瘤活性灶與CT平掃病灶碘油沉積類型比較（n）

2.2腫瘤活性灶與非瘤區肝組織的血流灌注參數比較對62例CTPI患者69個病灶進行了分析，將肝癌病灶與非瘤區肝組織、碘油沉積區進行灌注分析，結果顯示，25個病灶HP、動脈灌注量（AP）、HPI在腫瘤活性灶高于非瘤區肝組織和碘油沉積區，差異有統計學意義（P＜0.01）；TTP在腫瘤活性灶低于非瘤區肝組織和碘油沉積區，差異有統計學意義（P＜0.01），被認定是具有活性或部分活性病灶；但BV同樣也高于其他2個區域，但差異無統計學意義（P＞0.05），3個區域PS比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　腫瘤活性灶與非瘤區肝組織的血流灌注參數比較（±s）

表2　腫瘤活性灶與非瘤區肝組織的血流灌注參數比較（±s）

灌注參數HP（mL/100 g）BV（mL/l00 g）TTP（s）PS（mL/100 g）HPI（%）AP（mL/s）11.52±2.23 5.24±1.52 40.36±14.35 32.87±11.28 10.78±4.21 11.29±5.03 10.42±1.11 11.73±2.21 44.64±15.23 33.34±9.38 16.44±2.76 10.45±3.86 44.41±3.14 18.74±3.82 17.32±6.51 34.59±10.43 65.01±15.39 39.19±12.27碘油沉積區非瘤區組織腫瘤活性灶

2.3CTPI與DSA檢查結果比較62例患者CTPI發現活性病灶25個，次日DSA檢查發現活性或部分活性病灶25個，見表3。經確切概率法分析發現，CTPI診斷正確率為89.86%，靈敏度92.00%，特異度88.63%，陽性預測值82.14%，陰性預測值95.12%，陽性似然比3.33，陰性似然比為0。約登指數為80.63%。

表3　CTPI與DSA檢查結果比較（n）

2.4AFP與DSA檢查結果比較以DSA檢查是否存在活性為標準，將62例患者分為兩組，比較兩組TACE前后外周血AFP檢測結果，結果顯示62例患者AFP＞400μg/L僅10例，AFP在100～400μg/L 16例，AFP＜100μg/L 19例，AFP＜10μg/L 17例，結合患者TACE術后1周數據比較，有7例顯著增加者（＞50%）發現DSA檢查有活性的患者外周血AFP較TACE術后1周明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；而DSA檢查陰性患者，AFP變化不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4　AFP與DSA檢查結果比較（±s，μg/L）

表4　AFP與DSA檢查結果比較（±s，μg/L）

DSA檢查陽性陰性＜0.05 ＞0.05 80.5±30.2 81.2±35.4 AFP TACE術后1周CTPI前1～3 d 283.1±91.9 90.2±25.4 P

2.5CTPI與DSA預測TACE術后腫瘤情況比較該患者為49歲中年男性，肝右后上葉（Ⅶ段）占位行治療，術后病理檢查為肝細胞肝癌（中分化），術后15個月后上再發占位，行介入治療術后1個月CT增強掃描，可見碘油沉積（圖1）。CT灌注掃描，可見碘油周圍區域有可疑復發病灶，T1為碘油沉積區，T2為可疑病灶區，T3為正常肝組織區（圖2）。再次行介入治療后，經DSA證實術中確有腫瘤復發灶（圖3）。

圖3　再次行介入治療

3　討論

TACE是目前對不能手術切除肝癌一種較好的治療方法，其不僅是終末期肝癌的重要治療手段［6］，而且可作為早、中期肝癌術前減瘤的一個措施［7-8］，其在國內外廣泛應用。其機制為通過介入栓塞碘油和化療藥物在腫瘤組織長期沉積引起腫瘤不同程度的壞死，故其療效與瘤體血流阻斷程度有關［9］。在肝癌介入術后短期隨訪（＜6個月）中，絕大多數病灶碘油沉積密度大。通過常規CT或MRI很少能發現明顯的術后活性病灶，但對體積較大或血供復雜的病灶往往1次TACE治療不能徹底殺滅肝癌組織，術后隨訪中發現復發活性病灶的概率較大，術后隨訪如能早期發現復發灶并給予及時治療［10］，患者可獲得較高的術后存活時間，延長生存期。動脈造影術可以很好地評價肝癌對TACE的反應，并能準確地顯示存活腫瘤的血供，但由于其為一種有創檢查且費用昂貴，故不推薦作為常規隨訪手段。近年來CTPI作為一種無創性評價器官、組織血流灌注狀態的功能成像方法，在肝臟疾病的應用中較其他影像學檢查方法已顯示出明顯優勢［11-12］。本組69個病灶中，25個病灶HP、AP、HPI在腫瘤活性灶高于非瘤區肝組織和碘油沉積區，差異有統計學意義（P＜0.01）；TTP在腫瘤活性灶低于非瘤區肝組織和碘油沉積區，差異有統計學意義（P＜0.01），其被認定是具有活性或部分活性病灶。其中，AP作為直接反應病灶動脈血供，被認為是最特異反應腫瘤復發的指標［13］。另外，有研究發現腫瘤復發灶BV高于非瘤區肝組織及碘油沉積區，但并無統計學差異與國外報道一致［14］，可能由于新生的腫瘤血管不規則，造成腫瘤內造影劑堆積，BV值增加，作者認為有待進一步驗證。

AFP是肝癌發生、發展過程中表達的蛋白質，被認為是肝癌的早期診斷的標志性蛋白，但據文獻統計AFP靈敏度、特異性作為隨訪指標，無法給予臨床特異性指導［15］。本文中62例患者AFP＞400μg/L僅10例，AFP在100～400μg/L 16例，AFP＜100μg/L 19例，AFP＜10μg/L 17例，結合患者TACE術后1周數據比較，顯著增加（＞50%）的患者為7例。根據以上數據臨床醫生無法判斷其是否復發，但作者發現聯合AFP與CTPI檢查，在25個陽性病灶中AFP均有增加。

綜上所述，CTPI對肝癌術后活性灶具有很高的靈敏度和特異度，結合AFP等輔助檢查結果，能夠很好地判斷術后病灶活性，因此，在術后隨訪中具有很高的臨床應用價值。

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Clinicalvalue of CTperfusion scanning combined with AFP detection inevaluating HCC recurrenceafter TACE

Pu Jianyuan，Wang Weimin，Liu Zuojin，Ding Xiong，Li Shengwei，Luo Xiaoping，Gong Jianping△
（Department of Hepatobiliary Surgery，Second Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

·論著·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.007

A

1009-5519（2016）10-1457-03

蒲建元（1981-），碩士研究生，主治醫師，主要從事肝膽、普外及腹腔鏡微創外科的基礎與臨床研究。

△，E-mail：gongjianping11@126.com。