“醫保拒付”的會計計量問題探討

張筱

【摘要】當前，醫保拒付問題越來越突出，對其會計計量不清將直接影響醫院進一步加強財務精細化管理、提高基金使用效益。本文在分析“醫保拒付”無法準確進行會計計量對醫院財務管理的重要影響基礎上，從財務人員、院內相關科室和醫保經辦機構方面，探討了“醫保拒付”無法準確會計計量的原因，并提出了加強醫保知識培訓、消除系統差異、以及完善醫院內外對賬機制等加強“醫保拒付”會計計量準確性的具體措施。

【關鍵詞】醫保拒付 會計計量 財務管理

醫院的醫保拒付金額每年呈上升趨勢，給醫院資金周轉帶來了巨大壓力，準確進行醫保賬務處理是必要的、也是緊迫的。只有在醫保拒付款準確計量的基礎之上，醫院才能正確評估當期醫保基金的運行狀況，有的放矢地加強醫保財務管理，提高醫保資金的使用效益。

一、“醫保拒付”的構成及其計量不清對財務管理的影響

（一）“醫保拒付”的具體內容

1.不符合合理用藥、合理檢查、合理治療的情況。不合理用藥，是指無指征用藥、過度用藥、超限制用藥及出院超量帶藥等。不合理檢查，即過度檢查，表現為將檢查項目“套餐化”，檢查手段“復雜化”，檢查指證“擴大化”，檢查結果“孤立化”。不合理治療，即過度治療。統稱為“過度醫療服務”，是指在醫療活動中，由于多種原因引起醫療機構和醫務人員為患者提供超過診療實際需要的醫療服務。

2.違反醫保醫療服務協議考核規定的情況。醫保部門對定點醫療機構制定了系統的質量控制考核指標，如藥品費用占住院總費用比例，參保人員個人自付率，在出院15日內因同種疾病再入院率等。每月統籌撥款預留10%作為醫療服務質量保證金，在年終清算時根據考核結果按比例返還。

3.醫保的定額標準超支部分。超出定額標準，按醫保年底平衡政策規定，應由定點醫療機構負擔的部分。

（二）“醫保拒付”計量不清對財務管理的影響

醫院會計計量，是指以貨幣為計量單位，對已確定可以進行會計處理的經濟活動確定其應記錄的金額。會計計量是財務會計的核心職能，貫穿于財務會計過程的始終。財務對構成醫院主要收入來源的醫保業務核算不準確，尤其是對醫保拒付問題的分類、計量不清，不但不能真實反映醫院的財務狀況及業務開展成果，還會對財務管理產生重要影響，主要體現在如下方面：

一是各醫院普遍存在應收醫保款長期掛賬現象，隨著參保范圍的擴大，醫保醫療費用的增加，問題越發凸顯。

“應收醫療款—應收醫保款”長期掛賬的缺陷是：①虛增了醫院的資產。②夸大了醫院的經營成果，使年終結余分配到事業基金失真。③沒有正確反映醫院真實的經濟運營情況。

二是每年醫保上級部門要對醫院進行檢查考核；新的《醫院會計制度》規定，每年會計師事務所要對醫院財務進行審計。賬目不清造成財務上無法準確提供當期的未平衡款及醫保欠款數據。

三是醫保拒付款項計量不清，不能進行差異分析，醫院無法有針對性地采取有效措施管理和控制各類拒付問題。

二、“醫保拒付”無法準確會計計量的原因分析

（一）財務人員不了解醫保相關知識

1.醫保的種類復雜，結算政策各不相同。醫院的醫保種類繁多，一般按險種分為基本醫療保險、生育保險和工傷保險；各險種按區域及管理機構進一步劃分為省市城鎮職工醫保、市城鎮居民醫保、新型農村合作醫療保險及部分行業醫療保險；省、市生育醫保和省、市工傷醫保。

因各種原因，各地尚未完全實現區域統籌，而不同醫保類別的醫療費用申報、結算的要求不同，基金撥款的時間、支付方式和經辦機構也各不相同，這給財務人員的統計工作造成了困難，更不利于賬目的分析管理。

2.醫保專用名稱，財務人員不易區分。醫保患者的醫療總費用扣除“個人自付”后，是“統籌基金支付”。“個人自付”中除了“現金支付”部分外，還包括需要醫保局轉賬支付的“賬戶支付”費用以及醫院代墊的、享受公務員待遇人員的“公務員補助”或非公務員的“大額補助”；“統籌基金支付”是醫院申報撥款，也是“醫保拒付”針對的主要項目。即醫保總費用=（現金支付+賬戶支付+公務員補助+大額補助）+統籌基金支付。

相對于“自費”，醫保的收入項目構成更具復雜性和專業性，財務人員對醫保業務不甚了解，對醫保的專用名稱不易辨識。

（二）財務入賬與醫保上報工作脫節造成申報金額不一致

醫院住院結算中心每日匯總各類醫保、自費患者的結算信息，由系統生成“日報表”，上報財務科。醫保辦每月初按系統生成的上月“對賬表”，向各醫保局申報統籌基金、公務員及大額補助等；按各醫保局返回的結算表登記臺賬；“對賬表”和結算表原件上報財務科。醫院財務科則是以結算中心提供的日報表每日進行掛賬處理，待醫保撥款到賬后，根據各醫保局返回的結算表沖賬。結算中心和醫保辦各行其是，造成財務科醫保收支金額產生差異。醫保結算費用所占比例越大，這種差異的影響越不容忽視。

