不同鎮痛藥物聯合丙泊酚在無痛人工流產術中的療效分析

陶廣華，鄭　秀，王瓊芳，代　娟，張培茂，劉文值（.攀枝花學院附屬醫院麻醉科，四川攀枝花67000；.攀枝花市中心醫院超聲科，四川67067；.攀枝花市中心醫院婦產科，四川67067）

不同鎮痛藥物聯合丙泊酚在無痛人工流產術中的療效分析

陶廣華1，鄭秀2△，王瓊芳2，代娟3，張培茂1，劉文值1（1.攀枝花學院附屬醫院麻醉科，四川攀枝花617000；2.攀枝花市中心醫院超聲科，四川617067；3.攀枝花市中心醫院婦產科，四川617067）

目的評價不同鎮痛藥物聯合丙泊酚用于無痛人工流產術的療效。方法選取2013年6月至2014年6月來攀枝花學院附屬醫院婦產科自愿行人工流產術的早孕婦女200例，隨機分為芬太尼聯合丙泊酚組（A組）、右美托咪啶聯合丙泊酚組（B組）、帕瑞昔布鈉聯合丙泊酚組（C組）和丙泊酚組（D組），每組50例。除B組右美托咪啶采用滴鼻外，其余各組藥物均選擇靜脈緩慢推注方式給藥。分別于手術開始后5 min抽取患者橈動脈血行血氣分析，觀察四組患者氧合指數的變化，同時記錄其麻醉相關并發癥及術后不同時點的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。結果C組患者氧合指數為518.4±54.1，丙泊酚用量為（90±9）mg，蘇醒時間為（3.1±1.6）min。C組的氧合指數顯著高于其他各組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。B、C組術后興奮躁動、心動過緩、注射痛等麻醉相關并發癥較少，各組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后10 min，C組VAS評分最低［（1.1±0.7）分］，與其他各組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；術后20和30 min，B、C組VAS評分較A、D低，差異有統計學意義（P＜0.01），但B、C兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論帕瑞昔布鈉聯合丙泊酚對無痛人工流產術患者氧合指數影響最小，麻醉相關并發癥較少，丙泊酚用量最少；而單獨丙泊酚麻醉后疼痛出現較早，且并發癥較多；帕瑞昔布鈉、右美托咪啶聯合丙泊酚能緩解人工流產術后疼痛，更適合在臨床推廣應用。

