祛瘀消腫湯預防老年髖部骨折術后深靜脈血栓的臨床觀察與藥物經濟學分析*

張淑云，沈　翔（長沙市第四醫院骨二科，湖南410006）

祛瘀消腫湯預防老年髖部骨折術后深靜脈血栓的臨床觀察與藥物經濟學分析*

張淑云，沈翔（長沙市第四醫院骨二科，湖南410006）

目的探討使用經驗方祛瘀消腫湯預防老年髖部骨折術后深靜脈血栓（DVT）的可行性。方法選取2012年7月至2015年7月收治的老年髖部骨折患者110例，按隨機數字表法分為中藥組和對照組，每組55例。兩組術后均采用一般性和機械性預防血栓措施。在此基礎上，中藥組術后使用祛瘀消腫湯、對照組使用低分子肝素預防血栓，對兩組患者術后血栓發生率、血小板計數（PLT）、凝血功能［活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）］及D-二聚體等指標進行比較，并進行藥物經濟學分析。結果中藥組患者術后發生DVT 4例（7.27%），對照組3例（5.45%），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組用藥后D-二聚體、APTT、PT和PLT比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。以術后DVT發生率為療效指標進行成本-效果分析（CEA），中藥組CEA結果（1 151.60元）低于對照組（2 279.80元），差異有統計學意義（P＜0.05）；敏感度分析顯示，中藥組治療成本提高10%后，CEA仍較對照組低。結論與低分子肝素比較，祛瘀消腫湯預防老年髖部骨折術后DVT具有療效確切、不良反應少、花費成本低、收益大等特點，是值得選用的中藥方劑。

靜脈血栓形成；髖骨折；手術后并發癥；湯劑；活血祛瘀；肝素，低分子量；經濟學，藥學；老年人

隨著社會人口老齡化，老年髖部骨折的人數呈現上升趨勢，目前手術已成為治療老年髖部骨折的主要措施。下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是該病術后一種常見并發癥，可以造成肢體疼痛、腫脹、行走功能障礙，嚴重者可導致DVT后遺癥，甚至血栓進入肺循環繼發致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）［1］。高齡、下肢手術、髖部創傷均為DVT的高危因素［2-4］，預防其發生具有重要臨床意義。祛瘀消腫湯是作者預防DVT形成的經驗方，具有10年以上的用藥經驗。本研究對2012年7月至2015年7月運用祛瘀消腫湯預防55例老年髖部骨折患者圍術期DVT的療效進行總結分析，評估該中藥湯劑在降低機體高凝反應和預防DVT中的有效性、安全性及經濟性。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料110例患者中男34例，女76例；平均年齡（72.4±11.26）歲；平均體質量（68.35±15.69）kg。骨折原因：摔傷84例，車禍26例；骨折類型：股骨頸骨折46例，股骨粗隆間骨折42例，股骨粗隆下骨折22例。所有患者均存在不同程度骨質疏松。根據隨機數字表法，將患者分為中藥組和對照組，每組55例。兩組患者性別、年齡、體質量、手術類別及麻醉方式等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者基本情況比較

1.1.2納入標準（1）年齡大于或等于60歲；（2）股骨近端骨折符合行內固定、股骨頭置換或全髖關節置換術標準；（3）術前經彩色多普勒超聲（彩超）檢查雙下肢無靜脈血栓發生；（4）3個月內無血栓栓塞病史，無凝血功能障礙者；（5）已簽署知情同意書者。

1.1.3排除標準（1）消化道潰瘍無法內服中藥者；（2）精神疾病或阿爾茨海默病等依從性差，難以觀察療效者；（3）血小板計數（platelets，PLT）＜80×109L-1，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）＞16 s，活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）＞45s；（4）嚴重內科基礎疾病不能耐受手術者；（5）近3個月內有血栓栓塞病史；（6）有病理性骨折者。

1.1.4剔除和脫落病例標準（1）治療過程中不配合治療者；（2）未按規定治療，無法判斷療效者；（3）治療過程中發生意外情況而不能堅持治療者；（4）治療不全影響療效或安全性判斷者。

