快速康復在肺癌手術(shù)患者護理中的應用研究

章蘭英　唐成武　馮文明湖州師范學院附屬第一人民醫(yī)院外科，浙江湖州　313000

快速康復在肺癌手術(shù)患者護理中的應用研究

章蘭英唐成武▲馮文明
湖州師范學院附屬第一人民醫(yī)院外科，浙江湖州313000

目的 探討快速康復外科理念在肺癌手術(shù)中的應用價值。方法 回顧性分析2011年5月~2014年5月間75例肺癌手術(shù)患者，其中38例接受快速康復外科理念治療及手術(shù)（FTS組），37例接受常規(guī)治療及手術(shù)（對照組）。比較兩組的手術(shù)時間、胸管留置時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后疼痛程度、麻醉時間、首次住院費用及首次化療開始時間。結(jié)果 FTS組麻醉時間[（198.2±25.7）min vs（221.8±22.4）min，P=0.0001]、胸管留置時間[（3.1±1.1）d vs（5.2±1.5）d，P=0.0000]、住院時間[（10.5±2.8）d vs（14.7±3.4）d，P=0.0000]和住院費用[（2.6±0.8）萬元 vs（3.1± 0.7）萬元，P=0.0053]均明顯優(yōu)于對照組；FTS組術(shù)后肺不張發(fā)生率明顯低于對照組（2/38 vs 9/37，P=0.0197），且術(shù)后首次化療時間明顯早于對照組[（15.5±3.7）d vs（22.4±4.5）d，P=0.0000]。兩組均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例。FTS組患者術(shù)后疼痛程度明顯低于對照組（P=0.0482）。結(jié)論 快速康復外科理念可有效促進肺癌手術(shù)患者術(shù)后的康復，減少并發(fā)癥發(fā)生并縮短住院時間。

肺癌手術(shù)；快速康復外科；并發(fā)癥；住院時間

[Abstract]Objective To investigate the effect of fast track surgery on perioperative patients with lung cancer.Methods Medical documents of 75 patients with lung cancer during May 2011 and May 2014 were retrospectively analyzed.Patients were divided into fast track surgery group（n=38）and control group（n=37）.The patients in the FTS group were treated following the fast track surgery principles and the patients in the control group received routine therapy.Operation time，anaesthesia time，chest tube indwelling time，pain degree，complications，hospital stay，initial hospitalization expense and initiation of chemotherapy were analyzed.Results No perioperative mortality was observed.FTS group was found to have shorter anaesthesia time[（198.2±25.7）min vs（221.8±22.4）min，P=0.0001],chest tube indwelling time[（3.1±1.1）d vs（5.2±1.5）d，P=0.0000],hospital stay[（10.5±2.8）d vs（14.7±3.4）d，P=0.0000）and less initial hospitalization expense[（2.6±0.8）million yuan vs（3.1±0.7）million yuan，P=0.0053）；Less pulmonary atelectasis（2/38 vs 9/37，P=0.0197）and lower pain degree（P=0.0482）were found in FTS group.Chemotherapy was initialized earlier in FTS group[（15.5±3.7）d vs（22.4±4.5）d，P=0.0000].Conclusion The fast track surgery can effectively speed up the patients' rehabilitation，reduce complication and shorten hospital stay.

