手術治療與內鏡取石術治療肝內膽管結石的療效及并發癥危險因素分析

齊華光，張本龍，游 航

手術治療與內鏡取石術治療肝內膽管結石的療效及并發癥危險因素分析

齊華光，張本龍，游 航

目的 探討經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+內鏡下括約肌切開取石術（EST）與肝部分切除術（PH）治療肝內膽管結石（IHS）的治療效果，并分析并發癥危險因素。方法 80例IHS患者分為ERCP+EST組和PH組，各40例。比較兩組結石清除率，并分析并發癥危險因素。結果 PH組結石清除率高于ERCP+EST組（＜0.05）。80例患者出現并發癥16例（并發癥組），另外64例歸為正常組，多因素Logistic回歸分析顯示，既往膽道術史、術中出血多和手術時間長是IHS患者術后并發癥的獨立危險因素。結論 PH與ERCP+EST相比，對IHS患者的療效更為顯著，既往膽道術史、術中出血多和手術時間長是IHS患者術后并發癥的獨立危險因素。

肝內膽管結石；內鏡下取石術

肝內膽管結石（IHS）的發病多與膽道細菌及寄生蟲感染、膽道阻塞及膽汁淤積狀態、營養狀況、種族環境因素等有關，其結石的分布位置不定，主要分為彌漫型、散在性及區域型，這使得肝切除術的術式變得相當復雜[1]。治療IHS的手術方式主要有肝部分切除術（PH）、經十二指腸鏡逆行胰膽管造影+內鏡下括約肌切開取石術（ERCP+EST）、肝門部膽管狹窄修復重建術、肝移植術等[2]，但都存在并發癥多、結石復發率高的缺陷。本研究擬比較ERCP+EST和PH治療HIS的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月至2015年12月浙江省義烏市稠州醫院收治的IHS患者80例，納入標準：（1）均符合IHS的診斷標準[3]，術前B超檢查均明確結石數目與部位；（2）均有手術指征，且身體狀態耐受手術；（3）無重度萎縮性膽囊炎；（4）病歷資料完全，且知情受試。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管肝腎疾病者；（2）肝膽系統急性炎癥、膽道化膿性炎癥者；（3）既往有上腹部手術史者；（4）手術治療1個月內影像學復查發現有結石殘留者。

按照手術方式的不同將80例患者分為ERCP+EST組和PH組，各40例。ERCP+EST組男24例，女16例；年齡32～74歲，平均（43.5±14.2）歲；采用ERCP+EST治療。PH組男25例，女15例；年齡31～74歲，平均（43.2±13.8）歲；采用PH治療。兩組一般情況差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ERCP+EST術：患者取平臥位，局部麻醉后插入十二指腸鏡，行逆行胰膽管造影明確膽管解剖結構、膽管結石的位置、數量及大小等信息，再結合十二指腸乳頭情況行乳頭括約肌切開術。若結石較小，則在內鏡下應用取石網籃或氣囊取石，若結石較大取石困難的則可先行機械性碎石后再用上述方法取石。檢查無殘余結石，無活動性出血后退出十二指腸鏡，病情穩定2～5 d結石殘留者再次用前述方法取石。

PH術：術前行肝、腎功能測定以及胃腸道X線鋇餐等檢查，給予維生素K。采用氣管插管全身麻醉的方式進行麻醉，手術方式分4種：T管引流術、膽管空腸吻合術、肝葉切除管引流術及肝葉切除膽管空腸吻合術。

1.3 觀察指標 觀察兩組結石清除率，并統計并發癥發生情況，將發生并發癥與未發生并發癥的患者歸為并發癥組和正常組，觀察并發癥與既往膽道術史、術中出血、術中膽鏡、術中肝門阻斷、術中膽腸吻合、手術時間及術前白蛋白水平等的關系。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 19.0分析，計量資料以均數±標準差表示，行 檢驗；計數資料行2檢驗。對危險因素進行Logstical回歸分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結石清除率比較 ERCP+EST組結石清除率為67.5%（27/40），PH組為87.5%（35/40），PH組結石清除率明顯高于ERCP+EST組（2=4.58，＜0.05）。

