腹腔鏡Mile′s術后經腹膜外與經腹膜內造口療效對比研究

崔宏帥，王繼見，顧海濤，唐云昊，錢修珍（重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸外科，重慶400010）

腹腔鏡Mile′s術后經腹膜外與經腹膜內造口療效對比研究

崔宏帥，王繼見△，顧海濤，唐云昊，錢修珍（重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸外科，重慶400010）

目的探討腹腔鏡經腹-會陰聯合直腸癌根治術（Mile′s術）后經腹膜外與經腹膜內造口并發癥發生率及人工肛門控制排便的能力。方法選取2011年6月至2014年6月在該院行腹腔鏡Mile′s術患者113例作為研究對象，按造口方式不同分為觀察組（經腹膜外造口）54例（失訪3例）和對照組（經腹膜內造口）59例（失訪8例），采取電話、書信、QQ、郵件、門診等方式比較2種造口方式術后造口并發癥發生情況及術后半年、1年控制排便能力的差異。結果觀察組術后造口旁疝發生率［0.0%（0/51）］較對照組［13.7%（7/51）］明顯降低，差異有統計學意義（χ2=5.522，P=0.019），造口水腫發生率［19.6%（10/51）］明顯高于對照組［5.9%（3/51）］，差異有統計學意義（χ2=4.320，P=0.038）。術后半年，兩組人工肛門控制排便能力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，觀察組患者人工肛門控制排便能力及綜合評價優良率［66.7%（34/51）］均高于對照組［29.4%（15/51）］，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論腹腔鏡Mile′s術后經腹膜外造口可明顯降低造口旁疝發生率，且具有更好的控制排便能力，是臨床首選的造口方法。

腹膜；造口術；腹腔鏡檢查；剖腹術；手術后并發癥；直腸腫瘤/外科學

直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，且近年來有明顯增加的趨勢，我國中低位直腸癌的發生率約占直腸惡性腫瘤的75%［1］。手術是治療直腸癌唯一有效的措施，經腹-會陰聯合直腸癌根治術（Mile′s術）仍是治療低位直腸癌的經典手術方式。近年來，吻合器技術逐漸發展、日漸成熟，直腸癌行超低位保肛手術的患者逐漸增加，但仍有部分患者由于腫瘤位置過低失去保肛機會而需在Mile′s術后行永久性乙狀結腸造口術。永久性乙狀結腸造口并發癥對術后患者生活質量的影響極大，目前Mile′s術后永久性乙狀結腸造口并發癥仍比較常見，如造口旁疝、造口水腫、內疝、造口周圍炎、造口狹窄、造口脫垂、造口回縮等。因此，術后乙狀結腸造口的好壞是影響患者生活質量的一個重要因素。本研究擬通過對比經腹膜外和經腹膜內2種造口方式的術后造口并發癥發生率及控制排便能力的差異，探討更適合腹腔鏡直腸癌Mile′s術患者的乙狀結腸造口方式，以提高患者術后生活質量。

1　資料與方法

1.1研究對象選取本院2011年6月至2014年6月收治的低位直腸癌患者113例作為研究對象，按造口方式不同分為經腹膜外造口組（觀察組）54例和經腹膜內造口組（對照組）59例；隨訪期間失訪11例，其中觀察組失訪3例，對照組失訪8例；納入觀察的102例患者術前均通過胸腹聯合CT、腸鏡及病理檢查確診，其中男60例，平均年齡（60.47±9.44）歲；女 42例，平均年齡（59.76±9.30）歲；腫瘤TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。排除嚴重心、肺疾病或肝、腎衰竭，既往有腹部大手術病史，腫瘤分期較晚（腫瘤穿透漿膜層侵犯周圍鄰近組織、器官或有肝、肺、腹腔廣泛轉移等），急診手術，腫瘤復發行二次手術，繼發性腫瘤患者等。

1.2方法

1.2.1造口方式

1.2.1.1經腹膜內造口于臍與左髂前上棘連線內1/3腹直肌上做直徑約2.0 cm的圓形切口，切去皮膚、皮下，“十”字切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開肌肉，切開腹膜。從切口拉出近端乙狀結腸，分別固定于腹膜和腹外斜肌腱膜，用1號薇蕎線外翻縫合腸壁于真皮層，并一期開放人工肛門。

