社區食管癌病人延續照護方案研究

朱麗麗，張會敏，李秀敏

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·綜合研究·

社區食管癌病人延續照護方案研究

朱麗麗，張會敏，李秀敏

我國河南豫北地區的林州、安陽、輝縣等地是著名的食管癌高發區，發病率及死亡率居世界之首[1]。多數食管癌病人治療結束后即返回家庭康復，但因缺乏疾病相關護理知識及必要的保健指導，其生存期和健康相關生命質量(health related quality of life,HRQL)受到嚴重威脅。國外學者早在20世紀90年代末就提出了“延續照護”的概念[2]。為保證病人回歸家庭或社區后能夠得到延續的、協調的健康照護，結合我國醫療衛生體制，本課題組于2012年9月—2013年8月通過查閱文獻和在食管癌高發區醫院、社區及家庭進行研究和考察，探索構建適合豫北食管癌高發區的“醫院-社區-家庭” 三位一體的食管癌病人延續照護方案，并評價其在食管癌病人健康改善中的效果。

1　資料與方法

1.1資料來源

1.1.1問卷調查

課題研究開始，課題組根據自行設計的食管癌健康促進知識需求調查問卷，在豫北食管癌高發區2所醫院、5個社區對532例病人及家屬進行便利抽樣問卷調查和訪談，93%的病人及家屬表示缺乏家庭護理知識，87%的病人及家屬存在焦慮、抑郁等，100%的病人及家屬渴望得到專業人員的幫助和指導。

1.1.2實踐調查

課題組成員通過了解豫北食管癌高發區某重點醫院食管癌病人出院計劃的制定、參與社區護理管理和家庭訪視，總結食管癌病人出院后照護問題及延續照護的核心要素。

1.1.3文獻研究

以“延續照護”“延續護理”“食管癌”及“社區”為關鍵詞，檢索Medline和CNKI近5年文獻。檢出文獻涉及延續護理模式和食管癌管理兩大范疇，具體內容包括出院護理計劃、社區護理干預、家庭護理、家庭訪視、電話隨訪、健康教育和成效評價等方面。文獻種類包括臨床實踐指南、系統評價及隨機對照試驗。

1.1.4專家意見

選取食管癌高發區臨床經驗豐富的醫生2名、護士4名、心理醫生2名及社區醫護人員2名，為延續照護的內容及實施提供專業意見。

1.2方法

1.2.1課題組成員培訓

對課題組教師、醫護人員、研究生等參與調查及實施延續照護方案的人員進行延續照護有關知識的培訓，對病人及家屬進行解釋說明，便利選取研究對象，并簽署知情同意書。

1.2.2應用最佳文獻依據

①美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)的《食管癌臨床實踐指南》[3]。②中國抗癌協會食管癌專業委員會聯合全國食管癌領域的知名專家、學者正式出版發行的我國首部《食管癌規范化診治指南》[4]。

1.2.3確定延續照護核心要素

①照護者應為受過延續照護知識培訓的腫瘤科臨床護士及經驗豐富的社區護士；②照護對象主要為出院后返回到家庭的食管癌病人及主要照顧者；③照護地點主要在病人家中或社區衛生機構；④醫院臨床護士每兩周進行1次家庭訪視或電話隨訪，社區護士每周進行1次家庭訪視。

1.2.4確定延續照護方案的主要內容

①臨床護士為病人制定出院計劃，并和社區護士在病人出院后共同評估其生理、心理及健康行為問題，建立延續照護檔案；②由臨床護士為病人講解疾病自我管理必備知識與技能，如藥物依從、食管癌特殊飲食護理、休息及活動安排、戒煙酒等健康促進行為；③社區護士定期進行家庭訪視，及時發現病人健康問題，如疼痛、嘔吐、腹瀉、便秘等常見癥狀及壓瘡、墜積性肺炎等并發癥，及時給予解決并教會病人簡單護理技巧；④開展心理咨詢：針對社區焦慮、抑郁病人，臨床護士或社區護士需邀請心理醫生協助進行心理疏導，為病人制定個性化的心理護理措施；⑤家庭自護:在臨床護士和社區護士的指導下，病人及家庭主要照顧者參與護理，遵醫囑用藥并監測藥物副反應，制定正確飲食計劃，保持病人的清潔衛生及預防并發癥。此外，家庭成員應鼓勵并陪伴病人，增強其生活信心。