2.2 并發癥的危險因素分析 80例患者中出現并發癥16例（并發癥組），另64例設為正常組。并發癥組與正常組在既往膽道術史、術中出血、術中膽腸吻合、手術時間及術前白蛋白水平方面差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1。

表1 IHS患者治療發生并發癥的危險因素分析 例（%）

2.3 Logistic回歸分析 進一步Logistic回歸分析顯示，既往膽道術史、術中出血多和手術時間長是IHS患者術后并發癥的獨立危險因素。見表2。

表2 IHS患者術后發生并發癥的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

IHS雖非惡變疾病，但有并發癥多、復發率高及易引起癌變等特點，尋求能夠減少IHS復發癌變的治療方法成為肝膽外科醫生面臨的首要問題[3]。IHS的非手術治療方法較多，雖然非手術治療并發癥低，但只是取出了結石，并未改變肝內膽管的狹窄、萎縮及纖維化等病變情況，故結石復發率高。

本研究結果顯示，PH組結石清除率明顯高于ERCP+EST術（＜0.05）。主要原因是IHS患者的肝管系統由于受到不同程度的影響，單純的取出結石而不進行病灶的清除，膽管炎癥、肝管萎縮纖維化、膽管狹窄等各種致命因素沒有得到糾正[4]，故即使采取了T管引流術或者膽腸吻合術，肝內膽管的不良微環境仍可以較快速的促進結石的形成，很快造成肝內膽管結石的復發[5]。然而通過PH術，可徹底清除患者病變部位，肝膽管系統就不存在易于結石復發的因素，所以結石清除效果更為顯著。

IHS首次手術的患者解剖結構清晰，易于手術的進行，然而眾所周知，二次手術由于腹腔中粘連情況嚴重程度不等[6]，有些患者因前次手術行膽腸吻合術等解剖結構發生改變，更增加了二次手術的難度[7]。本研究發現，既往膽道術史是 IHS術后并發癥發生的獨立危險因素，與上述理論一致。本研究還發現，術中出血量大及手術時間長也是IHS術后并發癥發生的獨立危險因素。原因分析可能是出血量大及手術時間長增加了術后感染的概率，膽道感染常常伴隨著大量的細菌繁殖，細菌繁殖細菌繁殖又會加重膽道的炎癥。膽道炎癥刺激乳頭區水腫，引起功能性梗阻[8]，使得膽汁游滯，從而促進結石復發。

綜上所述，PH與ERCP+EST相比，對IHS患者的療效更為顯著。既往膽道術史、術中出血多和手術時間長是IHS患者術后并發癥的獨立危險因素。

[1]Shin YC, Jang JY, Kang MJ, et al. Comparison of laparoscopic versus open leftsided hepatectomy for intrahepatic duct stones[J]. Surgical endoscopy, 2016, 30 (1): 259-265.

[2]汪光云,陳敏方.肝部分切除術聯合膽道鏡治療肝內膽管結石[J].中國基層醫藥, 2012,19(4):577-578.

[3]劉馳,萬春,曾峰,等.肝部分切除術治療肝內膽管結石46例療效觀察[J].中國普通外科雜志,2012,21(2):233-235.

[4]石春林,王燕穎,蘇加強,等.經皮經肝膽道鏡與經內鏡乳頭括約肌切開聯合取出膽管巨大結石7例[J].中華消化內鏡雜志,2011,28(7):397-398.

[5]趙本泉,吳偉,項建斌,等.肝切除術聯合術中膽道鏡治療17例肝內膽管結石的療效分析[J].重慶醫學,2015,44(19): 2652-2653.

[6]朱明輝,蒲青凡,金凱,等.腹腔鏡下膽道鏡聯合等離子碎石與開腹手術治療肝內膽管結石的對比研究[J].現代實用醫學, 2013,25(3):295-296.

[7]陳春華,陳軍,任柳奎,等.應用膽道鏡治療肝膽管結石的療效分析[J].現代實用醫學,2015,27(5):642-643,封4.

[8]魏敬妙,李新省,趙福霞,等.肝部分切除術治療肝內膽管結石的臨床分析[J].中國普通外科雜志,2013,22(2):150-152.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.011

R57

A

1671-0800(2016)06-0723-02

2016-03-07

（本文編輯：鐘美春）

322000浙江省義烏，義烏市稠州醫院

齊華光，Email:qihuaguang 2015@163.com