1.2.1.2經腹膜外造口切口位置及切開方法同1.2.1.1。切開腹壁各層至腹膜時不打開腹膜，用血管鉗鈍性分離腹直肌與腹膜間隙至側腹壁開窗處，并擴張至容納4指左右，重新建立氣腹后，在助手輔助下，將近端乙狀結腸經腹膜外隧道拖出，并將結腸漿膜層固定于腹直肌前鞘上，用1號薇蕎線外翻全層縫合腸壁于皮膚，并一期開放人工肛門。

1.2.2隨訪采用電話、書信、QQ、郵件、門診、住院及詢問患者家屬等方式回訪。患者和隨訪人員對造口方式回應均采用盲法。隨訪時間3～36個月。

1.2.3造口功能評價方法參照經會陰再造肛門功能評價標準，并對患者進行調查詢問，制定造口功能評價方法，從“有無便意、有效排便刺激時間、自主控制排便能力、排便時分辨能力、排便次數、排便時間、大便形態”7個方面（即問題1～7），對人工肛門功能從好至差分3級進行評價，然后根據得分對以上7個問題進行綜合評價，得出“優、良、一般、差”4個功能評價等級。見表1。

表1　人工肛門排便功能評價表

續表1　人工肛門排便功能評價表

1.3統計學處理應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher′s精確概率法檢驗、Ridit分析及秩和檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者基本資料比較兩組患者性別、年齡、體質量指數、腫瘤分期、手術時間、造口時間及術中出血量等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2　兩組患者基本資料比較

2.2兩組患者造口并發癥發生情況比較觀察組患者中發生造口并發癥14例（27.5%），對照組18例（35.3%），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者中無造口旁疝發生，對照組發生7例（13.7%），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組造口水腫發生率［19.6%（10/51）］高于對照組［5.9%（3/51）］，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3兩組患者術后控制排便能力比較術后半年，觀察組人工肛門控制排便能力、綜合評價優良率與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，觀察組人工肛門控制排便能力、綜合評價優良率［66.7%（34/51）］均高于對照組［29.4%（15/51）］，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4～6。

表3　兩組患者造口并發癥發生情況比較［n（%）］

表4　兩組患者術后半年控制排便能力比較（n）

表5　兩組患者術后1年控制排便能力比較（n）

表6　兩組患者控制排便能力綜合評價比較（n）

3　討　論

與歐美等發達國家比較，我國中低位直腸癌發生率較高，且隨著吻合器技術的發展，中低位直腸癌行超低位保肛的機會逐漸增加，但仍有10.0%～20.0%患者由于腫瘤位置過低需行Mile′s術［2］。

值得指出的是，無論哪種手術方式均需要關注腹壁造口的好壞。傳統的造口方法均是采用經腹膜內造口，但是存在很多缺點。雖然很多外科醫生嘗試使用預防性補片加強造口處腹壁強度，以期減少造口旁疝的發生［3］，但目前仍存在爭議。Goligher［4］于1958年首先報道了乙狀結腸經腹膜外造口的造口方式，降低了術后造口旁疝發生率，并逐漸被認可和廣泛使用。有研究表明，造口并發癥的發生與以下多種因素有關：（1）手術因素，手術操作不當、造口位置的選擇等；（2）術后因素，如體質量增加、腹水、術后腹脹、放療、造口旁感染等；（3）患者因素，高齡、肥胖、惡性疾病、尿路梗阻、阻塞性肺部疾病、營養不良等［5-6］；（4）術后患者對造口護理不當等。

