多囊卵巢綜合征患者的糖脂代謝特點分析

李　霞　彭　璇　段　娟　雷美云江西省九江市婦幼保健院輔助生殖科，江西九江　332000

多囊卵巢綜合征患者的糖脂代謝特點分析

李霞彭璇段娟雷美云
江西省九江市婦幼保健院輔助生殖科，江西九江332000

目的探討多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）患者生殖內分泌及糖脂代謝特點。方法選擇2014年10月~2015年10月在我院就診的PCOS患者48例，月經周期規律的輸卵管因素不孕者36例作為對照組，經期抽血檢測血清性激素、血糖、血脂水平，并分層分析兩組肥胖與非肥胖者的糖脂代謝指標。分別比較兩組糖、脂代謝指標及激素水平的差異。結果PCOS組LH、AND、FAI、FIN、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C水平顯著高于對照組（P＜0.05）；SHBG、HDL-C顯著低于對照組（P＜0.05）；其他指標差異無統計學意義（P＞0．05）。PCOS組肥胖者FAI、FIN、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C顯著高于非肥胖者（P＜0.05）；而SHBG、HDL-C顯著低于非肥胖者（P＜0.05）；其他指標差異無統計學意義（P＞0．05）。對照組肥胖者與非肥胖者比較，FIN、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C顯著高于非肥胖者（P＜0.05）；SHBG、HDL-C顯著低于非肥胖者（P＜0.05）；與PCOS組不同的是，FAI兩者差異無統計學差異（P＞0．05）；其他指標差異無統計學意義（P＞0．05）。結論 PCOS患者具有糖脂代謝異常特征，肥胖是糖脂代謝異常的獨立因素，減輕體重，預防心血管疾病值得關注。

多囊卵巢綜合征；糖脂代謝；性激素結合球蛋白；肥胖

[Abstract]Objective To discuss the features of reproductive endocrinology and glycolipid metabolism in patients with polycystic ovarian syndrome(PCOS).Methods 48 PCOS patients treated in our hospital from October 2014 to October 2015 were selected,and another 36 infertile patients due to tubal factors with regular menstrual cycle were selected as control group.The levels of serum sex hormone,blood glucose,and blood lipid were tested during menstrual period, and the glycolipid metabolism indexes of obese and non-obese patients in two groups were stratified and analyzed.The differences of glycolipid metabolism indexes and levels of sex hormones were compared between two groups.Results The levels of LH,AND,FAI,FIN,HOMA-IR,TG,TC,and LDL-C were significantly lower in the PCOS group than in the control group(P<0.05).The other indexes showed no significant difference(P>0.05).In the PCOS group,the levels of FAI,FIN,HOMA-IR,TG,TC,and LDL-C were significantly higher in obese patients than in non-obese patients(P< 0.05),while the levels of SHBG and HDL-C were significantly lower in obese patients than in non-obese patients(P< 0.05).The other indexes showed no significant difference(P>0.05).In the control group,the levels of FIN,HOMA-IR, TG,TC,and LDL-C were significantly higher in obese patients than in non-obese patients(P<0.05),while the levels of SHBG and HDL-C were significantly lower in obese patients than in non-obese patients(P<0.05).Different from the PCOS group,there was no significant difference in FAI between obese and non-obese patients in the control group(P> 0.05).The other indexes showed no significant difference(P>0.05).Conclusion The glycolipid metabolism shows abnormal features in PCOS patients and obesity is a independent factor of abnormal glycolipid metabolism.It is a matter of concern to lose weight and to prevent cardiovascular diseases.

