多個小切口灌洗引流結合VSD治療下肢壞死性筋膜炎臨床觀察

許爾長，田超，張瀝文，高華偉，肖文明（川北醫(yī)學院附屬南充市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科，四川637000）

多個小切口灌洗引流結合VSD治療下肢壞死性筋膜炎臨床觀察

許爾長，田超，張瀝文，高華偉，肖文明
（川北醫(yī)學院附屬南充市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科，四川637000）

目的探討多個小切口灌洗引流結合負壓封閉引流術（VSD）治療下肢壞死性筋膜炎（NF）的療效。方法選取該科2008年5月至2015年5月收治的30例較為典型的急性NF合并中毒性休克患者的病案資料，分為觀察組和對照組，各15例。觀察組采用多個小切口灌洗引流結合VSD技術治療，對照組采用廣泛切開引流聯(lián)合換藥傳統(tǒng)治療方法。觀察比較兩組臨床療效、創(chuàng)面愈合率、疼痛評分、創(chuàng)口愈合時間、住院時間情況。結果觀察組患者肉芽生長速度、創(chuàng)口上皮化率、創(chuàng)面愈合率、疼痛評分、創(chuàng)口愈合時間及住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者總有效率為92.00%，對照組總有效率為70.08%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論應用多個小切口灌洗引流結合VSD治療下肢NF療效明顯。

灌洗；引流術；筋膜炎，壞死性

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一種臨床上較少見廣泛而迅速的以皮膚、皮下組織及深淺筋膜進行性壞死為特征的皮膚軟組織感染［1］，由多種細菌（需氧菌和厭氧菌）入侵而引起的混合且嚴重軟組織感染，常伴有全身中毒性休克，發(fā)病急、進展較快、破壞力極強，可累及全身各個臟器，病死率較高，并會造成嚴重的殘疾，被認為是世界上十大怪病之一。治療的原則是全身與局部治療相結合。傳統(tǒng)的局部治療主要采用廣泛切開、徹底引流，由于NF其壞死組織及膿液涉及多個區(qū)域且各個濃腔互不相通，常規(guī)手術切開欲求充分徹底引流往往難以奏效，積聚于組織深部的感染繼續(xù)成為細菌繁殖新的發(fā)源地，感染壞死惡性循環(huán)，侵襲性感染最終可導致敗血癥、膿毒血癥和多器官功能衰竭，甚至死亡。入院患者往往病情危重或伴隨體質極差，機體代謝長期處于負平衡狀態(tài)。傳統(tǒng)的切開徹底清擴創(chuàng)手術時間較長，患者置于長時間手術風險中，創(chuàng)傷越大、組織損傷越重，因此，長時間手術操作對患者打擊較大。開放引流后期，由于廣泛創(chuàng)面暴露增加了外源性感染機會，

大量的滲出或體液丟失進一步加重病情。因此，在手術處理NF患者時，操作時盡量對患者打擊小、損傷輕且引流針對性強為宜。時間短、力求快速，引流操作的精準性成為救治NF成功與否的關鍵。醫(yī)生應更全面地考慮病情采取充分、有效的綜合治療，最大限度減小引流手術對患者的負面影響。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2008年5月至2015年5月就診于本科較為典型的急性NF合并中毒性休克患者30例，其中男23例，女7例；根據臨床普通外科學診斷指南符合NF診斷。入院時醫(yī)生與患者充分溝通并交流治療方案，取得患者及家屬知情同意，按入院時間的先后順序分為觀察組和對照組，各45例。觀察組患者中男11例，女4例；年齡48～70歲，平均（52.56±5.60）歲；對照組患者中男12例，女3例；年齡45～69歲，平均（54.68± 6.24）歲。30例患者中皮膚軟組織慢性潰瘍因治療不當而誘發(fā)單側下肢NF 10例，臀部壓瘡伴局部膿腫形成延誤治療所引起的單側下肢NF 15例，車禍及其他急性損傷術后所出現(xiàn)的單側下肢NF 5例。觀察組有10例合并糖尿病，對照組有8例合并糖尿病。兩組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2材料負壓封閉引流技術（VSD）材料由武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司提供。磺胺嘧啶銀混懸液由本科醫(yī)生及時配制使用（按每0.9%氯化鈉100mL+1～3 g磺胺嘧啶銀粉配制）。