1.2方法

1.2.1研究方法由于本組患者均為高齡，有不同程度的內科疾病，如原發性高血壓、糖尿病、冠心病等一種或以上基礎疾病，術前請相關科室會診協助完善圍術期處理，同時完善血常規、生化常規、凝血功能、血液流變學、D-二聚體及雙下肢深靜脈彩超等相關檢查，常規預防性使用抗生素。手術由同一名醫生執行，統一規范輸血和術后傷口負壓引流。術后統一單腿墊枕抬高患肢，術后第1天起患者主動行下肢肌肉等長收縮訓練，并鼓勵患者深呼吸及咳嗽；術后第2天起均使用間隙性充氣加壓裝置預防DVT形成。所有患者均不得使用其他中藥制劑及其他抗凝藥物。在此基礎上，治療組：術后第2天給予祛瘀消腫湯，處方：白術15 g、水蛭10 g、澤瀉10 g、川芎10 g、當歸尾12 g等，水煎取汁早、晚服用，均由本院中藥房統一煎制，每天1劑，使用10 d。對照組：術后第2天給予腹壁皮下注射低分子肝素（海南通用同盟制藥有限公司，批號不詳），每次4 100 U，每天1次，使用10 d。

1.2.2觀察指標（1）兩組患者術前，術后1、10 d血漿APTT、PT和PLT、D-二聚體等指標的變化；（2）兩組患者術后切口引流量和術后出血傾向（血腫和淤斑）；（3）每天觀察患者是否有發生DVT的癥狀和體征；（4）兩組患者均于術前，術后3、10 d行下肢深靜脈彩超檢查判斷是否存在DVT，并計算術后DVT發生率。

1.2.3藥物經濟學分析本研究定位于骨科大手術DVT的預防，不考慮其他疾病的治療費用及手術相關費用，統計每例患者整個治療過程的直接成本（包括藥品費用、診療費用、檢查費用、并發癥治療費用等），進行兩組成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）。根據CEA公式：CEA=成本/效果，以（1-DVT發生率）為效果。在假設藥費降低10%、治療費用升高5%的情況下進行敏感度分析。

1.2.4血栓診斷標準靜脈造影雖然是診斷DVT的“金標準”，但其有創性和高費用的特點不易為患者及家屬同意或接受，不列為常規檢查。本研究結合患者癥狀、體征和彩超檢查結果作出診斷。彩超檢查診斷標準：（1）管腔內為低回聲或無回聲；（2）血栓段靜脈內完全無血流信號或探及少量血流信號；（3）脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化；（4）靜脈管腔不能壓閉。

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，并進行正態分布及方差齊性分析，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1有效性結果

2.1.1兩組患者術后DVT發生率比較110例患者中術后發生DVT 7例，總發生率為6.36%。其中中藥組發生4例，發生率為7.27%，對照組發生3例，發生率為5.45%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1.2兩組患者手術前后凝血指標變化比較（1）術前兩組患者血漿PT和APTT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；（2）術后兩組患者血漿PT和APTT均較術前明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）；（3）用藥后兩組患者血漿PT和APTT均較術后延長，差異均有統計學意義（P＜0.01）；（4）用藥后中藥組患者血漿APTT、PT較對照組縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術前后凝血指標變化比較（±s，s）

表2　兩組患者手術前后凝血指標變化比較（±s，s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與同組術后1 d比較，bP＜0.01；與對照組術后10 d比較，cP＜0.05。

指標　中藥組（n=55）術前　術后1 d　術后10 d對照組（n=55）術前　術后1 d　術后10 d PT APTT 9.60±2.50a27.70±2.50a12.70±1.60 31.60±4.70 13.10±1.20bc30.70±4.40bc13.20±1.60 32.60±2.50 9.40±2.00a26.80±2.20a13.80±1.20b31.30±5.20b

2.1.3兩組患者PLT變化比較（1）兩組患者術后1 d PLT較術前均升高，差異均有統計學意義（P＜0.01）；（2）中藥組患者術后10 d PLT與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而對照組患者術后10 d PLT與術前比較，差異有統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組患者手術前后及用藥后PLT變化比較（±s，×109L-1）