[Key words]Polycystic ovarian syndrome;Glycolipid metabolism;Sex hormone-binding globulin;Obesity

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期婦女常見的內分泌紊亂性疾病，常見的臨床表現為月經稀少或閉經、排卵異常或不孕、高雄激素血癥或高雄臨床表現，如痤瘡等。同時伴有不同程度的糖脂代謝異常，從而增加糖尿病、心血管疾病風險。臨床表現呈異質性，可能與其雄激素的來源和類型不同有關[1，2]，而高雄激素狀態又間接影響糖脂代謝。雖然PCOS診斷標準不斷變遷，但目前被接受范圍最大、認可程度最高的是2003年的鹿特丹PCOS診斷標準[3]。本文以鹿特丹標準納入研究對象，探討PCOS患者糖脂代謝的臨床表現特點，為臨床治療和遠期并發癥預防提供理論依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月～2015年10月期間于我院輔助生殖科就診的PCOS患者48例作為研究對象，月經正常、輸卵管因素不孕的患者36例設為對照組。PCOS診斷參照2003年鹿特丹PCOS診斷標準[4]，即：①長期無排卵/稀發排卵；②高雄激素體征和（或）高雄激素血癥；③盆腔超聲顯示PCOS征。具備以上3項中的任何2項，且除外其他引起高雄激素血癥的疾病。排除標準：除PCOS外其他引起排卵障礙的內分泌疾病，如先天性腎上腺增生癥、庫欣氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺疾病、高催乳素血癥等。選取月經周期規律的輸卵管因素不孕者36例作為對照組，對照組均要求排外合并PCOS且月經正常、無臨床或生化指標提示高雄激素的表現，兩組均要求近3個月未服用過激素類、降血糖、血脂等藥物并排除糖尿病、高血脂等病史。兩組年齡、BMI、WHR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組一般情況比較

表1　兩組一般情況比較

組別　n　平均年齡（歲）　BMI（kg/m2）　WHR PCOS組對照組t值P值48 36 26.56±2.86 27.28±2.87 1.132 0.261 23.18±3.21 22.59±3.83 0.744 0.459 0.80±0.06 0.78±0.06 1.803 0.074

1.2方法

1.2.1人體測量及體質量指數受試者均空腹測量腰圍、臀圍及體重、身高并計算出腰臀比（waist hip ratio，WHR）=腰圍（cm）/臀圍（cm），體質量指數（BMI）=體重（kg）/身高（m2）。

1.2.2肥胖診斷標準參照世界衛生組織（WHO）國際肥胖特別工作組提出的亞太地區標準[5]，BMI≥25 kg/m2為肥胖，WHR≥0.85為腹型肥胖。

1.2.3血清標本收集與測定受試者均于月經周期第2~5 d（閉經者需陰超提示雙側卵巢無≥10 mm卵泡），空腹采集靜脈血，測定激素及空腹生化指標。如下指標采用全自動電化學發光免疫分析儀（Immulite 2000，德國SIMENS公司）以及該公司配套試劑行化學發光法測定卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黃體生成素 （luteinizing hormone，LH）、泌乳素（pro lactin，PRL）、睪酮（testosterone，T）、雌二醇（estradiol，E2）、雄烯二酮（androstenidine，AND）、SHBG、脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）、空腹胰島素（fasting insulin，FIN）。空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipidcholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白（high density lipidcholesterol，HDL-C）均采用全自動生化分析儀（ADVIA 2400，德國SIMENS公司）以及該公司配套試劑檢測。

1.2.4胰島素抵抗（insulin resistance，IR）狀態的評估 IR抵抗采用胰島素穩態模型指數計算（homeostasis model assessment insulin Resistance index，HOMA-IR）=空腹血糖×空腹胰島素/22.5，用其評價機體的胰島素敏感性[6]。

