浙江省麻風可疑癥狀監測系統實施效果評價

孔文明　沈云良　吳李梅　費麗娟　嚴麗英

論 著

浙江省麻風可疑癥狀監測系統實施效果評價

孔文明沈云良吳李梅費麗娟嚴麗英

目的： 評價浙江省麻風可疑癥狀監測系統的實施效果。方法： 比較可疑癥狀監測系統實施前后病例早期發現情況、新發麻風病例畸殘率和麻風病例誤診率。結果： 監測系統運行后，新發現病人的平均延遲期從36.64個月縮短至17.89個月；II級畸殘率從23.15%降至12.12%；誤診率從79.27%降至25.76%。結論： 建立麻風可疑癥狀監測系統有利于麻風病例的早期發現和降低II級畸殘率。

麻風； 可疑癥狀監測系統； 效果分析

麻風發病早期沒有明顯的特異性臨床癥狀，給醫務人員尤其是基層醫務人員早期診斷麻風帶來一定的困難，造成較高的誤診率和較長的診斷延遲期。麻風平均診斷延遲期高達43～50個月［1，2］，增加了患者的經濟負擔，延誤了治療，導致畸殘率升高。由于缺乏有效的一級預防措施，“早期發現病例和所有病人的治療”是WHO全球消滅麻風的基本策略。為促進麻風病例早期發現，我國部分地區嘗試探索了多種麻風病例發現方法［3-5］，取得了一定成效，但仍存在覆蓋面不廣、成本效益較低等問題。

為進一步探索低流行狀態下麻風病例早期發現的策略，浙江省于2011年啟動了麻風可疑癥狀監測系統。本文對近年來系統的實施情況進行分析，以期全面、客觀地評價該系統取得的成效和存在的問題，為下一步系統的管理和完善提供借鑒，并為制定麻風防治策略提供科學依據。

1　資料和方法

1.1資料來源 資料來源于全國麻風防治管理信息系統、麻風可疑癥狀監測報告系統、新發現麻風病例個案調查資料以及各縣（市、區）的各類麻風疫情監測登記表。

1.2報告標準 麻風可疑癥狀包括：（1）皮膚出現不痛不癢皮疹（紅斑、白斑、淺色斑、丘疹、結節等），久治不愈；（2）皮損的感覺喪失或減退，麻木閉汗；（3）眉毛稀疏、脫落；（4）眼瞼閉合不全、口角歪斜；（5）面部或耳垂出現水腫或腫塊，面如醉酒；（6）爪形手、虎口肌肉萎縮；（7）手、足麻木或有麻刺感；（8）手、足或眼瞼肌無力；（9）垂足；（10）發生無痛性傷口或潰瘍，久治不愈；（11）周圍神經粗大、疼痛或觸痛。符合上述一條或一條以上癥狀者，作為麻風可疑癥狀進行報告。

1.3主要措施

1.3.1可疑癥狀者的轉診 發現麻風可疑癥狀者的醫務人員和醫療機構轉診至當地麻風病定點診療機構，麻風可疑癥狀主要有皮膚上出現不痛不癢的淺色或紅色斑片，感覺減退或喪失，眉毛脫落，兔眼、爪形手、垂足、足底潰瘍以及周圍神經粗大等。

1.3.2定點診療機構的確診和排查 各市指定1-2家具有較強麻風診治實力的醫療機構為定點診療機構，負責可疑癥狀者的排查和麻風病例的確診。麻風定點診治機構在確診麻風病例后，應按規定填寫傳染病報告卡及時進行傳染病網絡直報。

2　結果

2.1麻風病例發現情況 麻風可疑癥狀監測系統實施前（2008-2011年）共發現病例 108例，實施后（2012-2014年）共發現病例66例。近年來，新發病例均以流動人口為主，實施前后分別為57例（52.78%）和53例（80.30%），本省新發病例逐漸減少（圖1）。監測系統實施前后新發現麻風患者中均以瘤型（LL）為主，分別占36.11%和43.94%；單塊皮膚損害的病例較少（12.32%）；有近半數的麻風患者發現時有神經損害；無麻風反應病例占78.99%。

圖1　2008-2014年浙江省麻風病例新發情況

2.2早期發現情況 可疑癥狀監測實施前（2008-2011年），新發現病例平均延遲期為36.64個月，其中最長為183個月，最短為5個月；監測系統實施后，新發現病例的平均延遲期為17.86個月，其中最長為55個月，最短為1個月。經非參數檢驗（P=0.011），認為麻風可疑癥狀監測系統運行前后延遲期的差異具有統計學意義，新發現麻風患者的延遲期縮短。

監測系統實施前（2008-2011年），新發麻風病例早期發現比較低，平均為41.67%，監測系統實施后（2012-2014年），新發麻風病例早期發現比逐漸升高，平均為69.70%。經卡方檢驗，監測系統實施后新發麻風病例早期發現比高于實施前，差異有統計學意義（X2=12.902，P＜0.05），麻風早期發現比有逐年升高的趨勢（X2=12.197，P＜0.05）。