流產，人工；鎮痛，產科；二異丙酚；芬太尼；右美托咪啶；帕瑞昔布鈉；氧合指數

伴隨著各種鎮痛藥物在門診短小手術中的廣泛應用，積極探索尋找一種安全、舒適的應用于婦科無痛人工流產術的鎮痛藥物為廣大麻醉工作者所追求的目標之一。丙泊酚以其誘導起效快、呼吸抑制輕、蘇醒質量好等特點，已被普遍應用于無痛人工流產術的麻醉，但因其鎮痛作用弱，易引起明顯的注射痛等不足，需要聯合其他鎮痛藥以取得滿意的鎮痛效果［1-3］。芬太尼雖鎮痛作用強、起效快，但術中易出現呼吸抑制，甚至缺氧，術后疼痛出現早等缺點逐漸顯露；右美托咪啶是一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，因其清醒鎮靜、鎮痛作用及輕微的呼吸抑制而備受青睞［4］，最近研究證實，其具有抑制機體炎性反應的功能［5］；帕瑞昔布鈉作為環氧化酶COX-2類抗炎鎮痛藥，具備顯著的鎮痛作用而不影響機體呼吸及循環功能［6-7］。本研究分別選擇芬太尼、右美托咪啶、帕瑞昔布鈉聯合丙泊酚及單獨使用丙泊酚用于無痛人工流產術，比較分析術中氧合指數（動脈氧分壓/吸入氧濃度）變化及術后效果差異，為臨床應用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月至2014年6月來自攀枝花學院附屬醫院婦產科孕早期（妊娠6～12周）、年齡20～40歲、體質量指數（BMI）18.5～24.0、美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級的妊娠婦女200例。采用隨機雙盲法分為A（芬太尼聯合丙泊酚組）、B（右美托咪啶聯合丙泊酚）、C（帕瑞昔布鈉聯合丙泊酚組）、D（丙泊酚組）四組，每組50例。其中A組平均年齡（23.9± 1.5）歲，平均BMI（20.6±1.7）kg/m2；B組平均年齡（24.3± 1.4）歲，平均BMI（21.8±1.2）kg/m2；C組平均年齡（23.2± 1.8）歲，平均BMI（21.1±1.4）kg/m2；D組平均年齡（24.1± 1.3）歲，平均BMI（20.8±1.6）kg/m2，四組平均ASA分級均為Ⅰ級。排除重要臟器病變、心率超過100次/分或低于60次/分，合并呼吸系統疾病、有相關藥物過敏，以及拒絕納入本研究者。四組對象年齡、BMI值、ASA分級等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經攀枝花學院附屬醫院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法200例行無痛人工流產術早孕者術前1周內未使用鎮痛類藥物，術前禁食8 h、禁飲4 h以上。入室后行無創血壓（NBP）、心率、動脈血氧飽和度（SpO2）等監測，并開放上肢靜脈，給予2.0 L/min流量的氧氣經面罩吸入。A組患者于手術開始前3 min經靜脈推注1.0 μg/kg劑量的枸櫞酸芬太尼注射液（湖北宜昌人福藥業有限責任公司，批號1130201）；B組患者頭后仰（使鼻腔低于口咽部），用簡易滴鼻器于手術開始前10 min，將鹽酸右美托咪啶注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，批號：1303021）按1.0 μg/kg劑量，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1 mL，經雙側鼻腔輪流滴注；C組患者于手術開始前20 min經靜脈給予注射用帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，批號：G85206），按0.8 mg/kg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1 mL緩慢推注，2 min內推注完。各組患者均在手術開始前1 min緩慢推注劑量為1.5 mg/kg的丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，批號：1303121）。術中以每3分鐘監測血壓1次，當血壓低于基礎值30%時給予麻黃堿處理，心率低于50次/分時給予0.25 mg阿托品，SpO2＜90%時，給予輔助呼吸。視手術時間長短及患者體動反應增加丙泊酚的用量。手術結束后將患者送入麻醉恢復室，觀察記錄患者生命體征、蘇醒時間及相關并發癥，并記錄術后10、20、30 min 時VAS評分。待患者意識完全清醒，生命體征穩定，無惡心、嘔吐、眩暈等癥狀后方可離院。

1.2.2標本采集及觀察指標手術開始后5 min經患者橈動脈取血行血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2），計算吸入氧濃度［吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）］，得到氧合指數。記錄術中丙泊酚總用量，蘇醒時間，術后10、20、30 min視覺模擬評分法（VAS）評分（0分為無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛）及興奮躁動、心動過緩、注射痛等并發癥發生情況。

1.3統計學處理使用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1四組患者丙泊酚用量、氧合指數、蘇醒及手術時間比較C組患者氧合指數最高，丙泊酚用量最少，蘇醒時間最短，與其他三組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；各組手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　四組患者丙泊酚用量、氧合指數、蘇醒時間及手術時間比較（±s）

表1　四組患者丙泊酚用量、氧合指數、蘇醒時間及手術時間比較（±s）

注：-表示無此項。

組別A組B組C組D組n 丙泊酚用量（mg）氧合指數 蘇醒時間（min）手術時間（min）50 50 50 50 FP --104±9 120±19 90±9 211±25 516.97 0.000 394.2±39.4 456.4±38.6 518.4±54.1 450.9±41.5 66.70 0.000 4.9±1.5 7.3±1.7 3.1±1.6 8.9±1.5 131.50 0.000 8.0±1.3 8.4±1.3 8.6±1.5 8.5±1.2 1.90 0.136

2.2四組患者人工流產術后10、20、30 min VAS評分比較術后10min，C組VAS評分最低［（1.1±0.7）分］，與其他組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；術后20和30min，B組與C組VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），而其他各組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；且20、30 min時，B、C組VAS評分均低于A、D組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　四組患者人工流產術后10、20、30 min VAS評分比較（±s，分）