1.2.5游離睪酮指數（free androgen index，FAI）的評估FAI=[（T×100）/SHBG]，此指標反映雄激素生物學活性。

表2　兩組性激素水平及糖脂代謝參數比較

表2　兩組性激素水平及糖脂代謝參數比較

組別　n　LH （mIU/mL）FSH （mIU/mL）PRL （ng/mL）E2 （pg/mL）　（nmol/L）　FAI　AND （ng/mL）T SHBG （nmol/L）DHEA （μg/dL）PCOS組對照組48 36 t值　P 7.24±2.50 3.67±1.08 8.719 ＜0.01 5.72±1.50 5.66±1.23 0.194 0.847 16.51±4.91 14.70±3.86 1.822 0.072 37.51±11.41 37.18±6.76 0.166 0.869 1.37±0.43 1.29±0.37 0.205 0.838 3.48±0.96 2.41±0.70 5.661 ＜0.01 4.39±1.40 2.98±0.74 5.936 ＜0.01 39.22±11.37 56.34±16.05 5.723 ＜0.01 253.46±75.46 245.0±81.28 0.487 0.628組別　n　FPG（mmol/L）　FIN（μg/dL）　HOMA-IR　TG（mmol/L）　TC（mmol/L）　HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）PCOS組對照組48 36 t值　P 5.11±0.84 4.82±0.53 1.806 0.075 17.01±5.30 10.77±3.34 6.196 ＜0.01 3.87±1.27 2.30±0.71 6.683 ＜0.01 1.31±0.43 1.04±0.31 3.241 ＜0.01 4.37±0.80 3.61±0.69 4.582 ＜0.01 1.16±0.30 1.32±0.35 2.096 ＜0.05 3.04±1.00 2.59±0.48 2.692 ＜0.05

1.3統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的變量經對數轉換后再進行分析，組間比較采用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組性激素及糖脂代謝指標比較

表2可見：性激素指標中，PCOS組LH、AND、SHBG、FAI與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而FSH、PRL、E2、T、DHEA兩組差異無統計學意義 （P＞0.05）；生化指標中，PCOS組FIN、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而FPG差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2兩組肥胖者與非肥胖者各項指標比較

按照WHO肥胖診斷標準，兩組的肥胖分布情況，統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。表4可見：PCOS組肥胖者FAI、SHBG、FIN、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C與非肥胖者比較均有統計學差異（P＜0.05），而兩者中LH、FSH、T、AND、FPG比較無統計學差異（P＞0.05）；對照組肥胖者SHBG、FIN、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C與非肥胖者比較均有統計學差異（P＜0.05），而兩者中LH、FSH、T、AND、FAI、FPG比較無統計學差異（P＞0.05）。

表3　兩組肥胖者與非肥胖者例數比較[n（%）]

3　討論

3.1PCOS病理生理

PCOS是一種影響女性一生的內分泌和代謝紊亂性疾病，占育齡期無排卵性不孕的50%～70%，發病機制目前尚不明確[7，8]。其具有雄激素升高、性激素結合球蛋白（SHBG）下降，泌乳素不同程度升高等內分泌紊亂特征。目前推測高雄激素的病因可能有：下丘腦釋放促性腺激素釋放激素（GnRH）的頻率和振幅異常導致LH釋放增加，有研究已經證實PCOS患者特異性增高的LH會抑制FSH，使未成熟的顆粒細胞黃素化及小竇卵泡閉鎖[9-11]，LH分泌增加及卵泡膜細胞反應增加，還可直接刺激卵泡膜細胞17-a羥化酶的活性，使得卵泡膜細胞產生雄激素增多，增高的雄激素能夠抑制肝臟的SHBG合成，最終使得游離雄激素增高。此外，高雄激素與肥胖、內臟脂肪堆積、血脂異常等共同導致胰島素抵抗，肥胖、高胰島素血癥又可以降低SHBG的合成，增加了游離睪酮水平。最終導致PCOS的相應癥狀發生。