（三）財務明細科目未清晰準確地設置

醫院財務會計新制度增加了有關同醫療保險機構結算的處理規定，醫院按醫保類別在“醫療收入”下設置二級明細科目“結算差額”來核算醫保款項收支的差額；醫院因違規治療等管理不善原因被醫保機構拒付的差額在“壞賬準備”中核算。而實際工作中醫保種類繁多、基金支付方式不同、拒付原因復雜，有限的明細科目無法全面、清晰地反映各類醫保費用的拒付情況，不利于下一步財務的精細化管理。

（四）醫保撥款滯后賬務處理不及時

目前我省的醫保經辦機構多采取按定額、單病種或項目付費的后付制度，即由定點醫療機構先墊付再申報費用、各醫保局審核后再予撥款，這樣即使是正常情況下，醫院的墊付款最早也要等到隔月才能到賬。為了控制醫院的醫療服務行為，按醫保協議規定，經辦機構預留10%的醫保統籌基金，根據年度考核達標情況，按相應的比例與年底超支分擔款一同下撥醫院。而且，醫保局經常以種種理由推遲或延緩年底平衡款的支付，更是造成醫院“應收醫療款—應收醫保款”在時間上的延遲和金額上的不可預計，財務無法及時準確進行財務處理，評估當期結余狀況。

（五）醫保經辦機構不提供詳盡的年度結算清單

醫保經辦機構于年度終了、撥付平衡款時，應先與各定點醫療機構對賬確認，再提供清楚明晰的年度結算清單，清單詳細列示申報和實際撥款總額，以及醫保拒付金額（審核處罰扣款、醫療服務質量保證金返還和超支分擔款）等，但絕大部分經辦機構都是一筆囫圇賬。定點醫療機構不能獲得確切的金額和清晰的憑據，連年提出建議也被無視。

三、加強“醫保拒付”會計計量準確性的對策措施

（一）對財務人員進行醫保相關知識的培訓

作為醫院財務人員，應充分意識到醫保全面覆蓋是大勢所趨，通過院內組織的醫保政策知識培訓或到醫療保險辦公室實習等方式，積極了解不同類別醫保的醫療費用申報結算要求、基金撥款時間和支付方式；掌握醫保專用名稱及申報項目之間的勾稽關系。與醫保辦加強溝通，準確、科學地進行賬務處理。

（二）統一住院結算中心和醫保辦上報時間界限，消除差異因素

在院內網絡系統中，住院結算中心和醫保辦上報金額差異的產生主要集中在兩點：

1.起止時間。住院結算中心每日16：00要進行日結賬，16：00軋賬后的出院結算業務在第二天的日報表中反映。醫保辦“對賬表”的系統生成時間是每月首日的00：00至末日的24：00。以5月為例，財務按結算中心日報表匯總掛賬的“應收醫療款—應收醫保款”借方金額，與醫保辦對賬表中的申報金額相比，多4月30日16：00后結算的金額、少5月31日16：00后結算的金額。

2.特殊情況。如有的醫保患者已辦理了出院結算，但醫保所需手續不全，醫保辦留至下期待手續齊全后上報；有的醫保患者因種種原因按自費結賬，事后又要求享受醫保待遇等。

這兩點在手工結算時期影響更為明顯，近年隨著醫保費用網絡化結算逐步開展，醫保的就醫及結算更加規范、科學，差異大大減少但依然存在。首先，結算中心需更改每日結賬時間，與醫保辦同步，保證系統中當天業務在當日報表中全面反映，全月與醫保上報的人次、金額一致。其次，要加強醫保結算的規范化管理。發現問題，兩科及時協調處理，避免差異的產生。

（三）財務按需設置明細賬目 建立應收醫保款備查賬

醫院財務在應收醫保款下，按不同醫保類別設置“統籌基金”、 “公務員補助”、“大額補助”、“統籌基金差異”的下級明細科目，詳細核算醫保各項目的收支情況，“統籌基金差異”專門核算醫保拒付款。醫保拒付款分為不規范醫療行為的扣款，醫保管理部門的罰款和醫保的超支分擔；不規范醫療行為的扣款，又可細分為可申訴、不可申訴和申訴無效的扣款。財務上還應建立應收醫保款備查賬，及時反映并掌握當年應收醫保款未核撥金額。

（四）完善院內外對賬機制，及時進行賬務處理

1.醫保辦和財務的對賬。相比院外對賬，院內的對賬更為重要。醫保辦及時向財務轉交各類醫保對賬（申報）表和醫保局反饋的醫保費用結算表；設置清晰明確的醫保臺賬，與財務一一核對各期各類醫保的發生額、撥款金額、累計余額的差異。醫保辦專設醫保拒付臺賬，與財務應收醫保款備查賬對應，準確核算各種醫保拒付情況并分析拒付原因，加強財務管理；配合財務進行賬齡分析，及時進行賬務處理，避免再發生應收醫保款呆賬長期掛賬的現象。

2.醫保辦與醫保局的對賬。理順對賬工作流程，與醫保局有效溝通，對延期支付的款項要追蹤說明，爭取及早結算，提高醫保資金的使用效益；對醫保拒付款項要區分原因、準確計量，積極申訴、減少扣款。年終主動與醫保局對賬，索要年度結算清單，為院內財務準確處理提供依據。

隨著醫保管理的發展，醫院和醫保上級部門之間將逐漸建立通暢的醫、保對話機制，醫院要充分利用這一平臺，在加強內部管理的同時積極提出訴求，力爭把拒付損失降至最低。

參考文獻

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