本研究通過回顧性分析113例Mile′s術后行永久性乙狀結腸造口患者的臨床資料，結果顯示，兩組患者術后發生造口周圍炎，造口缺血、壞死，造口出血，造口狹窄等無差異，其主要與專業造口治療醫生的指導、術中脫出腸管長短、血供是否良好、造瘺腸管有無張力等密切相關。有研究表明，專業造口治療醫生的指導可顯著降低術后造口周圍炎發生率［2］。本研究經腹膜外造口54例（失訪3例），無一例發生造口旁疝，而經腹膜內造口的59例患者（失訪8例），發生造口旁疝7例，發生率為13.7%，與Song等［7］報道其發生率為11．9%接近，且與Wang等［8］報道的經腹膜外造口可明顯降低術后造口旁疝發生率的結果一致。

經腹膜內造口，腸壁漿肌層與腹膜間斷縫合，致使腹膜不完整，留有薄弱區，加之隨著年齡增加、腹壁缺損薄弱、造口時間延長、腹腔內壓力增高（如慢性咳嗽、長期便秘）、前列腺增生等因素，易導致腹腔內組織（如大網膜、小腸等）由造口旁間隙疝出，形成造口旁疝，此為經腹膜內造口發生造口旁疝的主要原因所在。造口后乙狀結腸與側腹壁之間也存在一潛在腔隙，術后大網膜、小腸等極易于此處形成內疝，理論上講也提高了術后腸梗阻發生率。

經腹膜外造口因其需間斷縫合側腹壁與乙狀結腸漿膜層，且經隧道拖出乙狀結腸，存在操作較困難、造口時間長等缺點。但隨著術者技術的提高，上述問題可迎刃而解。經腹膜外造口術后造口旁疝發生率降低，究其原因，作者考慮存在以下原因：（1）經腹膜外造口時乙狀結腸經過隧道穿出，沒有破壞腹膜的正常結構，不會出現腹壁薄弱區。因此，當腹腔內壓力升高時腹膜及造口周圍均勻受力，不致發生造口旁疝。（2）乙狀結腸通過側腹壁時與周圍組織及腹膜與腹直肌間的通道致密粘連，不會遺留裂隙，降低了造口旁疝發生率。（3）通道前方完整的腹直肌結構可加固其強度，預防造口旁疝的發生。（4）乙狀結腸潛行于腹膜與腹直肌形成的通道內，通道距離較長，且乙狀結腸與周圍組織致密粘連后強度增加，加之側腹膜與腸管漿膜層的縫合，理論上講均可預防造口旁疝及造口腸管脫垂的發生［1］；（5）乙狀結腸穿出側腹膜時與側腹壁之間未遺留潛在腔隙，術后也減少了發生內疝的機會。本研究經腹膜外造口患者術后發生造口水腫 10例，遠多于經腹膜內造口（3例），考慮與術中造口時過分牽拉腸管及術后通道對造瘺腸管的擠壓等因素有關，但隨著時間推移，造口水腫逐漸減輕，并不影響患者術后生活質量。觀察組患者中發生造口周圍炎3例，經橫結腸單腔造口、抗感染、通暢引流、換藥后病情恢復，考慮其原因為術中縫合前鞘層面時縫合腸管全層，打結時用力過大，牽拉切割腸壁，形成造口腸管瘺，加之術后糞便污染，長期不愈合，導致造口周圍感染。但是感染并未波及腹腔而引起彌漫性腹膜炎等嚴重后果［9］，這也是經腹膜外造口的優點之一。本研究結果顯示，術后半年，兩組患者排便控制能力無差異，而在術后1年，經腹膜外造口可明顯提高患者術后排便控制能力，促進大便成形，減少排便次數，延長排便刺激時間。作者認為可能存在以下原因：（1）經腹膜外造口，乙狀結腸穿過腹膜與腹直肌間形成的隧道，弧形彎曲，有類似乙狀結腸的特殊貯便功能，使糞便易于成形。（2）從壁腹膜的解剖學來看，壁腹膜感覺神經主要來自第8～12對肋間神經和肋下神經，對機械、溫熱、化學物質等刺激十分敏感［10］。因此，經腹膜外造口的結腸與壁腹膜緊貼，當糞便、氣體經過隧道時對壁腹膜產生機械刺激，形成了特殊的類似健康者的排便刺激信號，產生排便感［11-13］，經過一段時間訓練后易形成規律性排便，可較好地控制排便。（3）腹壁與腹直肌形成的腹膜外隧道存在一定壓力，當大便形成后積存于腹膜外隧道時隧道壓力可延遲糞便的排出，促進大便成形，延長了有效排便時間。