表4　兩組肥胖者與非肥胖者性激素水平及糖脂代謝參數

表4　兩組肥胖者與非肥胖者性激素水平及糖脂代謝參數

注：t1，P1：PCOS組肥胖者與非肥胖者比較；t2，P2：對照組肥胖者與非肥胖者比較

組別　n　LH（mIU/mL）　FSH（mIU/mL）　T（nmol/L）　FAI　AND（ng/mL）　SHBG（nmol/L）n PCOS組48對照組36肥胖非肥胖肥胖非肥胖20 28 16 20 t1值P1值t2值P2值7.82±2.65 6.86±2.28 3.82±1.16 3.55±1.02 1.322 0.193 0.718 0.478 5.60±1.32 5.80±1.64 5.57±1.19 5.73±1.28 0.445 0.647 0.382 0.705 1.42±0.45 1.24±0.40 1.24±0.37 1.34±0.38 1.429 0.160 0.783 0.439 4.07±0.62 3.05±0.94 2.62±0.73 2.24±0.65 4.225 ＜0.01 1.639 0.110 4.29±1.26 4.45±1.50 2.87±0.67 3.07±0.80 0.392 0.697 0.802 0.428 34.47±10.68 42.61±10.77 49.58±15.24 61.74±14.90 2.589 0.013 2.410 0.021組別　n　FPG（mmol/L）　FIN（ug/dl）　HOMA-IR　TG（mmol/L）　TC（mmol/L）　HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）n PCOS組48對照組36肥胖非肥胖肥胖非肥胖20 28 16 20 t1值P1值t2值P2值5.19±1.05 4.98±0.42 4.65±0.46 4.79±0.44 0.980 0.332 0.924 0.362 19.17±5.09 15.47±4.98 13.37±3.67 9.66±2.83 2.512 0.016 3.429 0.002 4.46±1.43 3.45±0.95 2.75±0.79 2.07±0.67 2.762 0.010 2.807 0.008 1.61±0.39 1.10±0.32 1.16±0.34 0.95±0.24 4.889 ＜0.01 2.214 0.034 4.69±0.99 4.15±0.56 3.91±0.61 3.37±0.67 2.389 0.021 2.512 0.017 1.06±0.19 1.24±0.34 1.17±0.33 1.43±0.32 2.162 0.036 2.384 0.023 3.63±0.90 2.61±0.86 2.81±0.38 2.42±0.49 3.956 ＜0.01 2.612 0.013