表3　兩組患者手術前后及用藥后PLT變化比較（±s，×109L-1）

注：與同組術前比較，aP＜0.01，bP＜0.05；與同組術后1d比較，cP＜0.05。

組別中藥組對照組n 術前　術后1 d　術后10 d 55 55 184±32 196±34 229±31a240±37a187±24 185±19bc

2.1.4兩組患者手術前后血漿D-二聚體變化比較術后1 d復查血漿D-二聚體兩組均顯著上升，治療后兩組患者血漿D-二聚體均下降。中藥組患者血漿D-二聚體與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4　兩組患者手術前后血漿D-二聚體變化比較（±s，μg/L）

表4　兩組患者手術前后血漿D-二聚體變化比較（±s，μg/L）

時間術前術后1 d術后10 d中藥組（n=55）　對照組（n=55）1 734.00±590.32 5 459.00±1 843.65 2 007.00±500.47 1 848.00±598.32 6 620.00±1 789.32 1 997.00±687.32

2.2安全性結果

2.2.1兩組患者術后切口引流量比較中藥組和對照組患者術后第2天切口引流量分別為（307±10）mL和（320±56）mL，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2.2兩組患者血腫和淤斑發生率比較中藥組患者中無一例發生出血傾向，對照組患者中發生淤斑2例，發生率為3.64%。兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3經濟學分析

2.3.1兩組CEA比較中藥組CEA低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5　兩組CEA比較

2.3.2敏感度分析中藥組治療成本提高10%后，CEA仍低于對照組，敏感度分析與CEA一致，說明結果可信。見表6。

表6　敏感度分析

3　討　論

老年人髖部骨折后下肢活動明顯減少，長期臥床，靜脈回流減慢；傷口疼痛、麻醉反應、器官功能衰竭和基礎疾病等因素均使該類患者術后下肢血流處于高凝狀態，極易發生DVT，危及患者生命［5-6］。目前已證實抗凝藥物中雙嘧達莫（潘生丁）、阿司匹林和右旋糖酐等對預防DVT形成無確切效果，不能作為預防性藥物單獨使用。普通肝素、華法林等則有增加出血并發癥和嚴重出血的危險，使用時需要常規監測患者凝血功能［7］。低分子肝素效果較確切，不良反應相對較少，但仍然有增加出血的風險，且價格較昂貴，加重患者和家庭的經濟負擔。預防髖部骨折術后DVT的藥物較多，但目前仍然沒有一種藥物能夠較好地解決這一問題。比較而言，中醫藥療法具有服用簡便、價廉、安全性和社會認同性高的特點，適合長期使用，越來越引起醫學界的關注。

3.1中醫辨證與病機DVT應屬“麻痹、腫脹”范疇［8］。分析原因，老年髖部骨折術后DVT形成的病機為患者久病臥床，制動或思慮等傷氣，氣傷則血行滯緩，淤血痹阻絡道，營血回流受阻，水津外溢，停滯肌膚則腫。故健脾益氣、活血化瘀、利濕通絡法是干預DVT的主要治法。遵《內經》“損者益之”的原則，祛瘀消腫湯具有健脾、利水、活血通絡之功效。方中用白術為君，以健脾益氣，燥濕利水，脾氣得健，運化功能得復，以達到利濕之功效，是治本之藥；輔以川芎、當歸尾治血，以通經活絡；加水蛭、澤瀉破血利水，諸藥相互配合，共湊健脾活血通絡之功。

3.2主要中藥的現代藥理作用白術的作用：（1）具有明顯而持久的抗利尿作用，其有效成分為β桉葉油醇，能很強地抑制Na+-K+-ATP酶的磷酸化反應；（2）對血小板聚集有明顯的抑制作用，能顯著延長大鼠PT；（3）可顯著提高白介素-2水平，提高免疫抑制，增強機體清除自由基的能力，具有明顯的抗氧化作用［9］。有研究顯示，水蛭具有抑制誘導血小板凝聚的抗栓作用，是目前最強的凝血酶抑制劑，具有較好的抗凝作用，是一種天然抗凝的純血栓抑制劑，因此，是中藥預防DVT的首選藥物，但其導致出血的缺點也很明顯［10-11］。