表2　四組患者人工流產術后10、20、30 min VAS評分比較（±s，分）

注：-表示無此項。

術后組別n 10 min 20 min　30 min A組B組C組D組50 50 50 50 FP --1.8±0.8 1.5±1.0 1.1±0.7 4.0±1.3 82.80 0.000 4.5±1.1 1.8±1.2 1.7±1.1 5.7±1.3 142.50 0.000 6.98±1.2 2.30±1.5 2.20±1.5 7.68±1.4 223.80 0.000

2.3四組患者麻醉相關并發癥發生情況比較四組人工流產者中B、C組術中發生興奮躁動、心動過緩、注射痛等麻醉相關并發癥較少，各組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　四組患者麻醉相關并發癥發生情況比較［n（%）］

3　討　論

人工流產術是婦產科用于終止意外妊娠的手術，常在門診完成。由于女性子宮頸周圍感覺神經豐富，敏感性強，且手術時要對患者宮頸進行牽拉擴張、診刮抽吸等手術操作，均會刺激子宮頸口及周圍神經引發強烈的不適感，從而導致患者局部宮頸肌肉緊張，不僅影響手術的順利進行，還不同程度增加了患者的痛苦［8-9］。近年來，不同作用機制的多種鎮痛藥物在門診短小手術中得到廣泛應用，而無痛人工流產術作為門診手術中最常見的手術之一，對麻醉的要求也有其特殊性。既要起效快、作用時間短，又要保證足夠鎮靜及鎮痛的深度，術后患者還需快速蘇醒。這些安全、舒適的就醫理念促使麻醉工作者不斷地探索、尋找更好的麻醉藥物及給藥方式。丙泊酚以其獨有的起效時間短、蘇醒快、麻醉平穩等特點為臨床所推崇，但其因劑量不同，引起呼吸和循環的抑制也很常見［10］，因此，單獨使用丙泊酚并不能替代鎮痛藥物的使用。以芬太尼為代表的阿片類藥物包括雷米芬太尼、舒芬太尼等早已聯合丙泊酚大量應用于無痛人工流產術，并且取得較好的療效［8-11］。然而，聯合阿片類藥物導致患者術中及術后呼吸抑制，甚至窒息，而且術后可伴隨疼痛超敏反應而加重術者疼痛的體驗［12］。右美托咪啶為α2腎上腺素受體激動劑，其通過激活血管平滑肌α2受體導致血管收縮，血壓升高，緩慢給藥后恰好抑制了丙泊酚引起的血管舒張及心率加快等不良反應，同時，二者還能相互協同增加鎮靜鎮痛作用，減少丙泊酚用量，對術后患者子宮收縮痛起到良好的鎮痛作用。有研究表明，單次靜脈注射0.5～1.0 μg/kg右美托咪定所產生的鎮痛作用與2.0 μg/kg芬太尼所產生的鎮痛效果相當［13］。右美托咪定的鎮靜作用與自然睡眠的非動眼睡眠類似，在無外界干擾刺激的情況下患者處于睡眠狀態，卻容易被喚醒，所以術后患者蘇醒期躁動、寒戰、呼吸抑制、意識障礙等并發癥減少。帕瑞昔布鈉既可直接抑制前列腺素的合成，發揮鎮痛和抗炎作用，又可通過抑制中樞COX-2的表達，抑制中樞前列腺素的合成，從而抑制疼痛超敏反應，達到雙重鎮痛作用，而對COX-1的抑制作用并不明顯，因而不影響胃黏膜功能，鎮痛作用強，不良反應少。

本研究分別將芬太尼、右美托咪啶、帕瑞昔布鈉聯合丙泊酚與單獨使用丙泊酚用于無痛人工流產術的效果進行比較發現，帕瑞昔布鈉聯合丙泊酚對人工流產術患者術中氧合指數的影響較小，丙泊酚用量更少，術后VAS評分更低，說明帕瑞昔布鈉聯合丙泊酚用于人工流產術能顯著降低患者低氧血癥的風險，增加麻醉安全性，有效抑制了術后患者子宮收縮及局部創傷引起的疼痛。同時，右美托咪啶聯合丙泊酚也能顯著降低此類手術患者麻醉相關并發癥及術后疼痛，適合在臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.033

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1009-5519（2016）01-0094-03

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（2015-10-13）