3.2PCOS與糖脂代謝異常

胰島素抵抗、血脂異常是PCOS患者最常見的代謝紊亂表現，該類患者代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的發病率較高[12]，尤其是糖、脂的代謝。MS是一組復雜的代謝紊亂癥候群，主要是指人體內糖類、脂肪、蛋白質這三大營養物質或其他多種物質發生異常代謝的病理狀態。其最常見的血脂代謝異常的主要實驗室指標有TC、TG、LDL-C的水平升高，而HDL-C的水平降低。英國的一項前瞻性研究[13]顯示，PCOS患者糖尿病、心血管病發病率明顯增加。本研究顯示PCOS組TG、TC、HDL-C、LDL-C較非PCOS組明顯升高且有統計學意義（P＜0.05）。糖脂代謝的影響因素相互交叉復雜，互為因果。①胰島素抵抗：胰島素主要作用在肝臟、肌肉及脂肪組織，控制著糖類、脂肪、蛋白質三大營養物質的代謝和貯存。有研究報道Bargiota等[14]研究PCOS伴IR的患者中65%～81%存在糖脂代謝異常，還有研究[15]顯示PCOS存在顯著胰島素抵抗可能與胰島素清除率密切相關。本研究提示PCOS組FIN、HOMA-IR均較對照組升高（P＜0.05）。分析胰島素抵抗致糖脂代謝異常影響機制可能有：IR影響葡萄糖利用致血糖水平升高，因為血糖是肝臟合成內源性TG的底物，從而導致內源性TG合成增加；胰島素可促進脂肪的合成和貯存，抑制脂肪分解動員，而IR時抑制了激素敏感脂肪酶（HSL）的活性，導致脂肪動員增加，血中游離脂肪酸升高；IR也可抑制胰島素依賴性脂蛋白脂酶（LPL）活性，TG的降解和利用減少，從而引起血TG升高；IR抑制了LDL-C的代謝作用，且增強脂肪甘油三酯酯酶（ATGL）的活性，使HDL-C水平下降。②SHBG下降：本研究中，PCOS組SHBG明顯低于對照組（P＜0.05），由于SHBG可以特異性結合轉運性激素，它能夠調控血液中具有生物活性的睪酮濃度[16]，而PCOS患者血清SHBG濃度下降，結合型睪酮減少，具有生物活性的游離睪酮濃度增加，游離睪酮升高導致胰島素的清除減少，從而誘導機體產生IR，進而胰島素分泌增加，胰島素升高又反過來抑制肝臟合成SHBG，進而加重糖脂代謝異常。③PCOS患者中，高雄激素血癥與血脂代謝也有著密切聯系，胰島素水平升高，過多的胰島素及胰島素樣生長因子可促進LH釋放，使17-a羥化酶的作用增強，從而卵泡膜細胞合成雄激素增多；同時高胰島素水平還抑制肝臟合成SHBG，使游離睪酮水平升高。本研究表明PCOS患者肥胖者FAI明顯高于非肥胖者（P＜0.05），而對照組肥胖者未顯示此差異。提示PCOS患者高雄狀態更表現在肥胖患者中。體內過高的雄激素水平可使體內SHBG水平下降從而導致血脂代謝異常。雄激素還具有抑制血中LDL-C的分解作用，有研究發現它還可以增強體內LPL及三酰甘油酶的活性，導致血中TG水平升高、HDL-C水平下降[17]。④肥胖：肥胖是胰島素抵抗的重要因素[18]，本研究顯示，PCOS組肥胖者FAI、SHBG、FIN、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C與非肥胖者比較均有統計學差異（P＜0.05），對照組肥胖者SHBG、FIN、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C與非肥胖者比較有統計學差異 （P＜0.05）。與PCOS組不同的是，對照組肥胖者FAI與非肥胖者之間無統計學差異（P＞0.05）。推測PCOS患者更具有高雄及IR特征。有研究報道PCOS尤其是向心性肥胖患者非酒精性脂肪肝的發病率高達57.6%[19]，可能與脂代謝異常及IR有關。其體內脂肪細胞肥大，細胞表面受體數目相對減少，為維持正常血糖濃度，胰腺起到代償功能分泌更多的胰島素，一方面表現為IR，另一方面卵巢組織中胰島素水平升高又可刺激雄激素產生，形成惡性循環。此外，從我們的結果提示肥胖型PCOS患者存在更低血清SHBG水平及更明顯的IR。此外，HDL-C被稱為血管內的“脂質清道夫”，能夠抗動脈粥樣硬化，而肥胖型PCOS血清HDL-C明顯下降，LDL-C顯著升高，TG、TC、LDL-C均是動脈粥樣硬化的危險因子，這又是心血管疾病的又一殺手。這點不僅表現在PCOS患者中，對照組肥胖者也存在此特點。提示減重改善肥胖狀態是升高SHBG、減輕胰島素抵抗程度的一個重要方式。

綜上所述，PCOS患者糖脂代謝影響因素復雜，因素之間互相影響，并可能形成惡性循環。PCOS患者除了調整月經周期，幫助解決生育問題，還應關注其遠期并發癥給患者帶來的危害，這需要多學科多部門的合作。盡可能地做到早診斷、早干預、早治療，將這類糖尿病、心血管疾病風險控制較低發生率是我們婦產科醫生的艱巨任務。

[1]Lerchaum E，Schwetz V，Giuliani A，et al.Opposing effects of dehydroepiandrosterone sulfate and free testosterone on metabolic phenotype in women with polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril，2012，98（5）：1318－1325.

[2]Goodarzi MO，Carmina E，Azziz R.DHEA，DHEAS and PCOS[J].J Steroid Biochem Mol Biol，2015，145：213－225.