2　結果

2.1確定社區食管癌病人延續照護方案

依據護理實證和專家意見，建立“醫院-社區-家庭”三位一體的食管癌病人延續照護方案，見圖1。

圖1　社區食管癌病人延續照護方案

該延續照護方案是以食管癌病人健康管理循證證據為基礎，涉及醫院、社區、家庭3個單位的醫療、護理和生活照顧等。其中以社區醫療衛生機構及醫院醫護人員的護理干預為主體，以家庭照護者的直接照護為主要力量，以臨床護士為主要的咨詢和指導角色。3個照顧單位相互聯系、不可分割，為病人提供具有全面性、合作性、協調性和延續性的護理活動，確保病人由醫院返回社區或家庭時仍能獲得持續的健康照護，提高病人的滿意度和健康相關生命質量。

2.2確定成效評價工具

根據文獻證據[5-7]和病人需求調查結果，選擇延續照護方案應用效果的主要評價指標。①病人功能和癥狀指標：采用歐洲癌癥研究和治療組織研制的第3版中文版癌癥病人生命質量測定量表QLQ核心問卷(QLQ- C30 V3.0)[8]和食管癌專項量表(QLQ-OES18)[9]，各維度每個條目所得標準分為0分～100分，功能領域得分越高，說明健康相關生命質量越好；癥狀領域得分越高，說明健康相關生命質量越差。在我國均已經大樣本人群檢驗，具有良好的信度與效度。兩量表聯合運用，能夠有效評價食管癌病人的健康相關生命質量。②病人經濟指標：并發癥發生率、再入院率、再住院平均天數、醫療費用的控制和醫療資源的節省率。③病人護理知識掌握程度：包括休息與活動、飲食知識、疼痛護理、服藥知識、并發癥的預防、自我觀察等6項內容。④滿意度：病人對延續照護的方式及質量的滿意度。

3　討論

3.1建立延續照護方案應有一定的循證依據

循證護理是近年來護理領域的研究熱點，主要指護理人員在護理活動過程中將最佳研究證據及護理經驗，與個人、家庭、社會的取向及價值觀相結合，獲取實證，作為臨床護理決策的依據，從而使護理服務更具專業性和可信度，幫助病人恢復或促進健康[10]。本研究首先圍繞社區食管癌健康管理進行檢索，尋找高級別的研究證據，通過問卷調查、專家咨詢等實踐活動，與最佳證據相結合，建立社區食管癌病人延續照護的實踐方案。

3.2建立社區食管癌病人延續照護方案是順應醫療改革發展的必然要求

由于食管癌本身的疾病特點，病人需要經常往返于不同醫院、寧養院等多機構進行抗癌治療、癥狀管理和姑息治療。有調查指出，門診癌癥病人在化療期間，由于身體和心理上的問題造成很多不必要的無計劃性返院，尤其在化療前4周可達69.7%[11]，增加了病人及醫院的負擔。《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中明確提到關于建立分級醫療和雙向轉診制度，以及實現“小病在社區，大病去醫院，康復回社區”的良性循環[12]。因此，延續照護是醫療改革的客觀現實要求。

3.3延續照護是改善食管癌病人健康相關生命質量的重要途徑

食管癌已經成為威脅人類健康的一個全球性公共問題，病人出院后還將面臨癌癥復發、疾病治療、疾病保健與藥物管理知識匱乏等問題，迫切需要醫護人員為其提供后續的治療和護理，滿足其健康照護和支持需求。通過高級別的循證證據、問卷調查和專家咨詢建立的“醫院-社區-家庭”三位一體的食管癌病人延續照護方案，能夠保證病人治療和護理干預的連續性，也能夠依托醫院技術資源、借助社區衛生機構力量保障和家庭情感支持，滿足病人的身心需求，改善其生命質量。

[1] Griffin KM.Evolution of transitional care settings:past,present,future[J].AACN Clin Issues,1998,9:398-408.