[Key words]Lung cancer resection;Fast track surgery;Complication;Hospital stay

肺癌是目前我國呼吸道常見的惡性腫瘤，手術(shù)仍是肺癌重要的治療方法[1，2]。肺癌手術(shù)為開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者對所患疾病恐懼心理重，擔心手術(shù)是否成功，加之手術(shù)后留置各種引流管、引流袋及監(jiān)護裝置，對此患者更容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁等心理。因此減輕手術(shù)引起的創(chuàng)傷和術(shù)后的應激狀態(tài)、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、加快患者術(shù)后康復并改善患者生存時間和長期生存質(zhì)量仍然是我們當前需要解決的重大議題。快速康復外科理念（fast track surgery，F(xiàn)TS）又稱“加速康復外科”，是指為了降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率、加快患者術(shù)后恢復并縮短住院時間而采取的一系列圍手術(shù)期多學科團隊綜合干預措施[3]。國內(nèi)外已經(jīng)有大量學者對快速康復外科理念在胃癌[4，5]、甲狀腺[6]、結(jié)直腸[7，8]等手術(shù)中的可行性及有效性進行了深入研究，并取得了較好的效果。本文回顧性研究2011年5月～2014年5月接受快速康復外科理念治療的肺癌手術(shù)患者的資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年5月～2014年5月間75例肺癌患者，納入標準：①非小細胞肺癌經(jīng)臨床病理診斷成立（術(shù)前未明確診斷者，術(shù)中均行冰凍病理診斷），術(shù)前未接受任何放化療或者抗腫瘤治療；②腫瘤局限于一側(cè)胸腔的周圍型肺癌，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；③臨床分期早于Ⅲa期或偶然的N2患者；④胸腔內(nèi)無廣泛的嚴重粘連；⑤體能狀態(tài)（ECOG）評分>80分。排除標準：有嚴重器官功能障礙、接受姑息性手術(shù)或多葉肺葉聯(lián)合切除術(shù)的患者。其中男54例，女21例；年齡56～78歲，其中肺葉切除29例，全肺切除21例，楔形切除25例。兩組患者均接受傳統(tǒng)開放肺癌根治術(shù)，對照組圍手術(shù)期給予常規(guī)護理及治療：術(shù)前常規(guī)行腸道準備，禁食12 h，術(shù)中適當補液，未進行保暖，術(shù)后2 d開始進食，術(shù)后采用阿片類止痛藥物，術(shù)后3～4 d拔除導尿管，胸腔引流管拔管時間4～7 d，術(shù)后3～4 d下床，F(xiàn)TS組在對照組基礎(chǔ)上，接受快速康復外科理念護理及治療，患者分為對照組（n=37例）和FTS組（n=38例）。兩組患者的一般資料，如性別、年齡、吸煙史、手術(shù)切除方式、病理類型和腫瘤分期等方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

1.2快速康復外科理念方法

1.2.1術(shù)前準備首先醫(yī)護人員需要對患者及家屬進行充分的評估和交流溝通，通過詳細講解FTS流程的優(yōu)越性和重要性等，逐漸取得患者對FTS的理解，才能使患者對FTS有信任和配合；同時對患者實施有針對性的心理干預措施，預防和消除患者對疾病本身及后續(xù)治療的恐懼感，通過列舉典型的康復病例，鼓勵患者增強信心，消除疑慮，積極主動地配合治療；評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，對營養(yǎng)不良患者給予營養(yǎng)支持，必要時加用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)及白蛋白制品；適當加強身體鍛煉及呼吸功能訓練：身體鍛煉方案應根據(jù)患者自身情況制定，以有氧運動為主，不宜強度過大；呼吸功能鍛煉可借助呼吸訓練器或吹氣球，量力而行不宜頻率過高，原則上每日3次，每次10 min；減少手術(shù)前體內(nèi)液體負荷：術(shù)前不常規(guī)行腸道準備，禁食6 h、禁飲2 h，盡量不靜脈補液，必要時可適當利尿，排出多余水分。

1.2.2術(shù)中流程參加手術(shù)的全體成員在同一時間進入手術(shù)室，進行手術(shù)前的安全核查，確認完成后開始麻醉，手術(shù)醫(yī)生及時到位可縮短麻醉完成到手術(shù)開始的等待時間，在手術(shù)進行過程中，術(shù)者需與麻醉師緊密溝通，使麻醉醫(yī)生能根據(jù)術(shù)中麻醉深度，控制麻醉藥使用量，盡量縮短術(shù)后拔管時間；盡量控制術(shù)中補液在1500 mL以內(nèi)；調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度及濕度，靜脈輸液及胸腔沖洗液均使用恒溫箱內(nèi)的液體，術(shù)中可用加熱毯防止患者低體溫發(fā)生；術(shù)中盡量減少翻動、擠壓肺葉，使用一次性切割閉合器進行氣管、動靜脈處理以縮短手術(shù)時間。所有患者術(shù)中均放置胸腔引流管。