3.3效果分析本組110例患者中發生DVT 7例，發生率為6.36%，提示中藥和西藥均能有效降低DVT發生率，說明祛瘀消腫湯預防DVT的效果與低分子肝素相似；術后D-二聚體和PLT均處于高位，提示患者術后血液呈高凝狀態，是機體對手術創傷的一種全身應激反應，利于術后止血和血管損傷的修復，但如果這種高凝狀態一直處于較高水平，加之術后患者長期臥床，靜脈血液回流速度降低，則可能成為術后發生DVT的高危因素［12］。而用藥后兩組患者D-二聚體和PLT均下降，提示祛瘀消腫湯和低分子肝素均能改善術后患者血液高凝狀態，具有解除血液淤滯、抑制血栓形成的作用；同時，本組患者均未發生嚴重出血事件，僅有2例表現為皮下淤斑；低分子肝素對PLT的影響較祛瘀消腫湯大；通過兩組患者凝血功能指標的比較，低分子肝素較祛瘀消腫湯能顯著延長PT、APTT，因此，從理論上證實了祛瘀消腫湯術后出血風險更低，并從臨床實踐中進一步證實了祛瘀消腫湯的用藥安全性，可不用監測凝血功能。

CEA的指導思想是力求有限醫療資源使用的有效性及效用的最大化，因此，積極開展中藥防治DVT的藥物經濟學評估，可以作為臨床評價DVT的預防策略，最大限度地減輕社會和家庭的經濟負擔。本研究以DVT發生率為效果指標，以降低DVT為目標，整體評價治療方案的療效。結果表明，祛瘀消腫湯和低分子肝素均能降低患者骨科大手術后DVT發生率，二者比較，差異雖無統計學意義（P＞0.05），但經CEA顯示，祛瘀消腫湯的CEA較低分子肝素低，可以用較少的成本降低老年髖部骨折后DVT發生率。

綜上所述，通過以上臨床治療觀察和分析表明，祛瘀消腫湯是預防DVT的有效中藥，能改善術后高凝、高聚、高黏狀態，其安全性、有效性和經濟性的特點使中藥的優勢得以發揮，使在術前、術后、院外使用中藥預防血栓成為可能。

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Clinical observation and pharmacoeconomic analysis of Quyuxiaozhong Decoction for preventing deep vein thrombosis after senile hip fracture operation*

Zhang Shuyun，Shen Xiang（Department of Orthopedics，Changsha Municipal Fourth Hos-pital，Changsha，Hunan 410006，China）

ObjectiveTo investigate the feasibility of using the empirical method of Quyuxiaozhong Decoction for preventing deep vein thrombosis（DVT）after senile hip fracture operation.Methods110 patients with hip fracture in our hospital from July 2012 to July 2015 were selected and divided into the Chinese medicine group and the control group according to the random number table method，55 cases in each group.All the cases were treated with mechanic and general method for preventing DVT.On this basis，the Chinese medicine group was given Quyuxiaozhong Decoction after operation，while the control group used low-molecular-weight heparin for preventing thrombosis.The indicators of the occurrence rate of thrombosis，PLT，prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time（APTT）and D-dimer were recorded and compared between the two groups.Further more，the pharmacoeconomic analysis was performed.Results4 cases（7.27%）of DVT occurred in the Chinese medicine group，while 3 cases（5.45%）in the control group，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.The levels of D-dimer，APTT，PT and PLT had statistical differences between the two groups（P＜0.05）.With the DVT occurrence rate as the effect indicator，the cost effectiveness analysis（CEA）was performed，the CEA results were 1 151.60 Yuan in the Chinese medicine group，which was lower than 2 279.80 Yuan in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the sensitivity analysis displayed that if the costs of Chinese medicine was elevated by 10%，its CEA would still be lower than that in the control group.Conclusion Compared with low molecular heparin，Quyuxiaozhong Decoction for preventing DVT has the advantages of definite effect，less adverse reactions，low costs and large earnings，and deserves to select and use as a Chinese medicine decoction.

Venous thrombosis；Hip fractures；Postoperative complications；Decoctions；Blood act stasis remov；Heparin，low-molecular-weight；Economics，pharmaceutical；Aged

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.008

A

1009-5519（2016）01-0021-04

湖南省中醫藥管理局科研基金資助項目（2012118）。

張淑云（1967-），主任醫師，主要從事創傷骨科臨床工作。

（2015-10-10）