[2] Jemal A,Bray F,Center MM,etal.Global cancer statistics [J].CA Cancer J Clin,2011,61:69-90.

[3] National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:esophageal cancer[EB/OL].[2015-08-05].http://www.nccn.org.Accessed January15,2010.

[4] 中國抗癌協會食管癌專業委員會.食管癌規范化診治指南[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2011：1.

[5] 吳茜,毛雅芬,施雁,等.對構建醫院-社區-家庭慢性病延續性護理模式的思考[J].中國護理管理,2013,13(8):96-99.

[6] 王少玲,黃金月,周家儀.建立慢性阻塞性肺疾病延續護理的循證實踐[J].中華護理雜志,2009,44(5):431-434.

[7] 龔艷,金春蓮,章小慶,等.延續護理小組管理的實踐與成效[J].中華護理雜志,2013,48(1):50-51.

[8] 萬崇華.生命質量測定與評價方法[M].昆明:云南大學出版社,1999：224-227.

[9] Fayers PM,Aaronson NK,Bjordal K,etal.On behalf of the EORTC Quality of Life Group [M].The EORTC QLQ-C30 scoring manual 3rd edition，Brussels:EORTC,2001：1.

[10] 卞正霞,楊青,楊孫虎.一例乳腺癌患者手術后的循證護理[J].中國全科醫學,2010,13(s1):64-65.

[11] 張蘭鳳,葉赟,劉敏杰.延續性護理在癌癥出院患者中的實踐研究進展[J].中國護理管理,2012,12(11):91-94.

[12] 國務院辦公廳秘書局.國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見[J].中國全科醫學,2006,9(5):349-350.

(本文編輯王麗寇麗紅)

Exploration of continuing care program for community esophageal cancer patients

Zhu Lili，Zhang Huimin，Li Xiumin

Nursing College of Xinxiang Medical University，Henan 453003 China

[目的]探索社區食管癌病人延續照護方案的建立。[方法]通過查閱相關文獻，根據食管癌高發區醫院及社區衛生服務中心關于食管癌的護理實踐經驗，充分考慮專家意見，與病人需要結合，設計延續照護方案。[結果]構建出適合豫北食管癌高發區的“醫院-社區-家庭”三位一體的食管癌病人延續照護方案，確立了延續照護方案應用效果的評價指標。[結論]延續照護方案的建立對于實現社區食管癌病人的個性化護理，提高其生活質量具有重要意義。

食管癌；延續照護；社區護理；健康相關生命質量

Objective：To probe into the establishment of the continuing care program for patients with esophageal cancer in community.Methods：Through conswlting the relevant literatures，according to the experience of nursing practice in high incidence of esophageal cancer hospital and community health service centers，give full consideration to the opinions of experts，and combing the patients requires to design a plan of continuing care.Results：To construct the continuing care program of esophageal cancer patients in“hospital-community-family”trinity in Yubei district with a high incidence of esophageal cancer，further established the evaluation index of application effect of continuing care plan .Conclusion：The establishment of continuing care program was of great significance for the realization of personalized nursing of patients with esophageal cancer in community and improving the quality of life.

esophageal cancer;continuing care;community care;health related quality of life

為新鄉醫學院科研培育基金資助，編號：2014YB223；河南省科技廳課題，編號：112102310283。

朱麗麗，講師，碩士，單位：453003，新鄉醫學院護理學院；張會敏單位：453003，新鄉醫學院護理學院；李秀敏(通訊作者)單位：453003，新鄉醫學院癌癥研究中心。

R473.73

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.02.007

2095-8668(2016)02-0102-03

2015-11-01;

2016-03-23)