根據作者行腹膜外造口的經驗，術中需注意以下幾點：（1）側腹膜及腹膜外隧道的闊度以可容納4指為宜，闊度過大可增加發生造口旁疝的概率，過小則易導致腸管狹窄，引起術后腸梗阻，甚至缺血、壞死；（2）乙狀結腸穿過側腹膜形成的拐角需為鈍角，避免因銳角彎曲而導致腸管狹窄、糞便通過困難，發生腸梗阻；（3）脫出的造瘺腸管高出皮膚至少兩橫指，確認造瘺腸管及系膜無扭轉，且造口腸管血供良好，張力適中，避免術后腸管缺血、壞死及造口回縮等；（4）術后為避免造口腸管脫垂，可行左側腹膜與腸管漿膜層間斷縫合加固；（5）術中分離隧道過程中需鈍性分離，必要時可用手指分離，于腹直肌后分離過程中應注意避免損傷左側輸尿管；（6）術前需有專業造口治療醫生行造口定位，術后有專業造口治療醫生指導造口護理。

綜上所述，經腹膜外造口可顯著降低術后造口旁疝發生率，且有更好的排便控制能力而不增加術后其他并發癥的發生（除造口水腫外）。因此，經腹膜外造口是外科醫生應當首先選擇的造口方式。但本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，仍存在不足之處，需要進一步進行大樣本研究及延長隨訪時間，對比2種造口方式的更遠期并發癥情況及人工肛門功能的差異，尋找更適合腹腔鏡下行永久性乙狀結腸造口的方式，提高患者術后生活質量，減少患者生理及心理負擔。

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Contrastive study on effects of ostomy through extraperitoneal and intraperitoneal routes after laparoscopy Mile′s surgery

Cui Hongshuai，Wang Jijian△，Gu Haitao，Tang Yunhao，Qian Xiuzhen（Department of Gastrointestinal Surgery，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo investigate the incidence of stoma related complications and the artificial anus′s ability to control defecation through extraperitoneal route and intraperitoneal route by laparoscopic Mile′s surgery.Methods113 patients undergoing laparoscopic Mile′s operation in our hospital from June 2011 to June 2014 were selected as the research subjects and. randomly divided into the observation group（stoma through extraperitonealroute，54 cases，3 cases of loss to follow up）and the control group（stoma intraperitoneal route，59 cases，8 cases of loss to follow up）.Then the measures of telephone，letter，QQ，E-mail，outpatient，etc.were adopted to compare the occurrence situation of postoperative stoma complications and the difference of the ability to control defecation at postoperative 6，12 months.ResultsThe incidence rate of postoperative parastomal hernia in the observation group was largely reduced compared with the control group，the difference was statistically significant［0.0%（0/51）vs. 13.7%（7/51），χ2=5.522，P=0.019］.However，the incidence rate of stoma edema in the observation group was significantly higher thanthatinthecontrolgroup，thesignificantstatisticaldifferencealsoexistedbetween the two groups［19.6%（10/51）vs.5.9%（3/51），χ2=4.320，P=0.038］.After half a year，the artificial anus′s ability to control defecation had no statistically significant difference between the two groups（P＞0.05）.However，after 1 year followed up，the artificial anus′s ability to control defecation and the excellent and good rate of comprehensive evaluation in the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant［66.7%（34/51）vs.29.4%（15/51），P＜0.05］.ConclusionStoma through extraperitoneal route in laparoscopic Mile′s surgery can significantly decrease the occurrence rate of parastoma hernia，has better ability to control defecation，so which is the first choice of stoma method in clinic.

Peritoneum； Ostomy；Laparoscopy； Laparotomy；Postoperativecomplications； Rectalneoplasms/surgery

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.014

A

1009-5519（2016）01-0041-04

崔宏帥（1989-），碩士研究生，主要從事胃腸肛腸疾病的研究。

△，E-mail：wangjj1963@163.com。

（2015-10-24）