表1　兩組患者的臨床資料比較

1.2.3術(shù)后管理盡早恢復飲食：一般為術(shù)后2~4 h患者麻醉反應結(jié)束后即可開始飲水，逐漸增加，并改為進食流質(zhì)、半流質(zhì)；根據(jù)患者生命體征、引流液量及顏色調(diào)節(jié)液體輸注速度及總量。盡早拔除導尿管并鼓勵術(shù)后早期活動：女性患者術(shù)后2 h即可拔除導尿管，男性患者有前列腺增生者可適當延長，鼓勵患者在手術(shù)當天在床上活動四肢并開始呼吸功能鍛煉，術(shù)后第1天可改為床邊適應活動，拔管后可適當下床活動；術(shù)后鎮(zhèn)痛十分重要，根據(jù)術(shù)前及術(shù)后疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量和劑型。胸腔引流管管理：術(shù)后24 h內(nèi)行床邊胸片檢查，及時調(diào)整胸管位置，如無漏氣且肺復張好，待引流液<300 mL/24 h時可拔除胸腔引流管，如有明顯漏氣、皮下氣腫及肺不張情況，則加用負壓吸引。

1.3觀察指標

1.3.1手術(shù)和住院情況主要觀察內(nèi)容包括：手術(shù)時間、麻醉時間（自麻醉開始至清醒拔管時間）、術(shù)后胸腔引流管留置時間、首次住院時間、首次住院總費用和術(shù)后首次化療開始時間。

1.3.2患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率①肺不張：患者表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、呼吸困難或發(fā)紺；胸片顯示肺葉體積縮小，肋間隙變窄，密度增高，橫膈變高，健側(cè)肺過度膨脹，縱隔向患側(cè)偏移；②肺部感染：患者表現(xiàn)為體溫＞38.5℃，白細胞計數(shù)＞10×109/L，伴有咳嗽、咳痰和肺部干濕性啰音，胸片顯示兩肺呈點狀或片狀模糊陰影；③肺水腫：患者表現(xiàn)為呼吸困難，端坐呼吸時大汗淋漓，發(fā)紺，咳嗽伴有大量白色泡沫痰，雙肺布滿濕性啰音，胸片顯示兩肺有模糊陰影。

表2　兩組手術(shù)和住院情況比較

組別　n　手術(shù)時間（min）麻醉時間（min）胸管留置時間（d）住院時間（d）住院費用（萬元）術(shù)后化療開始時間（d）對照組FTS組37 38 t值 P值188.3±18.2 184.2±16.4 1.0255 0.3085 221.8±22.4 198.2±25.7 4.2348 0.0001 5.2±1.5 3.1±1.1 6.9271 0.0000 14.7±3.4 10.5±2.8 5.8465 0.0000 3.1±0.7 2.6±0.8 2.8775 0.0053 22.4±4.5 15.5±3.7 7.2618 0.0000

1.3.3術(shù)后疼痛控制評價在術(shù)后第1天進行疼痛評估。將術(shù)后疼痛根據(jù)WHO疼痛分級標準[9]分為4級，其中3級為不能忍受的劇烈疼痛，不僅嚴重干擾患者睡眠，還可使患者出現(xiàn)諸如惡心嘔吐、食欲不振、心悸和出汗等植物神經(jīng)紊亂官能癥或被動體位，需要強力的止痛藥物；2級為不能忍受的疼痛，嚴重干擾患者睡眠，需要服用止痛藥物；1級為有疼痛但仍可忍受，尚能正常生活，睡眠不受干擾；0級為無痛。取兩組術(shù)后第3天疼痛評分進行比較。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)和住院情況比較

兩組患者手術(shù)時間無明顯差異[（188.3±18.2）min vs（184.2±16.4）min，P=0.3085]；FTS組麻醉時間明顯短于對照組[（198.2±25.7）min vs（221.8±22.4）min，P= 0.0001]；FTS組胸管留置時間明顯短于對照組[（3.1± 1.1）d vs（5.2±1.5）d，P=0.0000]；FTS組住院時間明顯短于對照組[（10.5±2.8）d vs（14.7±3.4）d，P=0.0000]；FTS組住院費用明顯低于對照組[（2.6±0.8）萬元 vs （3.1±0.7）萬元，P=0.0053]；FTS組術(shù)后首次化療時間明顯早于對照組[（15.5±3.7）d vs（22.4±4.5）d，P=0.0000），見表2。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組均無圍手術(shù)期死亡病例出現(xiàn)，兩組在切口感染、肺部感染及肺水腫方面無明顯差異，而FTS組肺不張發(fā)生率明顯低于對照組（2/38 vs 9/37，P=0.0197），見表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