2.3新發麻風病例畸殘率 可疑癥狀監測系統運行后，新發現麻風患者確診時II級畸殘率從23.15%降到12.12%，但經卡方檢驗，監測系統實施前后新發現麻風病人畸殘情況差異無統計學意義（X2=3.604，P＞0.05）（表1）。

表1　浙江省麻風可疑癥狀監測系統運行前后新發現麻風患者確診時畸殘情況 例（%）

2.4麻風病例誤診情況 麻風可疑癥狀監測系統實施前（2009-2011年），82例確診病例中有 65例（79.27%）存在誤診情況，平均誤診次數為2.5次。監測系統實施后（2012-2014年），66例確診病例中僅有17例（25.76%）存在誤診情況，平均誤診次數為0.79次。經卡方檢驗（X2=42.38，P＜0.01），誤診情況差異有統計學意義，系統實施后新確診病例的誤診情況明顯減少。

3　討論

自20世紀80年代普及聯合化療以來，經過全體麻風防治人員的共同努力，麻風現癥病例迅速減少，1995年全省以縣為單位達到了國家基本消滅麻風規劃考核的標準［6］，麻風疫情進入低流行狀態。進入21世紀以后，雖然全省麻風發現率維持在0.1/10萬以下，但新發麻風病例數并沒有顯著減少，年發病人數在30例左右，部分病例的發現延遲期較長，畸殘率也沒有得到有效的控制。在此背景下，為加強麻風病例早期發現工作，浙江省在全省范圍內啟動了麻風可疑癥狀監測系統。

麻風可疑癥狀監測系統是以建立監測麻風可疑體征和癥狀為基礎，形成多醫療機構，多層次基層醫務人員參與的系統性的麻風疫情監測網絡，內容包括基層醫療機構的轉診、定點診療機構的確診和排查、疾病預防控制機構的追蹤、隨訪以及監測信息的收集、整理、匯總、上報和反饋，加強基層醫療機構相關醫務人員的識別能力，依托區域性麻風定點診療機構，加強醫防整合，促進監測網絡的健全完善，其中培訓是基礎、宣傳是關鍵、轉診是根本、獎懲是動力，能力是保障。

通過本項目的實施，及時發現麻風可疑體征和癥狀，構建切實有效的麻風監測體系，全面實施麻風可疑癥狀者的轉診制度，以期最大程度早期發現麻風病人，控制傳染源，減少麻風引起的畸殘，達到最終消除麻風危害的目標。

麻風可疑癥狀監測實施前后，全省麻風發現率并沒有明顯改變，但麻風疫情分布有了一定變化，最顯著的變化是流動人口在新發病例中的構成比逐年升高，至2014年達到了76.0%。流動人口主要以打工為主，具有流動性大、難以監測和發現的特點，一般早期發現率較低［7］，浙江省麻風可疑癥狀監測實施后，大量流動人口的麻風病例被發現，說明取得了明顯效果。另外，我省各地在流動人口集中的工礦企業開展了廣泛的麻風宣傳教育活動，對于促進麻風病例的發現和轉診也起到一定的積極作用［8］。

麻風缺乏有效的一級預防措施，早期發現麻風病例和規范治療是當前控制麻風流行的基本策略和措施，早期發現比和畸殘率是評價麻風監測效果的重要指標［9，10］。麻風監測系統實施的結果表明，新發病例延遲期逐年縮短，早期發現比明顯提高，從2012年起，每年病人早期發現比均高于全國消除麻風危害十年規劃的要求（60%）。經統計學檢驗，可疑癥狀監測系統實施前后II級畸殘率沒有明顯下降，可能原因是麻風病新發病例數較少，統計效能不高，需繼續延長觀察時間，增加觀察病例數。但從絕對值來看，系統實施前后畸殘率從23.15%下降到12.12%，2014年畸殘率僅為4.0%，控制效果較為明顯。

麻風雖然處于低流行狀態下，但不會自行消滅，依然需要持久積極的防治［11］。大規模的普查和“消除麻風運動”等病例發現方式已不具有成本經濟學效益，如何在低流行區最大限度發現病例是當前控制麻風流行的難題，浙江省實施可疑癥狀轉診的結果表明，對醫療機構中就診的麻風可疑癥狀者進行監測，并及時轉診，能夠促進麻風病例的早期發現，減少畸殘，保護患者健康，從而消除麻風危害。