1.2 方法

1.2.1綜合治療兩組患者入院后完善相關檢查后均行創(chuàng)面換藥及取分泌物細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗，在培養(yǎng)結果回示前經驗性選擇抗生素，抗生素的應用遵循早期、足量、聯(lián)合用藥的原則，待培養(yǎng)結果報告后再給予調整用藥，并同時積極治療原發(fā)病及預防并發(fā)癥發(fā)生，在一定程度上給予支持、對癥治療。

1.2.2手術治療（1）觀察組根據具體情況在持續(xù)硬膜外麻醉或局部麻醉下采用Ⅰ期病變部位皮下波動感最明顯處行多個皮膚切口，切口與下肢長軸垂直，長度2～3 cm，深及深筋膜層；然后用手指或刮匙鈍性分離膿腔間隔，將匍匐潛行的膿腔貫通，使互不相連的竇道敞開，術中運用負壓吸引管及刮匙反復清除壞死組織，此過程中再次采集膿液及壞死組織行細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗后在一定壓力下（約0.2 MPa）用1%過氧化氫（3%過氧化氫與生理鹽水按1∶2配比稀釋）、生理鹽水反復沖洗，反復查看沖洗液流出情況，并檢查各個感染灶是否相通，直至沖洗液變?yōu)榍辶翞橹埂Ｗ詈螅瑢⒁鸭皶r配制的磺胺嘧啶銀懸濁液灌入各個創(chuàng)口，采用半暴露換藥，每天分2次灌洗，5 d為1個療程，連續(xù)2個療程。待患處創(chuàng)口縮小變淺后Ⅱ期行擴創(chuàng)聯(lián)合VSD促進創(chuàng)面引流及愈合，術中清擴創(chuàng)后將負壓海綿裁剪成與創(chuàng)面大小相適應并填塞入各個創(chuàng)口內，內置硅膠沖洗管及引流管，然后將海綿與創(chuàng)緣組織縫合數針固定，最后再間斷縫合創(chuàng)緣兩側正常皮膚以縮小創(chuàng)口；透明薄膜完全封閉負壓套裝至創(chuàng)緣10 cm左右正常皮膚，術后接通負壓吸引裝置，保持0.02～0.04MPa壓力行間斷負壓吸引，沖洗液采用加熱至20℃的生理鹽水，密切關注沖洗管、引流管通暢度，保持負壓吸引7 d為1個周期，多數患者經2～3次VSD更換后創(chuàng)口即閉合，遺留部分創(chuàng)面延遲愈合（創(chuàng)面經換藥等處理后治愈）。8例患者經更換VSD材料繼續(xù)2～3個周期后創(chuàng)面達臨床愈合，5例患者經更換VSD裝置2～3個周期后創(chuàng)緣上皮化顯著及創(chuàng)口縮小變淺明顯，經換藥等處理后愈合，2例患者后期采用游離皮片移植使創(chuàng)面愈合。（2）觀察組在持續(xù)硬膜外麻醉下或全身麻醉下行患部廣泛切開，皮膚至深筋膜下膿腔完全開放。銳性分離廣泛修剪壞死組織、筋膜，徹底清除膿液及壞死組織后行過氧化氫、生理鹽水反復沖洗至沖洗液清亮為止；深部肌肉等組織暴露，術中視具體情況行病灶鄰近健康組織側做預防性引流開孔，達到徹底充分引流的目的，清創(chuàng)時切開引流的范圍達病變區(qū)域兩端超過正常組織1～2 cm范圍。術后聚維酮碘紗條填塞換藥每天2次，個別患者甚至每天3～4次，通過多次換藥等綜合治療。后期待局部創(chuàng)面感染控制，經多次擴創(chuàng)手術加壓皮瓣黏附，皮膚缺損區(qū)肉芽生長新鮮后再行游離皮片移植促使創(chuàng)面愈合。