2.3兩組患者疼痛程度比較

FTS組患者術(shù)后的疼痛分級為1級12例（31.58%），2級10例（26.32%），3級16例（42.11%）；對照組患者的疼痛分級為1級5例（13.51%），2級9例（24.32%），3級23例（62.16%），表明FTS組患者術(shù)后疼痛程度明顯低于對照組（P=0.0482），見表4。

表4　兩組患者術(shù)后疼痛程度的比較[n（%）]

3　討論

肺癌患者經(jīng)手術(shù)治療生存率有了較大的提高[10，11]，但是由于胸部手術(shù)時間長、創(chuàng)傷部位和引流部位疼痛，患者呼吸與咳嗽排痰困難，深呼吸不能有效進行，易造成肺不張、肺炎等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛是肺癌手術(shù)后一種最普遍、最痛苦的癥狀，但是生理上疼痛可引起心理上的創(chuàng)傷，最終多種因素合成一種復雜的、嚴重的頑固性疼痛。這種復雜的頑固性疼痛往往會加劇心理上的痛苦，造成比如抑郁和焦慮等情緒。而這種心理上的痛苦在主觀上放大了患者生理上疼痛的感受，患者往往會陷入一個負性情緒與生理疼痛的惡性循環(huán)當中。因此如何減輕手術(shù)引起的創(chuàng)傷和術(shù)后的應激狀態(tài)，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者術(shù)后康復并最終改善患者生存時間和長期生存質(zhì)量仍然是我們當前需要解決的重大議題。

自快速康復外科（FTS）理念被提出以后，已被廣泛應用于多類手術(shù)患者的術(shù)前準備及圍手術(shù)期治療，旨在通過完善術(shù)前準備、術(shù)中及術(shù)后的觀察護理，減少外科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者康復并縮短住院時間，其優(yōu)越性已經(jīng)越來越受到臨床醫(yī)師以及患者的認可[12，13]。本研究中，我們對38例肺癌患者實施快速康復外科理念治療，發(fā)現(xiàn)FTS組在麻醉時間、胸管留置時間、住院時間、術(shù)后首次化療時間及住院費用等方面均優(yōu)于對照組，且FTS組肺不張發(fā)生率及術(shù)后疼痛程度明顯低于對照組，表明FTS可明顯加速肺癌手術(shù)患者術(shù)后恢復，減輕術(shù)后痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生，使患者能順利進行術(shù)后放化療治療。有研究認為[14]術(shù)后疼痛、手術(shù)時間過長是肺癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險因素，因此充分止痛是FTS理念中突出觀點之一，本研究注重個體化止痛，在患者入院抽血后即行疼痛評分，了解患者基礎(chǔ)疼痛敏感程度，術(shù)后每日早晨進行疼痛評分，根據(jù)評分結(jié)果采用分級止痛。本研究中，術(shù)后3 d FTS組疼痛評分明顯低于對照組，主要是由于FTS組胸管留置時間縮短，減輕了術(shù)后疼痛程度所致。

快速康復外科理念以用循證醫(yī)學的證據(jù)將術(shù)前準備、術(shù)中麻醉、圍術(shù)期醫(yī)療和護理等各種措施進行整合與優(yōu)化[15-17]，因此FTS不僅僅是手術(shù)操作，而是包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等一系列多學科綜合干預過程，能顯著減少與阻斷手術(shù)對患者造成的不良刺激，最大限度降低患者機體的應激狀態(tài)，使得患者從手術(shù)打擊中快速恢復過來[18-20]。快速康復外科理念可簡單概括為三個方面：①術(shù)前患者心理狀態(tài)和生理機能方面的準備；②全程減少或降低各種治療措施對患者的不良刺激；③阻斷神經(jīng)傳導通路，減少機體的應激反應[21]。

通過把快速康復外科理念應用于肺癌手術(shù)患者，能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短首次住院時間，并使治療費用下降，患者能提前進入首次放化療療程，使整個治療周期明顯縮短，從而提高社會的衛(wèi)生資源利用率。快速康復外科安全性高，近期療效顯著，遠期療效好，使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化，值得臨床推廣。

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Effect of fast track surgery on perioperative patients with lung cancer

ZHANG LanyingTANG ChengwuFENG Wenming
Department of Surgery，the First People’s Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College，Huzhou313000，China

R734.2

B

1673-9701（2016）12-0145-04

國家自然青年基金資助（81501830）▲

2016-01-26）