麻風可疑癥狀監測系統運行的基礎是相關人員的培訓。我們重點加強了定點診療機構皮膚科和神經科臨床醫生、實驗室檢測人員、防保科人員的培訓力度，采取理論知識培訓和實踐技能培訓相結合的方式，并前往國內麻風高流行區進行現場培訓，切實提升了定點診療機構相關醫務人員的麻風診治能力。由于基層醫務人員接觸麻風病人的機會較少，我們在加強分層培訓的同時，采取發放麻風可疑癥狀桌簽、臺歷、折頁等材料，增加醫務人員對麻風的直觀認識，增強發現麻風的敏感性。結果顯示，新發麻風病例誤診率明顯降低，在提高病例早期發現比的同時，能夠減少患者的經濟負擔。

麻風可疑癥狀監測系統運行的重要環節是可疑癥狀者的轉診，在監測系統運行過程中，疾病預防控制機構負責可疑癥狀病例轉診資料的收集和匯總，對于未及時轉診者，采取電話隨訪等方式進行追蹤，但由于部分可疑癥狀者的轉診意愿不高，特別是一些偏遠地區，轉診率難以達到要求。另外，由于全省各地防治工作發展不平衡，麻風可疑癥狀轉診系統尚存在薄弱地區和薄弱環節，有待于通過加強宣傳、培訓和管理來改進監測系統。

［1］孫一萍，陳樹民.山東省新發麻風患者求醫行為和延遲診斷調查［J］.中國麻風皮膚病雜志，2009，25（2）：93-95.

［2］李月宜，黃健.2000～2006年郴州市麻風新發病例延遲診斷相關分析［J］.中國熱帶醫學，2007，7（6）：990-991.

［3］胡永葵，周志光.麻風病發現方法的比較［J］.職業與健康，2007，23（20）：1837-1838.

［4］茆青松，陳文華，丁順官，等.低流行區麻風病監測系統的建立與應用［J］.中國麻風皮膚病雜志，2003，19（5）：521.

［5］陳寧，許衛國，汪華.AFP監測系統在麻風病監測中的運用［J］.江蘇預防醫學，2004，15（1）：25-26.

［6］沈樹憲，沈云良，吳李梅，等.流動人口中新發麻風病例流行特征分析［J］.中國麻風皮膚病雜志，2012，28（5）：323，326.

［7］鄭道城，黎明，孫希鳳，等.廣東省流動人口麻風病流行病學分析及防治對策［J］.皮膚性病診療學雜志，2010，17 （2）：152-154.

［8］周國茂，李真，李澤輝，等.深圳某區流動人口麻風病知曉率調查及健康教育［J］.中國麻風皮膚病雜志，2008，24 （1）：33-34.

［9］Informal consultation on innovative approaches to further reduce leprosy burden in countries：17-18 September 2008，New Delhi，India［J］.Lepr Rev，2008，79（4）：471-485.

［10］Pannikar V.Enhanced global strategy for further reducing the disease burden due to leprosy：2011-2015［J］.Lepr Rev，2009，80（4）：353-354.

［11］沈建平，張國成，陳祥生，等.中國1949-2007年消除麻風病的歷程及其流行特征［J］.中華流行病學雜志，2008，29 （11）：1095-1100.

（收稿：2015-06-17 修回：2015-07-09）

Assessment of monitoring system of leprosy suspicious symptoms in Zhejiang

KONG Wenming，SHEN Yunliang，WU Limei，FEI Lijuan，YAN Liying.
Zhejiang Provincial Institute of Dermatology，Deqing 313200，China

Objective：To assess the effect of the monitoring system of leprosy suspicious symptoms.Methods：The time of delayed diagnosis，misdiagnosis rate in new cases and grade II disability incidence were assessed before and after the implementation of the system.Results：After implementation of the system，the time of delayed diagnosis was shortened from 36.64 to 17.86 months，the grade II disability incidence decreased from 23.15%to 12.12%and the misdiagnosis rate decreased from 23.15%to 12.12%.Conclusion：The implementation of the monitoring system of leprosy suspicious symptom can improve early diagnosis of leprosy and reduce the grade II disability.

leprosy；monitoring system of leprosy suspicious symptoms；effect analysis

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（編號：2012KYA058）

浙江省皮膚病防治研究所，浙江德清，313200

1.3.3可疑癥狀者的追蹤 麻風可疑癥狀者居住地縣級疾病預防控制中心或麻風防治專業機構負責收集可疑癥狀者的轉診單，對可疑癥狀者轉診未到位者，負責對其進行追蹤與隨訪。

1.3.4人員培訓 所有項目相關人員要接受至少1次培訓，重點培訓人員包括皮膚科和神經科醫生、檢驗人員、防保科醫生及疾控機構防治人員。加強各級培訓力度，尤其是基層醫務人員的培訓。

1.3.5宣傳教育 加強麻風基礎知識宣傳力度，突出流動人員的宣傳，重點促進可疑癥狀者的主動就診。

1.4評價指標 （1）早期發現比；（2）畸殘率；（3）延遲期；（4）誤診率。