1.2.3實驗室檢查白細胞計數均大于10.0×109L-1，最高可達32.0×109L-1，中性粒細胞比例均大于0.85，超敏C-反應蛋白大于正常參考值，最大達到30.0mg/L，患者均有不同程度貧血，肝腎功能生化指標均輕度異常。其中18例合并糖尿病患者入院血糖最高達22mmol/L，入院后均給予胰島素等降血糖治療后逐漸恢復并在住院期間一直控制在8.1～10mmol/L（餐后2小時血糖）；膿腔分泌物細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗結果顯示，大腸桿菌、糞腸菌（25例）對亞胺培南敏感，大腸桿菌、糞腸菌、鳥腸球菌（3例）對左氧氟沙星、亞胺培南敏感，大腸桿菌+鮑曼不動桿菌（2例）對試驗藥敏均不敏感，均無真菌生長；血液細菌培養(yǎng)及鑒定均未見細菌生長。

1.2.4影像學檢查30例患者入院后，先后均完成肢體及胸部X-Ray攝片、心電圖、彩色多普勒超聲檢查等相關輔助檢查。

1.2.5觀察指標（1）觀察期限為30 d，進行兩組相關數據的統(tǒng)計；（2）采用術后隨訪直至創(chuàng)面愈合。（3）創(chuàng)面愈合率及肉芽生長狀況判定標準，參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·肛腸科病證診斷療效標準》，結合臨床制訂療效評定標準。痊愈：創(chuàng)面愈合率100%，創(chuàng)面上皮完全覆蓋，瘢痕堅實；顯效：創(chuàng)面愈合率75%～＜100%，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，顏色鮮紅；有效：創(chuàng)面愈合率25%～＜75%，創(chuàng)面肉芽組織較新鮮，色紅；無效：創(chuàng)面愈合率小于25%，創(chuàng)面肉芽組織色暗，生長很少，無明顯縮小趨勢。（4）在觀察期內運用視覺模擬評分法（VAS）評估患者夜間疼痛程度（每天10：00評估前1天疼痛情況），結合1975年河北省衡水市全國中西醫(yī)結合會議制定的標準及臨床實際情況，將各項指標量化如下。創(chuàng)面疼痛：0分無疼痛；2分疼痛呈間歇性，可耐受，不影響睡眠；4分持續(xù)性疼痛，影響睡眠，口服一般鎮(zhèn)痛藥物可緩解；6分持續(xù)性疼痛，影響睡眠，需肌內注射哌替啶、嗎啡等藥方能止痛。（5）統(tǒng)計兩組創(chuàng)口愈合時間。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較觀察組8例患者經1期灌洗引流及更換VSD材料，連續(xù)2～3個周期后創(chuàng)面達臨床愈合標準；5例患者經Ⅰ期灌洗引流及更換VSD材料2～3個周期后創(chuàng)緣上皮化顯著及創(chuàng)口縮小變淺明顯，2例患者至觀察終點時局部創(chuàng)面肉芽組織新鮮。對照組2例患者通過廣泛切開引流聯(lián)合高頻度換藥等治療手段在觀察期內愈合，3例患者通過治療創(chuàng)緣上皮化顯著、創(chuàng)面縮小明顯，10例患者至觀察結束期創(chuàng)面肉芽新鮮、色紅，創(chuàng)面未修復。兩組臨床療效比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2兩組術后疼痛評分比較術后1～3 d兩組VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后4～15 d治療組VAS明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　術后創(chuàng)面疼痛評分比較［n（%）］

2.3兩組創(chuàng)口愈合時間比較觀察組和對照組創(chuàng)面愈合時間分別為（32.5±5.0）d、（54.6±7.5）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4兩組住院時間比較觀察組和對照組創(chuàng)面住院時間分別為（35.6±5.0）d、（57.3±7.5）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　討論

急性NF常被稱作“食肉蟲”，是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克，可在短時間內致患者死亡。盡管NF非常致命，但是卻比較罕見。該病是多種細菌的混合感染，其中主要是化膿性鏈球菌和金黃葡萄球菌等需氧菌。該病的感染以只損害皮下組織和筋膜而不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。其發(fā)病機制是多種細菌侵入皮下組織和筋膜，需氧菌先消耗了感染組織中的氧氣，使組織的氧化還原電位差降低；同時，細菌產生的酶分解了組織中的過氧化氫溶液，從而創(chuàng)造了少氧環(huán)境，有利于厭氧菌的滋生和繁殖。感染沿著筋膜組織迅速廣泛地潛行蔓延，引起組織細胞廣泛性地炎癥充血、水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網發(fā)生炎性栓塞，組織營養(yǎng)障礙，導致皮膚缺血性坑道樣壞死，甚至發(fā)生環(huán)行壞死［2］。鏡檢可見血管壁有明顯的炎性表現(xiàn)，真皮層深部和筋膜中有中性粒細胞浸潤，受累筋膜內血管有纖維性栓塞，動、靜脈壁出現(xiàn)纖維素性壞死，革蘭染色可在破壞的筋膜和真皮中發(fā)現(xiàn)病原菌，肌肉無損害的表現(xiàn)。隨著社會的發(fā)展及人民生活水平提高，現(xiàn)在急性NF在臨床上極少見，一旦發(fā)病具有發(fā)病急、進展快、破壞力強、病死率極高等特點，目前被認為是世界十大怪病之一。