[3]Azziz R，Carmina E，Dewailly D，et al.Position statement：criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome：an androgenex cess society guideline[J].J Clin Endocrinol Metab，2006，91（11）：4237－4245.

[4]Rotterdam ESHRE/ASRM－Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long－term health risks related to polycystic ovary syndrome（PCOS）[J].Hum Reprod，2004，19（1）：42－47.

[5]International Obesity Task Force.Asia Pacific perspective：redefining obesity and its treatment[C].Western Pacific Region，Sydney，Australia，2000：156－159.

[6]Haffner SM，Miettinen H，Stern MP.The homeostasis model in the San Antonio heart study[J].Diabetes Care，1997，20（7）：1087－1092.

[7]Dumitrescu R，Mehedintu C，Briceag I，et al.The polycystic ovary syndrome：An update on metabolic and hormonal mechanisms[J].J Med Life，2015，8（2）：142－145.

[8]Trikudanathan S.Polycystic ovary syndrome[J].Med Clin North Am，2015，99（1）：221－235.

[9]Dewailly D，Pigny P，Soudan B，et al.Reconciling thedefinitions of polycystic ovary syndrome：The ovarian follicle number and serum anti－Müllerian hormone concentrations aggregate with the markers of hyperandrogenism[J].J Clin Endocrinol Metab，2010，95（9）：4399－4405.

[10]Filicori M，Cognigni GE，Ciampaglia W.Effects of LH on oocyte yield and developmental competence[J].Hum Reprod，2003，18（6）：1358－1360.

[11]Franks S，Stark J，Hardy K.Follicle dynamics and anovulation in polycystic ovary syndrome[J].Hum Reprod Update，2008，14（4）：367－378.

[12]Boyle JA，Cunninqham J，Norman RJ，et al.Polycystic ovary syndrome and metabolic syndrome in Indigenous Australian women[J].Intern Med J，2015，45（12）：1247－1254.

[13]Mani H，Levy MJ，Davies MJ，et al.Diabetes and cardiovascular events in women with polycystic ovary syn drome：A 20 years retrospective cohort study[J].J Clin Endocrinol，2013，78（6）：926－934.

[14]Bargiota A，Diamanti Kandarakis E.The effects of old， new and e－merging medicines on metabolic aberrations in PCOS[J].Ther Adv Endocrinol Metab，2012，3（1）：27－47.

[15]Amato MC，Vesco R，Vigneri E，et al.Hyperinsulinism and polycystic ovary syndrome（PCOS）：role of insulin clearance[J].J Endocrinol Invest，2015，38（12）：1319－1326.

[16]王文娟，戰思恩.性激素結合球蛋白在婦產科疾病中的應用研究進展[J].檢驗醫學與臨床，2003，10（17）：2318－2321.

[17]易丹妮，朱亞莉.多囊卵巢綜合征胰島素抵抗與性激素及血脂代謝的關系[J].廣東醫學，2013，34（10）：1571－1573.

[18]Barber TM，Dimitriadis GK，Andreou A，et al.Polycystic ovary syndrome：Insight into pathogenesis and a common association with insulin resistance[J].Clin Med，2015，15 （6）：s72－s76.

[19]Bohdanowicz Pawlak A，Lenarcik Kabza A，Brona A，et al. Non－alcoholic fatty liver disease in women with polycystic ovary syndrome clinical and metabolic aspects and lipoprotein lipase gene polymorphism[J].Endokrynologia Polska，2014，65（6）：416－421.

Analysis on glycolipid metabolism features in patients with polycystic ovarian syndrome

LI XiaPENG XuanDUAN JuanLEI Meiyun
Department of Assisted Reproduction,Jiujiang Maternal and Child Care Service Centre in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

R287

A

1673-9701（2016）12-0017-05

江西省衛生廳科技計劃項目（20143264）

2016－03－17）