NF一旦診斷明確，應立即采取全身及局部綜合治療原則，目前國內外均采用早期手術清擴創(chuàng)、聯(lián)合使用廣譜抗生素、營養(yǎng)支持，以及后期皮片、皮瓣移植修復創(chuàng)面等治療手段［3］。傳統(tǒng)的手術方案采用廣泛切開、徹底引流術式，在NF早期徹底清除壞死組織及充分引流各個層面膿液具有重要作用，但是臨床上此類患者往往同時伴有復雜的全身性疾病，一般情況極差，具有不同程度的低蛋白血癥及水電解質失衡，采用廣泛切開引流勢必會加大術中風險及加重術后創(chuàng)面滲出，導致治療時間偏長。本研究采用多個小切口切開引流后灌洗磺胺嘧啶銀懸濁液，手術簡單，部分患者在局部麻醉下便可施行，對患者影響小，組織損傷輕，保護了基底床及周圍組織血運，為自身組織修復提供了良性環(huán)境。這樣大大縮短治愈時間［4］，同時也避免了長時間手術，在一定程度上降低了患者的痛苦及手術風險，對提高患者生活質量具有重要意義［5］，術后創(chuàng)面滲出少，減少了低蛋白血癥及水電解質失衡的發(fā)生。在很大程度上可以避免大劑量靜脈營養(yǎng)支持，從而達到減輕患者經濟負擔的目的，也節(jié)約了醫(yī)療資源。磺胺嘧啶銀灌洗液具有抗菌活性，對需氧菌及厭氧菌療效顯著，而NF正是此類細菌所導致的重癥感染。

VSD由德國烏爾姆大學Fhischman博士于1992年首創(chuàng)，并于1994年由裘華德教授引進至中國。VSD不僅可以創(chuàng)造一個全方位的持續(xù)、充分引流，去除細菌培養(yǎng)基及創(chuàng)傷后受損組織細胞的代謝產物，從而減少機體對毒性物質的重吸收。而且變開放創(chuàng)面為閉合創(chuàng)面，阻止外界細菌進入創(chuàng)面，利于感染的控制，同時可以加速創(chuàng)面肉芽組織生長及創(chuàng)緣正常上皮細胞爬行。其原理主要是依靠負壓提供動力，促使炎性滲液充分引流，降低組織充盈度、血管后負荷、組織間壓，改善毛細血管循環(huán)及血流狀況，提高局部循環(huán)的含氧量，從而加速創(chuàng)面新陳代謝，達到細胞增殖及膠原合成的目的［6-7］。隨著細胞生物學、分子創(chuàng)傷學的發(fā)展，目前已從微觀領域闡述了損傷創(chuàng)面使用VSD加快組織生長及修復機制［8-10］。此外，負壓產生拔升及牽引作用可刺激組織細胞增生及上皮爬行［11］。研究組Ⅱ期行擴創(chuàng)聯(lián)合VSD治療重癥NF，改變了紗條填塞換藥的傳統(tǒng)觀念，避免高頻度換藥的繁重工作，從而可以減輕醫(yī)務工作者的負擔，因此，VSD在醫(yī)療過程中保證滿意的治療效果的同時，大大縮短了病程，減少大量的人力及財力支出。

總之，在治療急性NF患者時，要對患者的疾病綜合考慮、綜合治療，在全身治療的同時，選擇最適宜的局部治療手段至關重要。本文通過對30例患急性NF患者的臨床觀察、分析發(fā)現(xiàn)，應用多個小切口灌洗引流并結合VSD治療NF具有明顯地減少手術創(chuàng)傷性損害，縮短病程，提高愈合速度及質量，耐受度好等優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

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1009-5519（2016）10-1533-04

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